SITUACIONS ESPECIALS

HTA

Dra. Pilar Franco

R1 Eli Matas

SITUACIONS ESPECIALS

1) HTA i edat avançada

2) HTA i diabetis

3) HTA i malaltia renal crònica

4) HTA i dislipèmia

5) HTA i minories ètniques

6) HTA en nens i adolescents

7) HTA i malaltia mental

1*HTA i EDAT AVANÇADA

És el grup que presenta els índexs més baixos de control de PA, perquè a partir dels 60a, la PAS augmenta i la PAD baixa, per la qual cosa la HSA representa més del 60% de l’HTA de l’ancià. Es considera en aquest grup HTA resistent quan les PAS són >160 amb els criteris establerts.

RCV absolut és molt més alt, el benefici obtingut amb el tractament és més notable en pacients d’edat fins i tot >80a tan si presenten HTA sisto-diastòlica o HSA.

Està indicat el tractament mentres hi hagi una raonable expectativa de vida i PAS ≥160

Tractament farmacològic

1ª elecció: DIU tiazídics (Hidroclortiazida i Clortalidona) a baixes dosis disminueixen l’incidència de MCV i cerebral, i són especialment eficaços per HSA.

Alternativa : Antagonistes Ca d’acció perllongada dihidropirínics (Amlodipino, Manidipino, Lacidipino…)

L’edat no contraindica cap grup terapèutic Objectiu control = població adulta.

La dosi inicial i l’ajust posològic ha de ser més gradual, per la major possibilitat d’efectes adversos.

Pot ser especialment difícil obtenir reduccions de PAS <140.

Si la PAD <60-70 es considera factor de pitjor pronòstic, però no hi ha prous estudis per saber fins on s’ha de reduir la PA amb seguretat en els ancians.

Degut al major risc d’hipotensió postural, la PA s’ha de prendre sempre en bipedestació.

2*HTA I DIABETIS

Sovint van associades en un mateix individu i augmenten de manera exponencial el seu RCV, per això es recomana un objectiu de control menor.

Quin? Diversos estudis = Recomanacions diverses

Guia ICS <140/90

Camfic 2010 <135/85

Accord: No diferències en <135 o <120

Consens 135/85

Ser HTA comporta més risc de ser diabètic i a l’inrevés (2,5 vegades més)

Recordar que el diabètic “per se” ja té el doble de RCV, que la població general

MEV sumament important, però com a única teràpia només estaria justificada en TA normal, en TA normal-alta (130-139 / 85-89) Tract. farmacològic.

Cal tractar HTA en els Dm d’edat avançada? Disminuir la TA en Dm >75a, té els mateixos beneficis que en els més joves

I en prevenció secundària?

Estudi Invest: Resultats de disminuir PA en Prev.secundària en Dm + CI, no hi ha diferències entre els que estan a 121 enfront als que estan a 131,el que cal és tenir-los controlats.

Evitar un Ictus addicional comporta un augment molt important d’efectes adversos perquè s’ha de donar molta medicació per baixar més la PA

Fàrmacs en HTA+Dm

IECA i ARA II: Efecte renoprotector en Dm 1 i 2, són de 1ªelecció en malaltia renal. No hi ha diferències en quant a disminució de mortalitat per causa CV ni hospitalitzacions per IC. No hi ha evidència suficient per recomanar el doble blocatge amb IECA + ARA II.

Diurètics tiazídics: Similar reducció de la PA que els IECA i AC, però el seu ús s’associa a augment de la glicèmia.

Beta-Bloq: Encara que tenen relació amb un efecte enmascarador de les hipoglicèmies i d’una possible exacerbació de la MVP, són igual d’efectius que els IECA per reduir la PA i per protegir de les complicacions micro/macrovasculars: Són d’elecció en els Dm+CI

I al final ………. Què?

Estudi Accomplish : Conclou que en la població general Pril+Tiazida, en el subgrup dels diabètics el millor tractament quan es precisin 2 fàrmacs :

Pril+Amlodipino

Aclariment important!

No és el mateix MAO + que Nefropatia diabetica o IRC

Per Nefropatia diabètica s’ha de complir:

- Excreció urinària d’albúmina > 300 (Macroalbuminúria)

- O-

- Excreció albúmina > 30 mgr/gr (microalbuminúria) + Retinopatia diabètica

3*HTA i MALALTIA RENAL CRÒNICA Es defineix MRC com disminució del FG < 60

ml/min o per presència d’afectació renal en forma persistent durant al menys 3 mesos

5 estadis en funció del FG

Els estadis 3 al 5 són els que es coneixen com IRC

Classificació de la MRC

Estadi FG (ml/min)

Descripció

1 >90 Dany renal amb FG normal

2 60-89 Dany renal, lleuger descens del FG

3 30-59 Descens moderat del FG

4 15-29 Descens greu del FG

5 < 15 o diàlisi Prediàlisi / diàlisi

Malaltia renal crònicaFG estimat (fòrmula &) Quocient

albúmina/creatSediment

urinariProves

d’ imatge

< 60 ml/min >30 mg/g

Microhematúria

Troballa patològica

MRC

Actitud terapèutica

Control de la PA mitjançant MEV i tractament farmacològic per a intentar assolir xifres <135/80, la qual cosa implica que es necessitaran combinacions múltiples d’antihipertensius, generalment de 3 a 4 principis actius

Actitud terapèutica II

Intentar disminuir el quocient alb/creat <500. Els fàrmacs que han demostrat una més gran reducció de la proteinúria són IECA-ARAII, i en menys grau AC no dih (Verapamil i Diltiazem)

Restringir sal i sobrecàrrega hídrica, restricció de proteïnes en est 4-5 (0,8-1gr prot x Kg de pes al dia), MEV, evitar nefrotòxics: AINES!, evitar fàrmacs que retinguin K

Ajustar la dosi i posologia dels fàrmacs a la IRC

Tractament farmacològic

Fàrmac Observació

1r esglaó IECA / ARA II Precaució si FG < 30 ml/minContraindicat si FG< 15ml/

2n esglaó Diürètics Tiazídic només si FG > 30De nansa obligat si FG< 30

3r esglaó AC (preferentment no-DHP,sobretot si hi ha proteinúria o BB)

No associar AC no-DPH amb blocadors beta

4t esglaó Fàrmacs no utilitzats en 3r esglaó o d’altres

Blocador alfaAgents d’acció central

Com ajustar????

Dosi de fàrmac =Dosi habitual x FG pacient/ FG fisiològic

FG fisiològic es considera 120 ml/min. ( ???)

Interval dosis :Interval habitual x FG pacient/FG fisiològic

4*HTA i DISLIPÈMIA

Més de la meitat d’hipertensos són dislipèmics. Són factors de mal pronòstic tenir: Col T >190 –LDL>115 o HDL <40 en homes i < 46 en dones o Triglicèrids >150.

Realitzar una gestió dels dos factors de manera independent i decidida per reduir el RCV, especialment a partir dels 40 a.

Bàsic els MEV No hi ha cap fàrmac especialment indicat

5*HTA i MINORIES ÈTNIQUES

Afroamericans (continent americà i caribenys)

Presenten una alta prevalença d’HTA complicada i tenen un risc CV especialment alt.

La resposta hipotensora a la monoteràpia amb fàrmacs que actuen sobre el SRA (IECA, ARA-II, IDR i, en menor grau, BB) és baixa.

L’angioedema per IECA és de 2-4 vegades més freqüent en afroamericans que a la resta d’ètnies.

Com a primera línia pel tractament s’aconsellen tiazides i AC; en una segona línia estarien els blocadors-alfa i els hipotensors d’acció central.

S’ha descrit una alteració en el transport del sodi que els fa més sensibles a la ingesta de sal; per tant, la restricció de sal en la dieta és una mesura fonamental a tenir en compte

Nombrosos estudis sobre factors no orgànics ajuden a explicar les diferències en el baix control de la PA en aquest col·lectiu, fonamentalment la no adherència al tractament farmacològic

Sud-Asiàtics

La resposta als fàrmacs hipotensors és similar a la dels hipertensos blancs

Tenen alta resistència a la insulina, que desaconsella el tractament de 1ª elecció amb DIU.

Alta incidència de M.coronària al subcontinent indi, cal incidir molt en les mesures preventives

Orientals

HTA molt prevalent, sobretot en japonesos, en part, per l’alt consum de sal que fan al nord oest del pacífic.

Restricció de sal en la dieta ja és efectiva per reduir l’alta incidència que tenen de M.cerebrovascular. La M.coronària és relativament poc prevalent (ull dieta amb molts greixos saturats)

6*HTA en NENS I ADOLESCENTS La prevalença s’està incrementant per l’augment

de l’obesitat en aquest grup

Hi ha evidència que l’HTA en el nen pot conduir a una HTA del adult, i ser la causa de LOD

Pel Dx i tractament s’ha de fer relacionant els valors de PA amb l’edat, sexe i talla i expressant els resultats en percentils (taula validada per nens espanyols) (fins a 18 anys)

PA normal PAS i PAD <percentil 90

<110/65 en <6 anys <120/80 en <13 anys

Prehipertensió PAS o PAD: percentil 90-94

en adolescents: PA ≥120/80 mmHg

Hipertensió PAS o PAD ≥percentil 95

Estadi 1: PAS/PAD percentil 95-99 Estadi 2: PAS/PAD >percentil 99

Etiologia. Prevalença i tractament Causa més frequent en <10 anys: HTA

secundaria, la malaltia renal (parenquimatosa o vascular) és la més prevalent

Adolescents: Causa més frequent HTA primària o essencial (80-95% casos)

Bàsics les MEV. No hi ha gaires dades respecte als efectes a llarg termini dels hipotensors sobre el creixement i desenvolupament dels nens.

Es poden emplear qualsevol dels 5 grups terapèutics

7*HTA i MALATIA MENTAL

La prevalença en població psiquiàtrica és més alta que en la població general:

Esquizofrènics : 19-57% Transtorn Bipolar 35-39% Per què ????? Menys autocura personal (tabaquisme,

dietes més insanes) Alguns psicofàrmacs provoquen augment de

pes Aïllament social que comporta un

sedentarisme important

Fàrmacs amb interaccions

Psicofàrmacs amb capacitat d’induir HTA

Antidepressius ISRS: Venlafaxina, Reboxetina (Irenor) i Duloxetina (Xeristar...)TricíclicsInhibidors monoaminoxidasa (IMAO)

Antipsicòtics Clozapina (Leponex)

Altres Disulfiram (combinat amb alcohol)Sals de liti (Plenur)

HTA EN LA DONA

HTA més prevalent que en l’home sobretot a partir dels 60 anys.

Objectiu de control = Població general, però hi ha situacions que li confereixen trets especials.

Alguns grups terapèutics no recomanats segons el moment evolutiu de la vida de la dona

Situacions especials

HTA durant la gestació

HTA en el postpart i lactància

HTA i anticonceptius

HTA i menopausa

HTA i gestació

Diagnòstic: Dues preses PA >140/90 HTA greu: >160/110 persistent

Hospital MAPA: Prediu millor la futura presència

de complicacions. Indicada en gestants d’alt risc i en Dm o malaltia renal

Recordar pre i eclàmpsia MEV: Important abstenció tabac i

alcohol sobretot

Tractament farmacològic

En pacients amb HTA prèvia grau I i II en tractament Continuar-lo, a banda que el fàrmac estigui contraindicat

Cal recordar que els antiSRA estan CONTRAINDICATS, s’associen a retard del creixement intrauterí, hipoplàsia pulmonar i disfunció renal.

Antihipertensius d’elecció en la gestació

Metildopa (Aldomet) Inicialment 250-500 mg. amb un màxim de 2 g/24 hores

repartit en 2-3 preses A baixes dosis útil en monoteràpia, però a dosis altes

risc de retenció hidrosalina (existeix l’associació amb diürètic)

Labetalol (Trandate)

Inici amb 100-400 mg. amb un màxim de 1200 mg/24 hores repartit en 2-3 preses

Alternativament un altre BB (excepte Atenolol)

Nifedipina retard/oros (Adalat) de 20 a 80 mg/24 hores, repartit en 1-2 preses Alternativament un altre AC dihidropiridínic d’acció

perllongada

HTA en el postpart i lactància

Les dones que han tingut pre-eclàmpsia s’ha de mantenir el tractament unes dues setmanes, i les que només han tingut HTA gestacional sense proteinúria, 1 setmana

En la lactància són segurs: Metildopa, Labetalol i Nifedipino, però s’aconsella que el Tract. sigui tan breu com sigui possible i amb les dosis més baixes. Si no queda alternativa Lactància artificial

HTA i anticonceptius

Comporta un augment del risc de desenvolupar HTA entre 2-3 vegades en relació a les dones que no els prenen.

Entre un 1-5% desenvoluparan HTA. Normalment l´increment de les xifres de

PA es produeix a partir dels 6 mesos d´ús, i és màxim al cap d´1-2 anys.

Al retirar-los, la PA es normalitza en els 6 primers mesos.

Hi ha alguns casos en què no es produeix aquesta normalització i que requeriran tractament farmacològic.

HTA i Menopausa

Augment de la prevalença d’HTA i RCV, no només pels canvis hormonals, si no també per augment d’edat i de pes

La relació de THS amb l’augment de risc per AVC i IAM, ha fet baixar-ne l’ús, però en les dones que ho utilitzin pot comportar un risc d’augment de PA

En les dones amb HTA i osteoporosi tenir en compte l’ús de DIU tiazídics pel seu efecte en la reducció de l’excreció renal de Cai possible reducció del risc de fractures osteoporòtiques

HTA a l’Esportista

ECG Ecocardiograma Prova d’esforç