documenthr
TRANSCRIPT
REVISIÓN ACTUAL:
SINDROME
HEPATORRENAL
Stalin Vílchez Rivera
Médico Cirujano
Residente de Medicina Interna HRL
Rotante en Nefrología
HNAAA - UNPRG HOSPITAL
REGIONAL LAMBAYEQUE
HOSPITAL NACIONAL
ALMANZOR AGUINAGA
ASENJO
"La mayor enfermedad hoy día no es la lepra ni la
tuberculosis, sino mas bien el sentirse no querido,
no cuidado y abandonado por todos«
Teresa de Calcuta, (Madre)
SINDROME HEPATORRENAL
(SHR)
DEFINICIÓN
CLUB INTERNACIONAL DE ASCITIS
CRITERIOS MAYORES
Falla hepática e hipertensión portal
Creatinina mayor de1,5 mg/dl o depuraciòn de
creatinina menor de 40 ml/min
Ausencia de otras causas
Falta de respuesta a expansión de volúmen
Proteinuria menor de 500 mg/24 horas y ecografía
renal normal
CLUB INTERNACIONAL DE ASCITIS
CRITERIOS ADICIONALES
Diuresis menor de 500 mL/día
Sodio urinario menor de 10 mEq/L
Osmolaridad urinaria mayor que la plasmática
Hematíes en orina menor de 50 por campo de alto
poder
Sodio sérico menor de 30 mEq/L
SÍNDROME PSEUDOHEPATORRENAL
Disfunción concurrente de hígado y riñón:
Sepsis, leptospirosis, malaria
LES, vasculitis, amilodosis
Metotrexate, rifampicina, metoxifluorano
Enfermedad poliquística
VASOCONSTRICCIÓN RENAL
Tomado de: Epstein M; Am J Med 1970 ; 49: 175 .
SHR TIPO 2
Enfermedad hepática avanzada con hipertensión portal severa
Vasodilatación arterial esplácnica
Activación SNS, RAA y ADH
Vasoconstricción renal moderada y estable
SHR TIPO 1
Disfunción circulatoria severa e hipoperfusión renal
Alteración aguda de la función circulatoria
Isquemia renal
Vasodilatadores Vasoconstrictores
renales renales
CURSO CLÍNICO
Tomado de NEFROLOGIA S. 5: Pág.. 41, 2002
CIRCULACIÓN
ARTERIAL
SISTEMA
CAPILAR
ASCITISEDEMA
PH cap
PO cap
SISTEMAS
VASOACTIVOSRIÑÓN
RETENCIÓN
HIDROSALINA
HIPERTENSIÓN PORTAL
VASODILATACIÓN ARTERIAL PERIFERICA
CIRROSIS HEPATICA
RETENCION DE SODIO
RETENCION DE AGUA
VASOCONSTRICCION RENAL
LEVE
NO ASCITIS
CIRROSIS
COMPENSADA
MODERADA
ASCITIS
CIRROSIS
DESCOMPENSADA
SEVERA
ASCITIS
filtrado glom
INSUFICIENCIA
RENAL (SHR)
Historia Natural de la CirrosisCambios en la Circulación Renal
10
0
80
60
40
20
0
Retenci
ón de
sodio
No Lev
e
Modera
da
Grave Grave
No
ascitis
Ascitis Síndrome
Hepatorren
al
Filt
rad
o G
lom
eru
lar
(ml/m
in)
Tiempo de
evolución
(FALLA RENAL)
Pérdida líquidos
Fármacos nefrotóxicos
NEFROTOXICIDAD
Proteinuria y/o
hematuria
NEFROPATÍA
ORGÁNICA
Signos de infección
INSUFICIENCIA RENAL
INDUCIDA
POR INFECCIÓN
Ecografía renal
anormalPersistencia de I renal
tras resolución
de infección
Clínica/
Exploración
Analítica
Ecografía
renal
Diagnóstico del síndrome hepatorrenal
INSUFICIENCIA
PRE-RENAL
SÍNDROME
HEPATORRENAL
Pacientes Episodios
IR no orgánica 129 (49%) 168
Pre-renal 72 (27.4%) 121
IR-Infección 37 (14.1%) 47
SHR 20 (7.6%) -
Tipo 1 7 (2.7%)
Tipo 2 13 (4.9%)
IR orgánica 20 (7.6%) 3
Aguda (NTA) 3 (1.1%) 3
Crónica 17(6.5%)
INSUFICIENCIA RENAL EN LA CIRROSIS CON ASCITIS
Montoliu S, et al. AASLD 2004
n = 263, seg. 41 ± 3 meses
Síndrome Hepatorrenal. Criterios diagnósticos principales
1. Disminución del filtrado glomerular (creatinina sérica > 1,5 mg/dl o Cl
creatinina de 24 h < 40 ml/min)
2. Ausencia de shock, infección bacteriana, pérdida de líquidos o
tratamiento actual con fármacos nefrotóxicos
3. No mejora sustancial de la función renal (disminución creatinina por
debajo de 1,5 mg/dl) tras la suspensión de los diuréticos y la expansión
con 1,5 l de suero fisiológico
5. Proteinuria < 500 mg/día y no evidencia ecográfica de uropatía
obstructiva o nefropatía parenquimatosa
Arroyo et al. Hepatology 1996
Síndrome Hepatorrenal. Tipos
Tipo I
Insuficiencia renal rápidamente progresiva. Aumento superior o igual al 100% de la creatinina sérica inicial hasta alcanzar un nivel superior a 2,5 mg/dl, o una disminución del Cl de creatinina a un valor < 20 ml/min, en menos de 2 semanas.
Tipo II
Afectación de la función renal (creatinina sérica >1,5 mg/dl) que no cumple los criterios del tipo I.
Arroyo et al. Hepatology 1996
CH - Ascitis (g3)(n = 66)
SHR (n = 27)
no SHR (n = 39)
Tipo 1: 12 (359 días)Tipo 2: 15 (425 días)
639 ± 329 días
Creatinina sérica
TAMGasto cardíaco
ARPNorepinefrina
GPVH
0,85
887,2
3,1222
16,5
1,05
836
9,9571
19,5
0,005
0,050,05
0,0010,0001
0,005
SHRno SHR P
Función circulatoria y SHR en la cirrosis
Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005
ProtrombinaPugh scoreMELD score
Creatinina séricaSodio plasmáticoSodio orina
TAMGasto cardíacoRVS
ARPNorepinefrina
GPVH
599,915,8
1,05133
7
836
1059
9,9571
19,5
5110,825,7
3,03127
4
755,4
1096
17,5965
21
0,0050,050,001
0,0050,0050,05
0,0050,001
NS
0,0050,005
0,01
SHRbasal P
******
******
****
****
**
**
**
**
****
Tipo 1 Tipo 2
Función circulatoria y SHR en la cirrosis
Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005
Hepatopatía avanzada e
hipertensión portal marcada
Vasodilatación arterial
esplácnica intensa
Activación marcada
del SNS, SRA y HAD
Vasoconstricción renal
Patogenia del síndrome hepatorrenal tipo 2
SHR tipo 2
Vasoconstrictores
renales
Paciente con
SHR tipo 2
Acentuación de la
hipoperfusión renal
Isquemia renal
Vasodilatadores
renales
Patogenia del síndrome hepatorrenal tipo 1
SHR tipo 1
Deterioro agudo de la función circulatoria (PBE, hemorragia)
Diferencias entre el SHR tipo 1 y el tipo
2
Espontáneo
Moderado &
Estable
Ascitis
refractaria
Meses
Tipo 2
Cirrosis no
azotémica
Tipo 1
Precipitado
Grave &
Progresivo
Fallo
hepatorrenal
terminal
Días
SHR tipo 2
Inicio
Escenario
Fallo renal
Evolución
Supervivencia
0
,2
,4
,6
,8
1
0 20 40 60 80 100
1.68.9
At risk 263 150 99 56 38 26
0
,2
,4
,6
,8
1
0 20 40 60 80 100
Pro
babili
ty
At risk 263 150 99 56 38 26
1.65.4
SHR tipo 2n = 13
SHR tipo 1n = 9
Probabilidad de aparición de SHR
Cirrosis con ascitis (grados 2 y 3) n = 263, seguimiento 41 ± 3 meses
Probabiblidad SHR: 1 año: 3,2%; 5 años: 11,4 %
Montoliu S, et al. AASLD 2004
Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005
Probabilidad de aparición de SHR
PRA CO
Supervivencia del síndrome
hepatorrenal
(105 pacientes: 41 tipo 1 y 64 tipo 2)
Mediana: 3,3 meses
1
Meses18120
0,8
0,6
0,4
0,2
6 24
0
Pro
ba
bil
ida
d
Pacientesen riesgo36% 23% 16% 12%100%
Alessandria C y cols. Hepatology 2005
28 %
Factores predictivos
Bilirrubina > 3 mg/dl
Protrombina < 60%
Pugh score > 10
Creatinina > 2 mg/dl
BUN > 60 mg/dl
Sodio plasmático < 130
mEq/L
MELD score > 20
SHR tipo 1
Síndrome hepatorrenal Supervivencia
Alessandria C y cols. Hepatology
2005
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
0,003
< 0,0001
0,0001
< 0,0001
< 0,0001
P<0,0001
Tipo de SHR
Meses
Tipo 1
(30 días)
Pro
bab
ilid
ad
Tipo 2
(201 días)
60 12 18 24
0
1
0,2
0,4
0,6
0,8
Síndrome hepatorrenalSupervivencia
Alessandria C y cols. Hepatology 2005
0
,2
,4
,6
,8
1
Pro
babili
dad
0 5 10 15 20 25 30 35
Meses
SHR
Supervivencia
Tipo 2: 38,5 % a 12 meses
Tipo 1: media 7 ± 2 días
Probabilidad de supervivencia de SHR
Montoliu S, et al. AASLD 2004
28 %
Síndrome hepatorrenalSupervivencia tipo 2
Alessandria C y cols. Hepatology 2005
21/75 (28%) de los pacientes con SHR
tipo 2 desarrollaron un SHR tipo 1
1
18120
Meses
0,8
0,6
0,4
0,2
6 24
Pro
bab
ilid
ad
0
Síndrome hepatorrenal
Progresión de tipo 2 a tipo 1
Alessandria C y cols. AEEH 2003
P
Sodio sérico (mEq/L)
Bilirrubina total (mg/dL)
Child-Pugh NS
Creatinina sérica (mg/dL) NS
Etiología NS
0,01
0,01
Análisis univariado
Síndrome hepatorrenalProgresión de tipo 2 a tipo 1
Alessandria C y cols. AEEH
2003
Métodos Terapéuticos del Síndrome
HepatorrenalCIRROSI
S
Vasodilatación esplácnica
Disminución del volumen arterial
efectivo
Activación de sistemas
vasoconstrictores
Vasoconstricción renal
SINDROME
HEPATORRENAL
Hipertensión portalDPPI
Trasplante hepático
Vasoconstrictores
esplácnicos
Albúmina
Antag. vasoconstrictores
Vasodilatadores
Efectos de la Ornipresina y Albúmina sobre
la Función Renal en el Síndrome
Hepatorrenal
0
1
2
3
4
5
6
Basal 7 días 15 días
Creatinina sérica (mg/dl)
Guevara M. Hepatology 1998;27:35-
41
En 3/8 pacientes (37%) se
interrumpió el tratamiento por
complicaciones isquémicas
colitis, extrasistolia e
isquemia de la lengua)
Efectos de la terlipresina y la albúmina sobre la
función renal en el síndrome hepatorrenal (9
casos)Terlipresina: 0,5 mg/4h y
aumento cada 3 días a 1 y 2
mg/4h en ausencia de
reducción de creatinina >
1mg/dl
Albúmina: 1g/Kg primer día y
20-40 g/días posteriores
(PVC<18)Duración tratº: Hasta solución
SHR (creatinina < 1,5 mg/dl)
o máximo de 15 días en caso
de no respuesta
Ninguna complicación
isquémica
Uriz J. J Hepatol 2000;33:43-
48
3/5 candidatos trasplante a 5,
12 y 99 días. Cuatro no
candidatos muerte tras
mediana 39 días
Terlipresina con o sin albúmina en el síndrome
hepatorrenal. Estudio prospectivo, no aleatorio
n = 21 (16 SHR tipo 1)
13 Terlipresina + Albúmina / 8 Terlipresina
Ortega R et al. Hepatology 2002
Vasoconstrictores
• Se recomienda administrarlos con albúmina
1. Análogos de Vasopresina
– Ornipresina
– Terlipresina
2. Análogos de Somatostatina
– Octreótido
3. Agonistas alfa-adrenérgicos
– Midrodine
– Noradrenalina
Terlipresina
• En SHR- 1: reduce creatinina por debajo de
1,5 mg/dl en 60- 75% de los pacientes
• Menos del 5% tiene efectos isquémicos
• Recurrencia: 17- 64%
• Cochrane tiene un metaanálisis en curso
(volúmen 2, 2005)
Agonistas alfa-adrenérgicosDuvoux C, Hepatology 36: 274- 80, 2002
• Estudio: serie de casos
• Población: SHR- 1
• Intervención: Noradrenalina más Albúmina
durante 7 días
• Resultado:
– Incremento de presión arterial media
– Reducción en renina activa y aldosterona
Asociación de vasoconstrictoresWong F, Hepatology 40: 55- 64, 2004
• Estudio: serie de casos
• Población: cirrosis con SHR- 1
• Intervención: Midrodine, Octreótido y
Albúmina durante 14 días
• Resultado:
– Reduce creatinina sérica
– Incrementa excreción renal de sodio
Agonistas alfa-adrenérgicosRestuccia T, J Hepatol 40: 140- 6, 2004
• Estudio: casos y controles
• Población: SHR tratado con análogos de
vasopresina vs falla hepática sin SHR
• Resultado:
– No diferencia en la incidencia de falla renal
después del trasplante hepático
CIRROSI
S
Vasodilatación esplácnica
Disminución del volumen arterial
efectivo
Activación de sistemas
vasoconstrictores
Vasoconstricción renal
SINDROME
HEPATORRENAL
Hipertensión portalDPPI
Vasoconstrictores
esplácnicos
Albúmina
Antag. vasoconstrictores
Trasplante hepático
Vasodilatadores
Métodos Terapéuticos del Síndrome
Hepatorrenal
PrevenciónSort P, NEJM 341:403-9, 1999
• Estudio: ensayo controlado, aleatorizado
• Población: cirrosis y peritonitis bacteriana
espontánea
• Intervención: Albúmina 1,5 g/kg iv y 1 g/kg
iv 48 horas después
• Reduce:
– Incidencia de SHR-1: NNT = 4
– Mortalidad hospitalaria: NNT = 6
– Mortalidad a 3 meses: NNT = 6
PrevenciónAkriviadis E, Gastroenterology 119: 1637-48, 2000
• Estudio: ensayo controlado, aleatorizado
• Población: hepatitis alcohólica aguda severa
• Intervención: Pentoxifilina 400 mg c/8 h
• Reduce:
– Incidencia de SHR: NNT = 4
– Mortalidad hospitalaria: NNT = 5
DERIVACIÓN PORTO- SISTÉMICA
PERCUTÁNEA INTRAHEPÁTICA (DPPI)
Resultados morfológico y hemodinámico de la
Derivación portosistémica percutánea
intrahepática
20.8±5.
5
10.5±2.
7
Early Renal Effects of Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt in Cirrhosis
Gerbes AL,et al, Hepatology,28;1998
Urinary volume Creatinine clearance
24 hUrinary Sodium excretion Fractional Sodium excretion
Groups:
1: no ascites
2: ascites
3: refractory ascites
ARP (ng/mL.h)
pre-DPPI 1 m1 s
5
15
25
35
45
0
100
200
300
400
500
600 Aldosterona (ng/dL)
pre-DPPI 1 m1 s
0
10
20
30
40 FGR (mL/min)
pre-DPPI 1 m1 s
Guevara et al, Hepatology 1998
Efectos de la DPPI sobre la ARP, Aldosterona
y FG en 7 Pacientes con Síndrome
Hepatorrenal tipo I
La supresión de los sistemas vasoactivos y la mejora de la función renal
aparecen más tarde que la reducción de la presión portal ocasionada por la
DPPI
DPPI en SHR tipo I y II. Probabilidad de
supervivencia
Brensing KA et al, Gut 2000;
47:288-95
Wong F et al, Hepatology
2004
Midodrine, Octreotide, Albumin, and TIPS in Selected Patients With
Cirrhosis and Type 1 Hepatorenal Syndrome
TIPS (DPPI: derivación portosistémica
percutánea intrahepática)Gines P, Gastroenterology 123: 1839- 47, 2002
• Estudio: ensayo controlado, aleatorizado
• Población: cirrosis y ascitis refractaria
• Intervención: TIPS vs paracentesis + albúmina
• TIPS reduce:
– La recurrencia de ascitis
– La incidencia de SHR
• TIPS incrementa:
– Incidencia de encefalopatia hepática
– Costos
• TIPS no mejora sobrevida sin trasplante hepático
CIRROSI
S
Vasodilatación esplácnica
Disminución del volumen arterial
efectivo
Activación de sistemas
vasoconstrictores
Vasoconstricción renal
SINDROME
HEPATORRENAL
Hipertensión portalDPPI
Vasoconstrictores
esplácnicos
Albúmina
Antag. vasoconstrictores
Trasplante hepático
Vasodilatadores
Métodos Terapéuticos del Síndrome
Hepatorrenal
Supervivencia tras Trasplante en
Cirróticos con y sin Síndrome
Hepatorrenal
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4
SHR
No
SHR
año
sGonwa TA. Transplantation
1991;51:428-30
Mayor morbilidad y
estancia
hospitalaria más
prolongada
Síndrome hepatorrenal tipo 2
Tratamiento
1. Evaluar trasplante hepático.
2. Utilizar diuréticos para el tratamiento de la ascitis
sólo si aumentan significativamente la natriuresis
(>30 mEq/día).
3. Tratar la recidiva de la ascitis mediante paracentesis
repetidas con albúmina ev.
4. Restringir el aporte de líquido si existe hiponatremia
dilucional.P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH
2003
1. Evaluar trasplante hepático.
2. En candidatos a trasplante: prioridad alta.
3. Iniciar vasoconstrictores y albúmina ev.
4. Considerar DPPI si no hay respuesta a
vasoconstrictores.
5. Realizar hemodiálisis sólo si existe
indicación.
Síndrome hepatorrenal tipo 1
Tratamiento
P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH
2003
Peritonitis bacteriana espontáneaAlbúmina i.v 1,5g/kg inicio
1g/kg día 3
Paracentesis total superior a 5 LAlbúmina i.v 8g/L ascitis extraída
Hepatitis alcohólica grave
Pentoxifilina 1200 mg/día durante 28 días
Síndrome hepatorrenal
Prevención
P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH
2003
Trasplante hepático
• Aplicable en SHR-2
• En postrasplante requieren hemodiálisis:
– SHR: 35%
– No SHR: 5%
• Retardar 48-72 hr Ciclosporina/Tacrolimus
• Sobrevida a 3 años de SHR tratado con
Terlipresina en pretrasplante: 100%
Mi mejor radiografía