HPV en elHPV en elTRACTO GENITAL TRACTO GENITAL

INFERIORINFERIOR

Hospital Municipal de Vicente LópezHospital Municipal de Vicente LópezServicio de Ginecología y MastologíaServicio de Ginecología y Mastología

S GM HM VLDr. Osvaldo G. Sánchez - 2003Dr. Osvaldo G. Sánchez - 2003

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TAXONOMIA:

• Familia : PAPOVAVIRIDAE

GENERO A : virus Papiloma

GENERO B : virus Polioma y SV-40 ( simian vacuolating virus )

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CARACTERISTICAS DIFERENCIALESDE AMBOS GENEROS:

GENERO A • biología molecular característica.• NO CULTIVABLE• No desencadena infección en otro huésped. ( es huésped específico )

GENERO A • biología molecular característica.• NO CULTIVABLE• No desencadena infección en otro huésped. ( es huésped específico )

GENERO B • No afecta al hombre.• ES CULTIVABLE• Transforma líneas celulares in vitro.• Son modelos de laboratorio, de oncogénesis viral.

GENERO B • No afecta al hombre.• ES CULTIVABLE• Transforma líneas celulares in vitro.• Son modelos de laboratorio, de oncogénesis viral.

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ESTRUCTURA:

- Diámetro: 50 nm- Genoma: 8.000 pares de bases- Peso Molecular: 5.2 x 10=6 Daltons- Cápside viral:

• estructura isocaédrica• 7.2 sub-unidades o capsómeros• en el interior de la cápside se encuentran el genoma, ADN de doble cadena circular, covalemente cerrada.

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ORGANIZACIÓN GENOMICA:

La información genética se halla en lassiguientes regiones:

1- Región codificadora E - (EARLY)2- Región codificadora L - ( LATE ) 3- Región codificadora LCR -

LONG CONTROL REGION ó URR ( UPSTREAM REGULATORY )

La información genética se halla en lassiguientes regiones:

1- Región codificadora E - (EARLY)2- Región codificadora L - ( LATE ) 3- Región codificadora LCR -

LONG CONTROL REGION ó URR ( UPSTREAM REGULATORY )

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ORGANIZACIÓN GENOMICA:REGION CODIFICADORA E :·45 % del genoma viral.·contiene los genes E1 - E8 , actúan en la replicación viral + transformación celular.·los genes E1 - E2, son oncogenes supresores.·los genes E6 - E7, son oncogenes promotores.·el gen E6, interacciona con la p-53, ( por ser éste parte de la célula huésped, controla la proliferación celular anárquica, y frena el ciclo celular ante un error o daño genético ).·el gen E7, interacciona con la pRB, ( proteína del retinoblastoma y oncogen supresor del huésped, a través de fosforilación ciclodependiente)

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Mecanismos de daño del DNA (huésped)

1- MUTACION PUNTUAL: cambio de una sola base.2- TRANSLOCACION: desplaza una secuencia a otra región del genoma.3- DELECION: pérdida de una secuencia. 4- INSERCION: ingreso de una secuencia foránea.5- AMPLIFICACION: repite una determinada secuencia

Es por ello que se considera a la tumorogénesis,un proceso MULTIETAPAS, en el cual la acumulación de alteraciones genéticas lleva ala malignidad fenotípica.

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ORGANIZACIÓN GENOMICA:REGION CODIFICADORA L :·40 % del genoma viral.·contiene los genes L1 - L2 , que codifican las proteínas estructurales de la cápside viral.

REGION CODIFICADORA URR :·15 % del genoma viral, interviene en el control de la expresión viral.

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CLASIFICACION: EXISTEN MÁS DE 100 TIPOS DE HPV

BAJO RIESGO ONCOGENICO: Tipos 6 - 11 - 42comunmente encontrados en los condilomasacuminados, SIL o LIE de bajo grado.

BAJO RIESGO ONCOGENICO: Tipos 6 - 11 - 42comunmente encontrados en los condilomasacuminados, SIL o LIE de bajo grado.

ALTO RIESGO ONCOGENICO: Tipos 16 - 18 - 31 - 45comunmente encontrados en formas de infección persistente, pudiendo tener crecimiento invasivo y metástasis.

ALTO RIESGO ONCOGENICO: Tipos 16 - 18 - 31 - 45comunmente encontrados en formas de infección persistente, pudiendo tener crecimiento invasivo y metástasis.

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TRANSMISION: La vía clásica es sexual :Los sitios más susceptibles, son los que sufren microtraumas, durante el coito,- introito- mucosa vaginal- cuello uterino- orificio y mucosa anal

Auto o heteroinoculación : verrugas.Transmisión por Fomites: ropa, guante, instrumental.

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EPIDEMIOLOGIA: 1- Factores sexuales:

inicio precoz,múltiples parejas.

2- Factores socioeconómicos3- Factores Tóxicos:

cigarrillodrogas

4- Factores infecciososherpes genitalsífilis, gonorreaHIV

5- Pacientes Inmunocomprometidas

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PATOGENIA :

Infección Clínica: - proliferaciones papilomatosas - condilomas acuminadosInfección Subclínica: no visible a simple vista

- diagnóstico colpocitológico condiloma viral planoInfección Latente: solo se evidencia por técnicas de Hibridizac. Del DNA viral

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HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION PRIMARIA :

1- Microabrasión epitelial.2- Infección de capas basales del epitelio.3- Ingreso a la célula huésped.4- Decapsidación.5- El genoma viral, migra al núcleo celular.6- Splicing, generación de RNAm, formación de proteínas tempranas.7- hiperplasia celular.8- Infección productiva, en cél. Intermedias y superficiales.9- Inmortalización, producción de viriones con capacidad de transmitir la infección.

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HISTOPATOGENIA:

1- Acantosis.2- Hiperqueratosis.3- Paraqueratosis.4- Disqueratosis.5- Papilomatosis.6- En las lesiones preneoplásicas, el DNA viral, se encuentra en el episoma huésped.7- En las lesiones preneopásicas avanzadas o carcinomas, el DNA viral, se encuentra en el genoma huésped.

1- Acantosis.2- Hiperqueratosis.3- Paraqueratosis.4- Disqueratosis.5- Papilomatosis.6- En las lesiones preneoplásicas, el DNA viral, se encuentra en el episoma huésped.7- En las lesiones preneopásicas avanzadas o carcinomas, el DNA viral, se encuentra en el genoma huésped.

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DIAGNOSTICO – IDENTIFICACION DE LA INFECCION POR HPV:

A- Citología.B- Colposcopía – monitorea la evolución de la infección.C- Inmunohistoquímica – no de rutina.D- Microscopía electrónica.E- Tipificación del DNA – Hibridación molecular. 1- Inmunotransferencia/blot: busca el ácido nucleico del HPV en células huésped rotas. 2- Hibridación in situ: el ácido nucleico viral, representado en un corte histológico en parafina.F- Serología – búsqueda de anticuerpos E2,E7,L1,CAMVIR.

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CONCLUSION:

Debiéramos considerar al HPV, de modoanálogo al bacilo de KOCH: no es suficiente su presencia para desarrollarla enfermedad, sino que debe asociarse a uncúmulo de cofactores.

Debiéramos considerar al HPV, de modoanálogo al bacilo de KOCH: no es suficiente su presencia para desarrollarla enfermedad, sino que debe asociarse a uncúmulo de cofactores.

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LESIONES INTRAEPITELIALESPAVIMENTOSAS :

1- NOMENCLATURA: A- Hinselmman: epitelio Anómalo, ep. Inquieto, ep. Sospechoso, ep. Atípico. B- Reagan: displasia leve, moderada, severa o intensa. C- Richart: CIN I, II, III D- Bethesda: SIL LG ( equivale al CIN I) SIL HG ( CIN II Y III ) 2- Compromiso de espesor epitelial: SIL LG compromete el tercio basal del epitelio. SIL HG compromete todo el espesor epitelial.

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TRATAMIENTO:1- Substancias químicas: - ATCA - Fluorouracilo 5%, ungüento - Interferón - Podofilina - Podofilox2- Métodos quirúrgicos: - Electrobisturí - Leep - Crioterapia - Láser

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TRATAMIENTO:1- Substancias químicas: - ATCA: exocérvix: 50-90% - 1/semana 6 aplicaciones endocérvix: 15-30% - 1/ 10 días 4 aplicaciones - Fluorouracilo 5%: ungüento: 1/7 días dejar actuar 5 hs., lavaje intenso - Interferón - Podofilina: 2 ó 3/semana, actuar por 2 hs., luego lavaje intenso ** - Podofilox: símil podofilina **

** no utilizar en las gestantes.

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TRATAMIENTO:

2- Métodos quirúrgicos: - Electrobisturí: permite la exéresis de la lesión. - Leep: permite la exéresis y el estudio histopatológico. - Crioterapia: por congelamiento.** - Láser: ideal para HPV + HIV, por vaporización.

** no utilizar en gestantes, estimula la dinámica uterina

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ENFERMEDAD PREINVASORADE VULVA Y VAGINA:

Está demostrado que el epitelio escamoso del TGI,puede verse afectado en múltiples zonas por el mismo carcinogénico, el HPV, a lo que se le llamó respuesta de campo del cérvix, vagina y vulva.

El Ca. In situ de vagina es menos frecuente que elde cévix y vulva, la zona más afectada es el 1/3superior de vagina.A las lesiones preinvasoras se las denomina VAIN.

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A las lesiones preinvasoras de vagina se las denomina VAIN, al contrario de los CIN ( de cuello)tienden a ser multifocales, por lo que es de suma importancia, el examen completo de la vagina, como también lo es durante el seguimiento de losCA In situ tratados de Cuello uterino, por la aparición tardía de lesiones en vagina.

DIAGNOSTICO VAIN: por histología.

TRATAMIENTO: local con 5 fluorouracilo en crema.

VAIN :

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LESIONES INTRAEPITELIALES DE LA VULVA :

NO Neoplásicos: Hiperplasia de Cls. Escamosasliquen esclerosootras dematosis - dermatitis, psoriasis tiñas liquen plano

PRENEOPLASICAS : VIN I , II , III

Ultimas dos décadas se duplicó su aparición2.1 / 100.000 mujeres /año.Aumento en mujeres jóvenes blancas.

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VIN :

• 50 % casos, prurito.• Masa palpable, secreción o hemorragia, indica presencia de lesión invasora.• Se asocian con HPV 16, 18, 31, 35, 51, lesiones liquenificadas y blanquecinas.

DIAGNOSTICO: - realizar colposcopía de vulva - utilizar ácido acético 1-2 % - Test Collins - Biopsia - Histopatología

Toda lesión pigmentada, salvo el melanoma,sugiere lesión intraepitelial.

TRATAMIENTO: vaporización c / Láser ó Cirugía.