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6/8/2015 Apuntes de Medicina Intensiva

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Pontificia Universidad Católica de ChileFacultad de MedicinaPrograma de Medicina IntensivaApuntes de Medicina Intensiva

Insuficiencia Renal AgudaDr. Patricio Downey

Introducción

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un deterioro brusco y sostenido de la filtraciónglomerular que se manifiesta inicialmente por incapacidad de excretar productosnitrogenados y tendencia a la oliguria. A pesar de los adelantos terapéuticos incorporados enlas últimas decadas mantiene una elevada mortalidad en promedio 50% constituyéndoseen un problema médico vigente y a la vez un desafío. La incidecia de IRA en un hospital deadultos con servicios de medicina, cirugia y ginecología oscila ente 2 y 5% y se eleva a unrango entre 6 y 23% en unidades de cuidados intensivos.

La IRA puede presentarse en forma aislada o asociada a complicaciones en otros órganos.En pacientes críticos, se ha considerado a la falla renal como una consecuencia más delcuadro inflamatorio sistémico propio de estos enfermos, y a su pronóstico y evolución,dependientes de la enfermedad de base. De esta forma, el manejo de la falla renal es vistocomo una medida de sostén con el fin de dar tiempo para controlar la sepsis o estabilizar eltrauma.

Sin embargo, la IRA es una condición con mayor mortalidad intrínseca, independientementedel compromiso multisistémico sobreagregado. En una revision de 16.000 casos expuestos amedio de contraste radiológico que provoca daño renal agudo, la mortalidad en el grupo confalla renal fue de 34%, significativamente superior al 7% del grupo control. La posibilidadde modificar la historia natural de la insuficiencia renal, y particularmente la enfermedadtubular aguda, justifican revisar los fenómenos fisiopatológicos y el manejo de estacondición.

Fisiopatología

La IRA posee un fisiopatología compleja y en la actualidad no existe un modelo único capazde relacionar todos los eventos. Diversas teorías se han planteado para explicar el daño renaldespués de un insulto isquémico o tóxico. Tomando el modelo de la enfermedad tubularaguda isquémica (ETA) estas hipótesis pueden ser ordenadas de acuerdo a diversos planos oniveles anátomofuncionales.

Nivel Nefronal



La teoría más tradicional se desarrolla en un nivel nefronal (figura 1).

Figura 1

Fuerzas participantes en la generacióndel ultrafiltrado glomerular. La presiónhidrostática dentro del capilar glomerulardepende del débito cardíaco y del tono dela arteriola aferente y eferente. Lapresión oncótica intacapilar y la presiónhidrostática de la cápsula de Bowman seoponen a la presión hidrosotática intracapilar. El resultado es una presión netade ultrafiltración de 10 mmHg. Laspresiones involucradas en la filtraciónglomerlar pueden afectarse porvasoconstricción de la arteriola aferente ovasodilatación de la arteriola eferente(caída de la presión hidrostática capilar),obstrucción tubular (aumento presiónhidrostática en el espacio de Bowman) omodificaciones de la membranaglomerular

La ETA se produce y mantiene por cuatro trastornos que afectan la filtraciónglomerular:

a. Vasocontricción intrarrenal

Estudios en animales y humanos han demostrado reducción del 50% en elflujo plasmático renal total. Los intentos terapéuticos de revertir estasistuación mediante expansión de volumen o drogas vasodilatadoras nohan dado resultados satisfactorios.

Se han encontrado cambios en la circulación intrarrenal con reducción delflujo medular y mantención del flujo sanguíneo total. El túbulo en lamédula renal se encuentra en una condición de hipoxia relativa debido alcorto circuito que hace el oxígeno al ingresar a esta zona. El oxígenodifunde por diferencia de presión desde el capilar que ingresa a la médula,a presión parcial de oxígeno arterial, hacia el intersticio y de allí a lasangre del capilar que retorna desde la médula interna. La presión parcialde oxígeno en la médula interna registrada in vivo en condiciones basaleses aproximadamente 10 mmHg. de tal modo que esta zona funciona alborde de la hipoxia. Esta situación se acentúa cuando existe menorcirculación sanguínea en la médula por derivación hacia corteza, llevandoa un profundo déficit de oxígeno e hipoxia regional y finalmente dañotubular.

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2. Alteraciones de la filtración a nivel glomerular por cambios en el áreade filtración o en las propiedades de la membrana glomerular. Existereducción de la capacidad de filtración de la membrana glomerular ocoeficiente de ultrafiltración por edema de la célula endotelial del capilarglomerular. Agregado a esto hay aumento de la concentración de factoresvasoconstrictores como endotelina1 y tromboxano A2. La célulamesangial, derivada de células musculares lisas, es sensible a estosmediadores. El aumento de la actividad contráctil, observado in vitro,provoca reducción del·área filtrante efectiva al reducirse el área de lapared capilar libre.

3. Retrodifusión del filtrado glomerular desde el lumen del túbuloproximal hacia la red capilar peritubular y de allí haca la circulacióngeneral. En pacientes críticos la depuración de inulina, un marcador defiltración glomerular, es menor comparada con polímeros de dextrán demayor peso molecular, sugiriendo permeación de inulina a través de lapared tubular. El desprendimiento del epitelio dañado y exposición de lamembrana basal sin la impermeabilidad propia del túbulo renal, dejan unlecho cruento a traves del cual se permea fluido tubular filtrado.

4. Obstrucción del lumen tubular por detritus celulares y célulasepiteliales desprendidas en el túbulo proximal. El aumento de la presiónhidrostática generada por la obstrucción luminal finalmente supera lapresión positiva del capilar glomerular y la filtración glomerular sedetiene. Este incremento de la presión intratubular acentúa laretrodifusión de filtrado desde túbulo hacia intersticio. La sumatoria denefrones no filtrantes se refleja· en la caída de la filtración glomerularglobal y retención de productos nitrogenados.

Nivel Celular

La célula tubular responde de dos formas a la injuria: regeneración celular omuerte. La regeneración es iniciada por células epiteliales sobrevivientes queinteractúan con leucocitos para provocar liberación de factores de crecimientoque conducirán a la reepitelización y restablecimiento de las funcionestubulares. Por el contrario, aquellas células que sufrieron daño de mayormagnitud tendrán como destino la muerte celular. En la Tabla 1 se muestra larespuesta celular al daño letal y subletal.



La muerte celular puede ocurrir en forma pasiva, necrosis, o gatillarseordenadamente (apoptosis). En la Tabla 2 se presentan las principalesdiferencias entre apoptosis y necrosis. Frente a situaciones de daño irreparabledel material genético se pone en marcha una cascada enzimática que conduce ala degradación del DNA y reabsorción celular sin inflamación. Las célulassobrevivientes tienen la posibilidad de sintetizar factores de crecimiento quepromueven la regeneración de nuevas células en el túbulo.

Aquellas células que sobreviven al daño inicial presentan diversas alteracionesestructurales y funcionales agrupadas en la Tabla 1 como disfunción celular.

La isquemia renal provoca desorganización del citoesqueleto epitelial y pérdidade la polaridad apical y basolateral, desapareciendo las uniones estrechasintercelulares. Como consecuencia se produce desplazamiento de proteínasdentro de la membrana celular a sitios no habituales. La enzima NaKATPasamigra desde la zona basolateral hacia la apical, provocando redución e inclusoinversión el transporte de sodio unidireccional desde lumen tubular haciaintersticio peritubular. Producto de la mayor oferta de sodio hacia el túbulodistal, se gatilla el reflejo de feedback túbuloglomerular que provocaconstricción de la arteriola aferente y caída de la filtración glomerular .



Las integrinas, proteínas involucradas en adhesión intercelular, al reubicarse enla cara apical facilitan la adherencia del epitelio con células que se handesprendido, formando conglomerados que ocluyen el lumen tubular. Estasituación eleva la presion hidrostática intratubular hasta provocar el cese lafiltración glomerular.

A nivel bioquímico se producen diversos cambios derivados al déficitenergético de la isquemia renal. La concentración de calcio intracelular ([Ca++]i)aumenta en los túbulos proximales después de la hipoxia, pero antes del daño delas membranas celulares. El daño tubular puede evitarse con sustancias queatrapan el calcio intracelular, sugiriendo que el calcio tiene un rol patogénico.

Las fosfolipasas A2 son una familia de enzimas que hidrolizan fosfolípidos de lamembrana citoplasmática, liberando ácidos grasos y lisofosfolípidos. Durante laisquemia se produce activación de estas enzimas reactivas a calcio que atacanlas membranas celulares y aumentan la permeabilidad celular y mitocondrial,disipándose el gradiente de sodio entre citoplasma y exterior y de protones aambos lados de la membrana interna de la mitocondria.

Mediante tinciones específicas se ha encontrado un significativo aumento en lacantidad normal de neutrófilos en la falla renal aguda isquémica. La unión deintregrinas de los neutrófilos a moléculas de adhesión intercelular presentes enel endotelio vascular, permite la migración de leucocitos hacia el tejidoadyacente. Esta migración hacia intersticio provoca daño mediante liberación deradicales libres de oxígeno, enzimas proteolíticas como colagenasas, elastasas,mieloperoxidasas y promueve la migración de otras células inflamatorias. El usoexperimental de anticuerpos monoclonales antiICAM1 protege del daño renalisquémico antes y hasta 2 hrs. postinjuria a animales. Ratones deficitarios deICAM1 son más resistentes al daño renal isquémico.

Experiencias preliminares en transplantados renales han demostrado que esposible administrar con seguridad estos compuestos en humanos. Sin embargo,los resultados no han sido mayormente beneficiosos. La inequívoca falla renalaguda que se observa en pacientes neutropénicos demuestran que los leucocitosno son imprescindibles en la génesis de la enfermedad tubular aguda y el papelde los neutrófilos en IRA está lejos de ser aclarado.

Respuesta molecular

La isquemia tisular produce activación de genes involucrados en multiplicacióncelular, fosforilación de proteínas, modificaciones del citoesqueleto y otrosprocesos no bien conocidos. Algunos ejemplos son los genes de respuestaprecoz (early response genes), heat shock proteins o factores de transcripciónactivadores o represores.

Se pueden dividir arbitrariamente en genes que incrementan su expresión ygenes que la reprimen como se muestra en la Tabla 3.



Este proceso afecta a diversas poblaciones celulares a través de mediadores oseñales que mantienen comunicación y coordinación de daño y reparación. Losgenes que aumentan su expresión participan en procesos de regeneración omuerte celular o tienen un rol inflamatorio (citoquinas, moléculas de adhesión).Por otra parte, la represión de genes expresados en forma permanente ensituación de normalidad tendría relación con la necesidad de ir adesdiferenciación celular y derivar a un fenotipo celular primitivo capaz deentrar en multiplicación celular y regeneración tubular.

Diagnóstico

El diagnóstico de IRA debe ser hecho con cautela porque es posible observar alza delnitrógeno ureico (NU), de la creatinina o caída del débito urinario en forma aislada enausencia de falla renal. El NU puede elevarse en estados hipercatabólicos, uso de esteroides,sangramiento intestinal o depleción de volume intravascular. Puede existir una creatininemiaelevada después de ingesta de carne, en sujetos con gran desarrollo muscular o frente a unalesión muscular aguda. Por último, la carga de solutos diaria puede ser excretada en unvolumen urinario menor a 400 ml. en condiciones de máxima concentación urinaria, si sereducen la ingesta de solutos, como proteínas o sal.

La IRA puede presentarse en individuos previamente sanos o en sujetos con daño renalprevio en los que se injerta un nueva injuria o sufren una reagudización de la falla renal.Muchas veces es posible sospechar un daño renal crónico subyacente por los estigmaspropios de la IRC, como palidez de mucosas, piel pigmentada, neuropatía periférica otamaño renal reducido. Sin embargo, en ocasiones sólo es posible identificar el daño renalcrónico reagudizado en forma retrospectiva, al estabilizarse la filtración glomerular en unpunto intermedio.

Los parámetros que definen IRA son principalmente bioquímicos:

aumento de la creatinina plasmática 0,5 mg/dl sobre el nivel basalaumento de la creatinina plasmática de 50% del valor basalreducción del clearance de creatinina en al menos 50%.

Etiologías



Las causas de IRA están tradicionalmente divididas en tres categorías como se muestra en laFigura 2:

Figura 2

Causas de insuficuencia renalaguda de acuerdo a unaclasificación clinica. Las causasprerenales y renales intrinsecasrepresentan la mayoría. Dentrode las etiologías intrínsecas laenfremedad tubular agudarepresenta el 85% de las causastanto de origen isquémico comotóxico

IRA prerrenal

IRA prerrenal es una reducción de la función renal de causa hemodinámica, sindaño estructural renal y por definición reversible. Se presenta en 55 a 60% delos casos. Se puede producir por déficit absoluto de fluídos (vómitos, diarrea,ingesta pobre de líquidos, diuréticos) o relativo por menor débito cardíaco(insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar), vasodilatación periférica (fallahepática, shock séptico, anafilaxis, drogas hipotensoras, anestesia general) ovasocontricción renal (falla hepática, drogas, sepsis). La hipoperfusión renal seidentifica por excreción urinaria de sodio menor a 20 mEq/l y fracción excretadade sodio menor al 1%.

En la Tabla 4 se describen los parámetros renales que ayudan a diferenciar unafalla prerenal de una renal intrínseca.

IRA parenquimatosa

IRA parenquimatosa o intrínseca involucra al parénquima renal y se debe acompromiso tubular, intersticial, glomerular o vascular. Se presenta en 3540%

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del total. Frecuentemente el daño afecta a los túbulos, generando la entidadhistológica llamada enfermedad tubular aguda (ETA). Este daño es de origenisquémico o tóxico. Es habitual que la IRA prerenal evolucione hacia unaenfermedad tubular aguda cuando el trastorno no es corregido oportunamente.La ETA cursa con excreción de sodio mayor a 40 mEq/l y fracción excretada desodio (FENa+) mayor a 2%. Es la causa más frecuente de IRA oligúrica y esprobablemente la entidad responsable de la elevada mortalidad en IRA. Otrasnefropatías como glomerulonefritis aguda, nefritis intersticial aguda o vasculitisde vaso pequeño pueden provocar falla renal aguda, pero estas son menosfrecuentes.

IRA postrenal

IRA postrenal por obstrucción del flujo urinario. Representa menos del 5% delos casos. Requiere obstrucción del drenaje urinario de ambos riñones o de unriñón en el caso de monorrenos funcionales. Se produce por obstrucciónprostática, cáncer cervicouterino, alteraciones del retroperitoneo, ureterolitiasisbilateral, necrosis papilar, obstrucción intratubular. En la actualidad se sabe quelas alteraciones observadas en esta forma de IRA se producen no sólo por elfactor mecánico obstructivo, si no por una serie de procesos patológicos quegatillan vasocontricción renal, muerte celular y cambios en la perfusión delriñón. Es fundamental descartar rápidamente las causas postrenales en elestudio de la IRA, porque la reversibilidad depende directamente del períodoque dura la obstrucción.

Índices de Gravedad

Los métodos de cuantificación de variables fisiológicas como APACHE, SAPS o OSF hansido utilizados para estimar el riesgo de fallecer de un paciente mediante la asignación depuntaje a deteminadas variables fisiológicas ajustadas en el contexto del individuo (edad opresencia de enfermedad crónica). Diseñados originalmente en unidades de cuidadosintensivos, se les ha criticado porque subestiman la gravedad de los pacientes con IRA alasignan un valor relativamente pequeño a la falla renal en comparación con otros factoresmórbidos. Como se calculan al ingreso a UTI, no necesariamente coinciden con el momentode peor función renal y ello puede explicar las diferencias con otros sistemas pronósticos. Unestudio prospectivo y multicéntrico reciente, con 153 enfermos, reveló que el scoreAPACHE II calculado 24 horas antes de la diálisis fue un buen predictor de sobrevida yrecuperación de la función renal.

Con el propósito de estimar la gravedad de estos enfermos se han desarrollado modelosestadísticos de predicción de mortalidad. Mediante el análisis de múltiples parámetros demorbilidad (anemia, elevación de creatinina, estado de conciencia, etc.) en una primera etapase determina aquellas que independientemente repercuten sobre el pronóstico yposteriormente se suman, previa asignación de un coeficiente de impacto a cada una. Lossistemas de puntaje de gravedad han permitido comparar pacientes de diferentes lugares ycon diferentes etiologías y extraer conclusiones válidas sobre el diagnóstico, manejo odestino. En segundo lugar al comparar diversos modelos de mortalidad en IRA se observa



que algunas variables tienden a repetirse. La falla respiratoria grave, expresada comoventilación mecánica, se presenta en forma relativamente constante y sugiere que el pulmónpuede tener un rol en la perpetuación de la injuria renal.

Tratamiento

El tratamiento más efectivo de la IRA es la prevención. En ciertas situaciones clínicas esposible prevenir el descenso de la filtración glomerular, como ocurre con el uso deaminoglicósidos o medio de contraste radiológico. Sin embargo, la mayoría de las veces eldaño ya esta establecido al momento de la evaluación o simplemente no es posibleprevenirlo, como ocurre en los cuadros que cursan con un SIRS intenso.

Medidas generales

a. Control de la causa subyacente. El principal objetivo de los cuadros que cursan conIRA es la remoción de la causa responsable. Cada vez que sea posible debe intentarseel drenaje de colecciones, debridamiento de quemaduras, fijación de fracturas oresección de tejido isquémico. Muchas veces esto no es posible cuando no existeevidencia del proceso o foco primario, por estar fuera del alcance de los métodosdiagnósticos o porque la inmunidad del individuo está tan comprometida que no escapaz de localizar el proceso.

2. Elegir la antibioterapia apropiada3. Reestablecer la entrega tisular de oxígeno. Incluye el reestablecimiento de euvolemia

mediante aporte de coloides o cristaloides, preservación del intercambio gaseosomediante conexión a ventilación mecánica precozmente, soporte hemodinámico coninótropos en forma cautelosa y optimización de hematocrito. La correción de lahipovolemia absoluta o relativa es por definición la forma más efectiva de tratar defalla prerenal y posiblemente la medida más gravitante para impedir el paso hacia laETA. El uso de los parámetros urinarios descritos anteriormente son de gran ayuda.Sin embargo, si existe fundamento clínico el ensayo de cargas repetidas de 100 ml. desolución salina 0,9% pueden corregir la hipovolemia sin someter a un riesgodesproporcionado al enfermo. La normalización de la FE Na+ o de la relaciónNU/creatinina son igualmente útiles para monitorizar la efectividad de la medidas.Cuando la duda persiste, el uso de la presión venosa central o de un cateter en arteriapulmonar midiendo presión de enclavamiento puede ser de gran utilidad.

Diureticos

Los diuréticos incrementan el flujo urinario al bloquear la reabsorción de sodiotubular. Los diuréticos de asa, como furosemida, inhiben el transporte de sodio,cloro y potasio en el segmento grueso del asa de Henle. Además, tienen un nodespreciable efecto venodilatador y estimulan la síntesis de prostaglandinasrenales, especialmente PGE2. Son útiles para controlar el balance hídrico enpacientes críticos, sin embargo, generan hipoperfusión renal y pueden acentuarla isquemia renal. El rol actual de los diuréticos de asa consiste en transformar omantener una forma nooligúrica de IRA, lo que hace más sencillo su manejodel punto de vista nutricional y respiratorio pero no modifica la historia naturalde la enfermedad. Se prefiere utilizar furosemida en infusión porque laadministración en bolos provoca retención de sodio compensadora cuando el



efecto del diurético ha desaparecido. Esto puede conducir a alternancia entrebalances de sodio negativos y positivos, sin excreción neta de sodio. La dosis deinfusión de furosemida va desde 2 hasta 80 mg/hora, siendo más refractarios losindividuos con menor función renal y por ende los con mayor riesgo deintoxicación. Con el fin de lograr un balance negativo de agua y sodio es posiblecombinar diuréticos que actúan en diferentes sectores del nefrón. El bloqueo dela reabsorción compensadora de sodio en el tubulo distal cuando se asociantiazidas o en nefrón proximal con acetozolamida, potencia la acción depletiva deambos agentes.

Dopamina

Dopamina es una catecolamina que ejerce acciones a nivel renal medianteactivación de receptores específicos DA1 y DA2. Tanto en condicionesfisiológicas como en modelos experimentales de IRA incrementa el flujoplasmático renal, filtración glomerular y el flujo urinario y promueve lanatriuresis. Los cambios en el flujo plasmático renal dependen de la dosisinfundida. Entre 0,5 y 3,0 µg/Kg/min, o "dosis renal", se produce vasodilataciónintrarrenal por activación de receptores específicos DA1 y probablemente enparte por receptores DA2. En dosis mayores a 3 ug/Kg/min y hasta 10µg/Kg/min, dopamina se une a receptores alfaadrenérgicos vascularesaumentando la frecuencia y el inotropismo cardíaco, elevando el débito cardíacoy secundariamente la perfusión renal. Dosis superiores, con umbral de 5 y hasta20 µg/Kg/min, hacen que los efectos beneficiosos tiendan a contrarrestarse poractivación de receptores periféricos adrenérgicos alfa1 que elevan el tonoarteriolar, predominando el tono vasoconstrictor. Su acción natriurética estámediada por los mismos receptores y se produce por acción en diferentessegmentos del nefrón: inhibición de la reabsorción de sodio en el túbuloproximal, inhibición de la actividad de NaKATPasa en el asa ascendente deHenle y colector cortical y por efecto antagónico sobre la hormona antidiurética(ADH). Indirectamente, a través de vasodilatación arteriolar aferente y aumentode filtración glomerular, dopamina contribuye a una mayor oferta de sodiofiltrado a nivel glomerular. Reportes en grupos perqueños no controladosinformaban que entre 13 µg/Kg/min de dopamina incrementan la natriuresis,diuresis e incluso filtración glomerular. Estos efectos no ha sido comprobadosen estudios controlados con mayor número de pacientes. Sin embargo,dopamina es una droga útil para mantener el débito urinario en la falla renal,tiene acción rápida y fugaz y genera balance negativo de sodio y aguaproporcional a la cantidad de sodio corporal, de modo que provoca menoshipoperfusión renal que los diuréticos.

El uso de dopamina requiere de adecuada vigilancia: puede provocar necrosisdérmica cuando se extravasa y es capaz de inducir arritmias por ser un agonistade catecolaminas. En el futuro, dopamina tendrá probablemente un rolcoadyuvante asociado a otras terapias específicas que prevengan la formaciónde cilindros, impidan la obstrucción intratubular o induzcan regeneraciónepitelial como el uso de anticuerpos antimoléculas de adhesión intercelular ofactores de crecimiento tubular.

Soporte nutricional metabólico



Los pacientes críticos presentan hipercatabolismo marcado, con índices derecambio proteico elevados y balances nitrogenados intensamente negativos. LaIRA provoca prolongación y acentuación de la fase hipercatabólica. Los altosniveles plasmáticos de cortisol, catecolaminas, glucagón y la resistenciainsulínica contribuyen a incrementar el catabolismo proteico. El organismomodifica sus prioridades y mediante influencia hormonal promueve síntesis deproteínas inflamatorias y destrucción de proteínas musculares. Es reconocidoque el aporte nutricional adecuado mejora la sobrevida de los pacientes críticosen general. Sin embargo, el aumento de aporte de proteínas contribuye aincrementar los niveles de urea y productos de degradación y por lo tantoempeorar los parámetros que se utilizan para monitorizar la función renal.

El aporte nutricional debe iniciarse una vez superada la fase de reanimaciónhemodinámica. La vía enteral es la más apropiada por la entrega de fluidosisosmóticos que no generan grandes oscilaciones del volumen intravascular ypermiten mantener un adecuado trofismo de barrrera del intestinal, limitando losfenómenos de colonización o translocación bacteriana. La nutrición parenteralse indica cuando no es posible usar el tubo digestivo, debe iniciarseprecozmente y ajustada a los requerimientos del enfermo.

Es recomendable aportar 3035 Cal/Kg/día a través de hidratos de carbono ylípidos con el fin de optimizar el uso de proteínas en funciones estructurales oreparativas y atenuar los síntomas urémicos. El aporte proteico no debe sermenor de 0,6 a 0,8 gr/Kg y puede ser considerablemente mayor en pacienteshipercatabólicos. En pacientes urémicos se puede estimar el requerimientoproteico mediante diferencia de NU total corporal en 24 hrs.

Es decir:

cantidad de NU producida día 2 cantidad NU producida día 1 ó([NU] plasma (mg/l) x (0.6 x peso corporal día 2 (Kg)) ([NU] plasma(mg/l) x (0,6 x peso corporal día 1 (Kg)) + NU en orina/24 h. día 1).

El aporte de sodio debe restringirse solamente si existe hipervolemia, fallacardíaca o hipertensión arterial dependiente de volumen y no cada vez que hayafalla renal. El aporte de líquido se debe ajustar de acuerdo al estado dehidratación del paciente, débito urinario y pérdidas probables. Es más simple elmanejo nutricional de un paciente en IRA cuando conserva diuresis, ya quepermite un aporte de nutrientes sin restricciones de volumen.

Balance ácidobásico y electrolítico

Pueden presentarse diversas alteraciones electrolíticas o ácidobase simples ocombinadas. Sin embargo, la alteración más importante del punto de vista ácidobásico es la acidosis metabólica debida a la pérdida de reabsorción debicarbonato en el túbulo proximal y a la generación de ácido láctico por lostejidos isquémicos. Es conveniente corregir esta alteración cuando laconcentración sanguínea de bicarbonato es menor a 18 mEq/l o el pH menor a7,30. La hiperpotasemia debe prevenirse y tratarse rapidamente por el riesgo dearritmias cardíacas graves.



Terapia extracorpórea

El 85% de las IRA oligúricas y 35% de las no oligúricas requieren alguna formade depuración artificial. La introducción de métodos de depuración sanguíneahan permitido reducir las complicaciones derivadas del estado urémico yentregar un soporte temporal en espera de la recuperación de la función renal.La hemodiálisis y otros procedimientos de depuración renal sólo reemplazan lafunción filtradora del riñón pero no otras tan importantes como: reabsorción deglucosa, aminoácidos, electrolitos; regulación de la homeostasis; funcionesmetabólicas (gluconeogénesis, amoniogénesis, catabolismo de hormonas) opropiedades endocrinas (síntesis de eritropoyetina, vitamina D). De manera quese trata de terapias de soporte y no de reemplazo renal.

La hemodiálisis es un procedimiento que permite depurar la sangre desustancias acumuladas durante la IRA. Mediante un acceso vascular se extraesangre venosa y se hace circular a través de una serie de finos tubos o capilaresconstruídos con un material semipermeable. Esta red es bañada por un líquidode composición conocida en electrolitos y base llamado dializado, que circulaen sentido contrario a la sangre. La diferencia de concentración provoca unmovimiento de urea, potasio, creatinina y otras partículas desde la sangre haciael dializado y de bicarbonato en sentido contrario. Como sangre y dializadocirculan en sentidos opuestos y a cierta velocidad, el equilibrio no se alcanza alo largo de este sistema o filtro y siempre existe un gradiente que favorece elmovimiento de partículas descrito. Aplicada durante períodos de 34 h/día selogra la máxima eficiencia para llevar los niveles de electrolitos y urea a unrango no riesgoso, hasta que la acumulación de partículas vuelva a hacernecesaria una nueva sesión.

La inestabilidad hemodinámica en pacientes graves ha obligado a buscar formasde sustitución renal mejor toleradas que la hemodiálisis clásica. La diálisisperitoneal muchas veces es incapaz de controlar todos las alteraciones derivadasde la falla renal.

Los procedimientos de depuración contínuos tienen mejor toleranciahemodinámica porque utilizan flujos sanguíneos menores que la hemodiálisis,pero mantenidos durante las 24 horas del día. Mediante un filtro de altapermeabilidad para solutos y agua, conectado por sus extremos a dos vasossanguíneos de gran calibre, se hace circular sange en un sentido generando unultrafiltrado de agua y partículas en similar concentración al plasma. Elreemplazo del ultrafiltrado plasmático por una solución balanceada enelectrolitos, o solución de reposición, permite una lenta pero sostenidadepuración sanguínea.

La remoción de solutos durante los procedimientos de sustitución renal se llevaacabo a través de difusión y/o de convección. La difusión aprovecha la gradientede concentración entre la sangre y el fluído de dializado para promover elmovimiento de determinada partícula. Depura solutos pequeños de pesomolecular menor a 300 Da y depende principalmente del espesor de lamembrana del filtro. En este principio está basada la hemodiálisis convencional.La convección transporta solutos a través de una membrana utilizando elmovimiento de solvente provocado por una gradiente de presión entre la sangre



y la cámara de ultrafiltrado. Los solutos son arrastrados por el agua a través demembranas de mayor permeabilidad por lo que es posible remover tanto solutospequeños como moléculas medianas de peso molecular entre 500 y 5000 Da. Deesta manera, los procedimientos de depuracíon contínuos se pueden ordenar deacuerdo al mecanismo que utilizan para logran depuración sanguínea:

Hemofiltración contínua > convecciónHemodiálisis contínua > difusiónHemodiafiltración contínua > convección difusión

Una hemofiltración típica genera 15 litros de ultrafiltrado que serán repuestoscompleta o parcialmente según el balance hídrico que se deseé alcanzar. Serequiere una conexión arteriovenosa o venovenosa que permita alcanzar flujossanguíneos entre 120 y 150 ml/min, con un sistema de anticoagulación contínuopara mantener el sistema extracorpóreo permeable. Con este flujo es esperablegenerar aproximadamente 600 ml/hora, los que serán repuestos en un lapsosimilar con una solución estéril que contenga sodio, cloro, una base comobicarbonato o lactato y potasio según los requerimientos. En nuestraexperiencia, la alternancia entre solución salina 0,9% y solución Ringerlactatopermite lograr un medio interno equilibrado la mayoría de las veces. Casosparticulares requieren diseños de soluciones especiales, como por ejemplohiponatremia severa, hiperkalemia, acidosis láctica, etc. Calcio y magnesiodeben ser aportados separadamente porque pueden precipitar con bicarbonato.

Para determinar el procedimiento contínuo más apropiado a utilizar desde elpunto de vista depurativo, es recomendable estimar la producción de urea por elpaciente. En la sección de soporte nutricional se explica una manera aproximadapero simple de estimar la producción de NU diario. Una hemofiltración genera15 litros/día de ultrafiltrado. En un paciente de 80 kgs con 70 mg/dl de NU, elprocedimiento podría eliminar 10,5 grs. de NU por día (15 litros x 0,7 gr./L). Siel NU al día siguiente es de 90mg/dl, sin cambios en el peso corporal y conanuria, la generación de NU se puede estimar de la siguiente manera:

48 litros de agua corporal x 20 mg/dl de NU (diferencia día 2día 1) = 9,6 grs.de NU generado en 24 hrs.

La hemofiltración sería un procedimiento adecuado para cubrir las demandas enesta situación. Sin embargo, si existe incremento de peso corporal por retenciónhídrica o la diuresis está conservada es necesario incorporar estas variables alcálculo y la hemofiltración podría ser insuficiente para controlar la depuraciónsanguínea. Habitualmente la hemodiálisis contínua con o sin hemofiltraciónasociadada (hemodiafiltración) es suficiente para lograr un balance nitrogenadoen pacientes con requerimientos depurativos elevados.

Del punto de vista farmacológico, los procedimientos de sustitución renal creanmodificaciones en la distribución de drogas que es necesario tener en cuenta. Unindividuo anúrico sometido a hemofiltración de 15 litros /día alcanza unclearance de 10,4 ml/min, lo que le da una función renal marginal pero real. Losfármacos con baja unión a proteínas pueden aparecer en el ultrafiltrado enconcentraciones similares a las plasmáticas cuando no son de gran tamaño. Adiferencia de la diálisis convencional los poros de un hemofiltro tienen mayor



permeabilidad, lo que contribuye aún más al paso de compuestos de peso menora 5000 Da. Aquellas drogas cuyo efecto no puede ser estimado directamente,como por ejemplo los antimicrobianos o inmunosupresores, deben ser ajustadasa la filtración glomerular del sistema pacientehemofiltro e idealmentemonitorizadas con niveles plasmáticos para asegurar un rango terapéuticoadecuado.

Nuevas terapias

Existen compuestos de reciente aparición que se han utilizado en animales y/ohumanos y que en el futuro pueden tener un rol terapéutico importante en laIRA.

a. Los péptidos natriuréticos son una familia de compuestos con importantesacciones fisiológicas en diversos organos. El péptido natriurético auricular(ANP) es el representante principal. Tiene capacidad vasodilatadora sobrela arteriola aferente y constricción de la eferente, incrementando lafiltración glomerular. Por otra parte, inhibe la reabsorción de sodio a nivelde túbulo colector, lo que provoca incremento en la diuresis. En ratas seha demostrado que ANP mejora la filtración glomerular, diuresis ymorfología renal al administrarlo después del insulto. En un estudiomulticéntrico con 504 pacientes críticos cursando IRA, no se encontródiferencias en relación con el placebo en la sobrevida libre de diálisis,mortalidad o cambios en la creatinina plasmática. Es posible que laincorporación de pacientes no tan graves en futuros protocolos puedaevidenciar diferencias significativas con el uso de este péptido.

2. Factores de crecimiento renal. tienen capacidad de promover regeneracióncelular a nivel renal durante el desarrollo embrionario, el daño isquémicoo la hipertrofia compensadora postablación renal. El factor decrecimiento epidérmico (EGF), factor de transformación de crecimientoalfa (TGF alfa), factor de crecimiento insulino símil1 (IGF1) y el factorde crecimiento hepatocítico (HGF) ejercen sus acciones directamente enel riñón mediante mecanismos paracrinos o autocrinos. Se han utilizadoexitosamente para acelerar la regeneración del epitelio tubular enanimales de experimentación. En seres humanos se ha utilizado IGF1recombinante humano durante 72 hrs. postcirugía en pacientes sometidosa clampeo aórtico sobre el nivel renal. No se observaron cambiossignificativos de la filtración glomerular durante la administración deIGF1 o posteriormente. Otro estudio multicéntrico con pacientes enshock y/o sepsis, utilizando el mismo IGF1 durante dos semanas, noreportó mejor evolución en los tratados comparados con el grupo control.En la actualidad no existen estudios que hayan demostrado la utilidad deIGF1 en IRA, sin embargo existen otros factores que esperan poder serprobados en humanos.

3. Péptidos de ArgininaGlicinaAspartato o RGD se unen a integrinas de lamembrana celular epitelial, evitando que éstas se adhieran a otras célulasy formen conglomerados que obstruyan el lumen tubular. Suadministración en animales se asocia con inhibición del aumento depresión hidrostática en el túbulo proximal y atenuación de la falla renalisquémica. En la actualidad existen preparados orales que esperan suaprobación para ser utilizados en humanos.



Conclusión

La insuficiencia renal aguda es una condición con elevada mortalidad. Se puede presentar enforma aislada y generar morbilidad y mortalidad al afectar funciones tan diversas como lacoagulación sanguínea, vaciamiento gástrico, capacidad intelectual, estado nutricional,metabolismo de drogas o inmunidad. En pacientes críticos, la IRA, es generalmente unaconsecuencia de hipoperfusión renal relativa en cuadros inflamatorios sistémicos que cursancon marcada alteración de la microcirculación. No existen marcadores que permitanidentificar los individuos que desarrollarán falla renal durante la evolución de un cuadrograve y quienes no. Esta diferencia será de gran importancia en el futuro cuando se hayanincorporado al uso clínico herramientas más específicas que prevengan la caída de filtraciónglomerular.

Tanto las terapias de sustitución renal como el uso de sustancias que promueven laregeneración del epitelio renal aplicadas directamente, no han logrado quebrar la tendenciatan desfavorable de la IRA. Este aparente fracaso se debe en parte al delicado equilibrio queexiste en el organismo sano y lo complejo que resulta intervenirlo. Por ejemplo, lamanipulación oportuna de proteínas antiapoptóticas podría modificar la evolución naturalde la falla renal aguda, al evitar la muerte de células epiteliales injuriadas durante el períodohipóxico. Se favorece la regeneración epitelial e incluso se evitaría la enfermedad tubularaguda. Sin embargo la replicación de material genético potencialmente dañado en aquellascélulas sobrevivientes podría derivar en transformación neoplásica.

Todavía es necesario tener un conocimiento mas acabado de las complejas interelacionesque existen en la fisiopatología de la IRA para identificar la oportunidad y magnitud de lasarmas que pueden ser útiles en evitar la ETA. Sólo de esta forma se podrá lograr un traspasode información desde el laboratorio de investigación al paciente, que se traduzca en uncambio favorable en la evolución clínica.

Lecturas recomendadas

1. Allgren RL, Marbury TC, Rahman SN, Weisberg LS, Fenves AZ, Lafayette RA, Sweet RM,Genter FC, Kurnik BRC, Conger JD, Sayegh MH. Anaritide in acute tubular necrosis. N Engl JMed 1997; 336: 828834

2. Brezis M, Rosen S. Hypoxia of the renal medullaits implications for disease. N Engl J Med 1995;332: 647655

3. Denton MD, Chertow GM, Brady HR. "Renaldose" dopamine for the treatment of acute realfailure: scientific rationale, experimental studies and clinical trials. Kidney Int 1996, 50: 414.

4. Himmelfarb J, TolkoffRubin N, Chandran Prem, Parker RA, Wingard RL, Hakim R.AMulticenter comparison of dialysis membranes in the treatment of acute renal failure requiringdialysis. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 257266

5. Jalil R, Downey P, Jara A, Vaccarezza A, Mella JG, Castellón JM, Hoyl T, Villarroel.Insuficiencia renal aguda en adultos mayores: evaluación de factores pronósticos. Nefrología 1995;15: 343348.

6. Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. The effect of acute renal failure on mortality A cohortanalysis. JAMA 1996; 275: 14891494

7. Liaño F, Gallego A, Pasqual J, GarcíaMartín F, Teruel JL, Marcén R, Orofino L, Orte L, Rivera



M, Gallego N, Quereda C, Ortuño J. Prognosis of acute tubular necrosis: an extended prospectivelycontrasted study. Nephron 1993; 63: 2131

8. Nissenson AR. Acute renal failure: definition and pathogenesis. Kidney Int 1998; 53, suppl 66: S7S10.

9. Parker RA, Himmelfarb J, TolkoffRubin N, Chandran P, Wingard RL, Hakim RM. Prognosis ofpatients with acute renal failure requiring dialysis: results of a multicenter study. Am J Kidney Dis1998; 32: 432 443

10. Star RA. Treatment of acute renal failure. Kidney Int. 1998; 54: 1817183111. Thadhani R, Pasqual M, Bonventre JV. Medical Progress acute renal failure. N Engl J Med 1996;

334: 14481460.

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