hoja de valoracion por patrones
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Hoja de Valoracion Por PatronesTRANSCRIPT
ÁREA DE ENFERMERÍAHOJA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
POR PATRONES
Datos de Identificación Fecha de Aplicación: ________________________ No. De Valoración: ________
Nombre: __________________________________________________________________________ Edad:______________ Sexo: ______________
Fecha de Nacimiento: ____________________________________ Fecha de Ingreso: _________________________________________
Dx Medico: __________________________________________________________________________________________________
_________________
Patrón Percepción- Manejo de la SaludAntecedentes Heredo-Familiares Antecedentes Perinatales Esquema de VacunaciónCardiovasculares: __________
HTA: _________________
D. del Embarazo: _______
Tipo de Embarazo:_____
BCG: __________
Pentavalente:___________
DM: __________________________
Neoplásicos: ________
Control Prenatal:________
Tipo de Parto:___________
DPT: __________
Hepatitis B: ____________
Convulsiones: ______________
Asma:_________________
Presentación: ____________
Complicaciones:__________
Sabin: _________
Neumocócica: _________
Otras: _____________________________________________________
AlergiasSRP: ___________
Rotavirus: _____________
Antecedentes hospitalariosMedicamentosa:_______
Alimentaria: ___________
SR: _____________
Influenza: ______________
FUH: ______________ Motivo:______________
Por contacto: _________
Por Inhalación: _______
Otras: _________________________________________________________________________________________
Transfusiones: ______
Tipo:_______________
FU Desparasitación:
______________________________
Significado de estar sano: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Crees estar sano: ___________
¿Por qué?: __________________________________________________________________________________________________________________________________
MedicamentoDosi
s VíaHorari
o
Forma de
ingestaMedicamento
Dosis Vía
Horario
Forma de
ingesta
Apariencia General:
Constitución: ____________
Conformación: _____________
Actitud: _____________
Facies: __________
Higiene Corporal: _________
Patrón Nutricional-MetabólicoPeso: __________
Talla: __________
IMC: __________
Dex.: __________
Cintura: __________
T°: __________
Control Nutricional especifico: __________
No. De Comidas al día: ________________________________
Ingesta de líquidos al día: ______________________________
Pelo:
Alimentos de agrado: ___________________________________
Agua: _____________________
Leche: _____________________
Color: ___________
Distribución: ________
Alimentosa desagradables: ____________________________
A. De Frutas: ____________
Refresco: _________________
Elasticidad: _____
Parásitos: ___________
Suplementos alimenticios: _____________________________
Dispositivo para comer: ________________________________
Alteraciones: ________________________________________________________________________________
Nauseas: ______________
Anorexia: _______________
Polifagia: _________________
Regurgitación: _______________
Vómito: _______________
Disfagia: _______________
Polidipsia: ________________
Pirosis: ________________________
Mucosas:
Maxilar Superior
Cavidad bucal: Integridad: ______
Coloración: __________
Detención: __________
Faltantes: ___________
Hidratación: ________________________________
Integras: ____________
Caries: _______________
Alteraciones: _________________________________________________________________________________
Encías: _______________
Gingivitis: ___________
Lengua: Piel:
Maxilar Inferior
Posición : ______________
Movilidad: ________________
Textura: _________
Hidratación: _________
Color: __________________
Pailas gustativa: _________
Turgencia: ______
Color: ________________
Abdomen: Cicatrización: _______________________________
Apariencia: _____________
Cicatrices: _______________
Alteraciones: ________________________________________________________________________________
Masa: ___________________
Dolor: ____________________
Uñas: Color: ______________
Forma: _______________
Textura:___________
Aliteraciones: ______________________________________
Patrón EliminaciónFrecuencia urinaria: __________
Disuria: ___________
Poliuria: ___________
Enuresis: _____________
Nicturia: ___________________
Tenesmo: __________
Frecuencia Intestinal: _________
Diarrea: _________
Estreñimiento: __________
Encopresis: __________
Uso de Laxante: _________
Perístalsis: _________
Sudoración: _________________
Olor: ____________
Alteraciones especificas: ________________________________________________________________________________________
Escala de Barthel:
Deposición: __________
Micción: ___________
Uso del retrete: _________
Patrón Actividad–Ejercicio
Activo: _________
Hiperactividad: ________
Adinamia: ________ Terapia Física: _________
TA: ________
Pulsos: ___________
FC: _______
Tipo: _____
Intensidad: _____________
Llenado capilar: _________
Cianosis: ______
Epistaxis: _____
FR: _________
T. de Respiración: ______________
Sat. O2: _________
Aleteo nasal: ______
Expectoración:________
Disnea: _____
Tos: ________
Tórax:
Forma de tórax:
____________________
Frémito táctil Bilateral:
_____________________________
Sonidos adventicios:
_________________________
Uso de músculos accesorios:
_____________________________________
Expansión torácica:
_________________________
Fuerza Muscular:
MSI: ________
Mano I: _________
MSD: ________
Mano D: ________
MII: ________
Pie I: _________
MID: ________
Pie D: _______
Escala de
Barthel:
Alimentación:
______________
Baño: _________
______
Aseo Personal:
_______________
Traslado Sillón-Cama:
_______________
Vestido: _________
______
Deambulación:
_______________
Escalones: __________
_____
Escala de
Norton:
Condición Física:
_________
Edo. Mental:
_________
Actividad:
_________
Movilidad: _________
Incontinencia:
_________
Total:
_____
Riesgo de ulceras por presión: ____
Patrón Sueño-DescansoHoras de Sueño: _____
Siestas: _____
Duración: ______
Problemas de sueño:
Conciliar: _____
Despertar temprano: _____
Invertido: ____
Insomnio: _____
Ronquidos: ______
Sonambulismo: ______
Somnolencia: ______
Interrupción del sueño: ______
Ojeras: _____ Bostezo: _____
Sensación de cansancio: _____
Pesadillas: _______
Hábitos de Sueño:
Piyama: _____
Almohadas: _____
Cobijas: ______
Luces: _________
Otra: ____________________________________
__________________Patrón Cognitivo PerceptualNivel de Conciencia:
Alerta: _______
Obnubilado: _______
Estuporoso: _______
Coma: _______
Orientación:
Persona: _______
Tiempo: _______
Problemas de: memoria: ________
Concentración: ______
Memoria: Corto plazo: _____
Largo plazo: ____
Usa lentes: ____
Ultima revisión: ___________
Visión: _________
Pupilas:
Isocoricas: ____
Anisocoria: _____
Fotoreactividad: OD ____ OI____
Movimiento ocular: _____________
Conjuntiva:_____________________________
Alteración especifica ocular: ___________________________________________________
Audición:
Normal: ____
Deteriorada: _____
Corregida: _____
Pabellón: _______________
Canal Auditivo: ________________
Tímpano: ____________
Distinción entres sabores: _________
Masticación: ________
Reflejo Nauseoso: _________
Movimientos de la lengua: ________
Sonríe: _________
Resistencia de las paredes laterales boca: ___________ Lenguaje:
Congruente: ___
Fluido: ___
Dislalia: ___
Identifica los olores: __________
Sensibilidad: _______
Reflejos tendinosos: _____
Dolor: _____
Descripción: __________________________________
________Dificultad de aprendizaje: ____
Formas de Aprendizaje: _______________________________________________
Patrón Autopercepción–AutoconceptoConducta General:
Nervioso: ____
Tranquilo: _____
Asertivo: ____
Pasivo: ____
Contacto visual: ____________
Tono de Voz: ____________
Estado de Ánimo:
Alegre: ____
Triste: _____
Enojado: ____
Cambios conductuales: ______
Descripción: __________________________________________
Personalidad:
Reformador: __
Ayudador: __
Triunfador: __
Individualista: __
Leal: __
Desafiador: __
Investigador: __
Pacificador: __
Entusiasta: __
Verbalizaciones de auto negativa: _____
Cual: __________________
Le preocupa lo que piensan de el: ____
¿Por qué?: _____________________________
______Imagen corporal:
__________Problemas Conductuales: _______________________________
Etapa según Erik Erikson: ________________________
Patrón Rol-Relaciones:Rol Familiar: ___________
Estudiante: ____
Pertenencia a un grupo: _____________
Persona favorita: __________________
Interactúa con los demás: _____
Convive con: _____________________________________________
Características de la relación con las personas: _________________________________________________________
Patrón Sexualidad-ReproducciónIdentidad:
Género: ____
Sexo: ____
Lenguaje básico para las partes corporales: _______
Etapa según Freud: ____________
Examen de mamas:
Características: _______________________________________________________
Alteración especifica: _______________________________________________
Examen testicular:
Características: _______________________________________________________
Alteración especifica: ________________________________________________
Genitales externos:
Características: ________________________________________________________
Alteración especifica: ________________________________________________
Actitud ante el tema: ________________________________________________________________Patrón Adaptación-Tolerancia al EstrésAgentes estresante: ___________________________________________________________
Manifestaciones de estrés: _____________________________________________________________
Técnica de Afrontamiento:
Negacion: ____
Afrontamiento: ____
Medidas para disminuir el estrés: ___________________________________________________
Método de disciplina: __________________________Patrón Valores-CreenciasReligión: _______________
Creencia en una divinidad: ___________________
Reconoce los valores (R):
Respeto: _______
Responsabilidad: _______
Tolerancia: ________
Igualdad: _______
Justicia: _______
Practica los valores(P):
Gratitud: _______
Perdón: _______ Empatía: _______
Amistad: ________
Honestidad: _______
Grado de DependenciaPuntuación:
Grado de Dependencia:
Compromiso Asistencial:
______________________________________Nombre y firma del aplicador
____________________________________________________________
Vo.Bo. Supervisor(a) del Equipo Multidisciplinario
Valoración del Grado de Dependencia
Parámetro Situación del paciente Puntuación
Total:
Comer
- Totalmente independiente
- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc.
- Dependiente
10
5
0
Lavarse
- Independiente: entra y sale solo del baño
- Dependiente
5
0
Vestirse
- Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos
- Necesita ayuda
- Dependiente
10
5
0
Arreglarse
- Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.
- Dependiente
5
0
Deposiciones (valórese la semana
previa)
- Continencia normal
- Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse
supositorios o lavativas
- Incontinencia
10
5
0
Micción (valórese la semana previa)
- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta
- Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda
- Incontinencia
10
5
0
Usar el retrete
- Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa...
- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo
- Dependiente
10
5
0
Valoración del Grado de Dependencia
Parámetro Situación del paciente Puntuación
Trasladarse
- Independiente para ir del sillón a la cama
- Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo
- Dependiente
15
10
5
0
Deambular
- Independiente, camina solo 50 metros
- Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda
- Dependiente
15
10
5
0
Escalones
- Independiente para bajar y subir escaleras
- Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo
- Dependiente
10
5
0
Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
Resultado Grado de dependencia
< 20 Total
20-35 Grave
40-55 Moderado
≥ 60 Leve
100 Independiente