hoja de inscripcion xtrem 15 12-12
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II XTREM RACE 4X4 CIUDAD DE ALMUÑECAR 15 de DICIEMBRE de 2012
HOJA DE INSCRIPCION
DORSAL
Nombre del CONDUCTOR:............................................... Apellidos:.....................................................................
Domicilio:...........................................................................................................................................................
C.P.:..........................Población:.......................................................................Provincia:..................................
Teléfono de contacto:................................Teléfono Móvil:..................................... Fax:................................
Fecha de nacimiento:..................... DNI.: ..................................... Email:.......................................................
Nombre de ACOMPAÑANTE:.........................................Apellidos:........................................................................
Domicilio:............................................................................................
C.P.:.........................Población:......................................................................Provincia:...................................
Teléfono de contacto:.................................Teléfono Móvil:...........................
Compañía seguro automóvil……………………................................ DNI.:........................................... ...
Email:………………………………………..
VEHICULO Matrícula:........................................... Marca:................................... Modelo:.............................................. Seguro, póliza Nº………………
Los abajo firmantes declaran conocer el reglamento y solicitan su participación en el evento excluyendo de toda responsabilidad al club organizador, voluntarios de organización y colaboradores en caso de accidentes que tuviesen ellos o provocasen con su participación en el mismo, siendo solo de los mismos las reclamaciones que hubiese lugar.
FIRMA CONDUCTOR FIRMA ACOMPAÑANTE
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MATERIAL DE SEGURIDAD OBLIGATORIO # Y ACONSEJABLE +
# CASCO
# CINTURONES
# GUANTES
# BARRAS ANTIVUELCO
+ DESCONETADOR DE CORRIENTE
+ MALLAS VENTANAS
+ MONO CONPETICION
+ ARNESES
+ BAQUETS