FORMULARIO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS EN CAMPO (ENCUESTA) Ficha Nºs:

II.- INFORMACIÓN TÉCNICA:

1.- La construcción cuenta con planos: Si No

2.- Durante el proceso constructivo, se contó con inspección y/o supervisión de un ingeniero civil o arquitecto: Si No

3.- La mano de obra fue calificada: Si No

III.- CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES:1.- Muros portantes:1.1.- Tipo de confinamiento:a.- Confinado en sus cuatro bordes: c.- Confinado en dos bordes:b.- Confinado en tres bordes: d.- Muros de adobe:1.2.- Características del sistema resistente:a.- Los muros portantes presentan continuidad vertical: Si Nob.- Alféizar y vanos de puertas aislados del sistema resistente: Si Noc.- Elementos no estructurales aislados del sistema estructural: Si Nod.- la longitud del muro portante es menor a 5.00 m.: Si No2.- Diafragma horizontal:a.- Diafragma es rígido: Si Nob.- Presenta planos de desnivel: Si Noc.- Presenta deformación: Si Nod.- El diafragma se lleno monolíticamente con las vigas: Si Noe.- La conexión entre el diafragma y muros es eficaz: Si No3.- Tipo de cubierta:a.- La cubierta es estable: Si Nob.- Presenta vigas soleras: Si Noc.- Presenta planos de desnivel: Si Nod.- Cubierta bien conectada a los muros: Si No4.- Tipo de cimentación:a.- Cimiento corrida: b.- Vigas de amarre: : b.- Zapatas:

IV.- ELEMENTOS NO ESTRUCTURALES:1.- Parapetos y muros de tabiquería:1.1.- Confinamiento:a.-Confinados: b.- Sin confinar::1.2.- Estado de conservación:a.- Bueno s b.- Regular: b.- Malo:

2.- Tanque elevado:2.1.- Peso:a.-Pesado : b.- Liviano:2.2.- Estado de conservación:a.- Bueno: b.- Regular: b.- Malo:2.3.- Ubicación:a.- Bien ubicado: b.- Mal ubicado:

V.- TOPOGRAFÍA Y TIPO DE SUELO:1.- Topografía:a.- Pendiente menor a 8%: c.- Pendiente entre 26% y 45%:b.- Pendiente entre 8% y 26%: d.- Pendiente mayor a 45%:

2.- Tipo de suelo:a.- Roca: d.- Grava arenosa:b.- Arena: e- Suelos cohesivos:c.- Flexible: f.- Otros:

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I.- DATOS GENERALES:Propietario: Distrito: Nuevo ChimboteSector: H.U.P Primero de AgostoMZ: Nº Lote: Nº Pisos:

Año de construcción: Fecha:

VI.- CARACTERISTICAS DE LOS MUROS:1.- Unidad de albañilería:1.1.- Primer piso:a.- Sólido: c.- Hueco:b.- Tubular: d.- Adobe:1.2.- Segundo y tercer:a.- Sólido: c.- Hueco:b.- Tubular: d.- Adobe:

2.- Material de la unidad de albañilería:2.1.- Primer piso: a.- Ladrillo de arcilla cocida: b.- Ladrillo de concreto:

2.2.- Segundo y tercer piso: a.- Ladrillo de arcilla cocida: b.- Ladrillo de concreto:

3.- Proceso de fabricación de la unidad de albañilería:3.1.- Primer piso:a.- Fabricación industrial: b.- Fabricación artesanal:

3.2.- Segundo y tercer piso:a.- Fabricación industrial: b.- Fabricación artesanal:

4.- Mortero de pega:4.1.- Clase: 4.2.- Espesor:a.- Mortero de Cemento-Arena: a.- Espesor menor a 10 mm:b.- Mortero de Cal-Arena: b.- Espesor entre 10 y 15 mm:c. Mortero de barro:- c.- Espesor mayor a 15 mm:

5.- Geometría del muro:a.- Longitud más desfavorable del muro entre centros de elementos de confinamiento: b.- Altura más desfavorable del muro de albañilería: c.- Espesor del muro de longitud más desfavorable: d.- Espesor del muro de altura más desfavorable:

VII.- ESTADO DE CONSERVACIÓN:1.- Vigas:1.1.- Presenta Daños: Si: No:1.2.- Que clases de daño:a.- Rajaduras: c.- Deflexiones:b.- Desconchamiento: d.- Otros:

________________________________2.- Columnas:2.1.- Presenta Daños: Si: No:2.2.- Que clases de daño:a.- Rajaduras: c.- Visualización del acero:b.- Desconchamiento: d.- Otros:

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3.- Techo:3.1.- Presenta Daños: Si: No: 3.2.- Que clases de daño:a.- Rajaduras: c.- Desprendimiento de ladrillo: b.- Deflexión: d.- Otros:

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4.- Muros de albañilería:4.1.- Presenta Daños: Si: No:4.2.- Que clases de daño:a.- Grietas menores a 1mm: d.- Grietas mayores a 2mm:b.- Grietas entre 1mm y 2mm: e.- Eflorescencias superficial:c.- Eflorescencias profunda: f.- Otros:

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VIII.- CONFIGURACION:1.- Junta sísmica: Si: No:2.- Junta de control: Si: No:3.- Croquis:

2.1.- CROQUIS EN PLANTA

2.1.- CROQUIS EN ELEVACIÓN IX.- OBSERVACIONES

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FIRMA Nº DNI: _________________________