hoja de derivación 09_010
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Departamento de Educación, Cultura y Deporte
EOEP 1 ZaragozaC/ Cañón de Añisclo s/n50015 ZaragozaTfno: 976 52 95 [email protected]
HOJA DE DERIVACIÓN
Antes de iniciar la evaluación psicopedagógica del alumno/a que nos has derivado, necesitamos tu información sobre los puntos que te indicamos. Te rogamos que seas lo más explicito/a posible, ya que toda esta información nos resulta imprescindible para empezar a trabajar con este niño/a.
Colegio:……………………………………..……………………..……………Localidad:
……………………………………………Curso:………………… Tutor/a:
………………………………....................................................Alumno/a:
…………………………………………........................... Fecha Nto.:……………………Telf.:
………………………..
Dirección:………………………………………………Localidad:………………….Fecha de
demanda: ..........................
I. MOTIVOS POR LOS QUE SOLICITAS NUESTRA COLABORACIÓN:( ) Posible detección de alumnos con necesidades educativas especiales( ) Valorar sus dificultades de aprendizaje en.…………………………………………………………………( ) Valorar su situación socio-familiar( ) Valoración de Logopedia( ) Valoración de problemas de comportamiento.( ) Otros:………………………………………………………………………………………………………………………………..….
II. HISTORIA PERSONAL
1. DATOS CONTEXTO SOCIO-FAMILIAR:
Composición Familiar:Padre:…………………………………………………………Fecha nacimiento:…………………Ocupación:…………………….Madre:………………………………………………..……..Fecha nacimiento:……………….. Ocupación:…………………….Hermanos:………………………………………………….Fecha nacimiento:………………… Ocupación:………………………………………………………………………………………….Fecha nacimiento:………………… Ocupación:……………………
Influencia de la familia y del contexto social en el desarrollo del alumno (imposición de límites, hábitos y normas, aspectos que favorecen y dificultan):………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Relación familia-centro (asistencia a las reuniones a las que se les cita,
disponibilidad horaria, actitud de la familia ante el centro y el tutor/a….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Equipo de Orientación Educativa y Psicopedagógica nº 1 de Zaragoza
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Si se han mantenido entrevistas con la familia ¿Qué aspectos se han trabajado?.................................…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………
2. DATOS RELEVANTES DEL DESARROLLO EVOLUTIVO: (Inicio del lenguaje, motricidad, nivel actual de autonomía –aseo, vestido, comida-, asunción de responsabilidades…)…………………………………………………………………………………………………………………………………… …..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. DATOS MÉDICOS (Antecedentes familiares, informes médicos y/o especialistas, reconocimiento y grado de minusvalía –aportar informe-,tratamiento)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. HISTORIA ESCOLAR
Asistencia a la guardería: Si _ NO_ Edad de inicio: .................... Centros en los que ha estado escolarizado con anterioridad y cursos
correspondientes…………………………………………………………………………………………………………………………………
Asistencia al colegio (si no asiste con regularidad al colegio porcentaje de absentismo) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Ha repetido algún curso?........ ¿Cuál? ………………………………………………………………………
¿Lleva las tareas escolares al día?.................................................................................
¿El material escolar esta bien cuidado?........................................................................
¿Tiene estudio psicopedagógico anterior?...................................................................
¿Recibe o ha recibido apoyo educativo?........................................................................
Áreas apoyadas:……………………………………………………………………………………………………………..
Horas semanales:…………………………………………………………………………………………………………...
Dentro o fuera del aula:……………………………………………………………………………………………….
Situación individual o pequeño grupo: ……………………………………………………………………….
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Profesorado que lo imparte: …………………………………………………………………
IV. RELACIONES INTERPERSONALES Y COMPORTAMIENTO
* Con sus compañeros/as:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. * Con los profesores/as:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………* Problemas de Comportamiento (intenta concretar qué hace y cuándo lo hace):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..* ¿Has observado factores de tipo personal (afectivo-emocional) que puedan estar afectando a su rendimiento escolar?:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..V. COMPETENCIA CURRICULAR
EDUCACIÓN INFANTIL:
1. Hábitos de atención y escucha, de trabajo, personales...: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….2. Aspectos de comprensión y razonamiento:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..3. Expresión (oral, gestual, gráfica, plástica … ):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..4. Psicomotricidad: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………5. Dificultades de Aprendizaje más significativas en las distintas Áreas:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
EDUCACIÓN PRIMARIA:
LENGUA :- Comprensión y expresión Oral:
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- Lectura:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Escritura:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Dificultades significativas en otros contenidos del área:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. MATEMÁTICAS :
- Números y operaciones:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Resolución de problemas:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Dificultades significativas en otros contenidos del área:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DIFICULTADES SIGNIFICATIVAS EN OTRAS ÁREAS CURRICULARES:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VI. MEDIDAS ADOPTADAS CON ANTERIORIDAD CON EL ALUMNO, FAMILIA Y RESULTADOS ¿Qué medidas se han propuesto y llevado a cabo para dar respuesta a las necesidades de este/a alumno/a?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Medidas Temporalización Resultados
A nivel aula
A nivel centro
Con el alumno
Con la familia
VII. OTRAS OBSERVACIONES.Por favor, añade cualquier otra información que consideres relevante para la evaluación del alumno y no haya quedado recogida en los apartados anteriores.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Firma del tutor/a:Fecha:
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INFORMACIÓN DE INTERVENCIÓN DEL EQUIPO DEL EOEOP
DON/DOÑA:..............................................................................como padre, madre o
representante legal
de: ............................................................................................................................
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Manifiesta que ha sido informado/a por el tutor/a de su hijo/a sobre la intervención que
el Equipo de Orientación Educativa y Psicopedagógica efectuará en colaboración con el
profesorado, una vez que se han detectado dificultades escolares.
Fdo. Padre/Madre: Fecha:
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