__________________________________________________________________________________________________________________ SEDE CENTRAL C/ BOTICA, 5-1° 28042 MADRID TLF 91 329 36 56 FAX 91 329 57 03 E-mail: sindicatocta@sindicatocta.org

Comisión de Trabajadores Asamblearios

C/ Botica, 5 28042 Madrid

www.sindicatocta.org sindicatocta@sindicatocta.org

POR FAVOR, RELLENA TODA LA FICHA CON LETRAS MAYUSCULAS

Nº Afiliado________________________ Fecha de afiliación____________________________

Apellidos y Nombre____________________________________________ D.N.I. __________________ Domicilio ____________________________________________________________________________ Municipio ____________________________________________ Cod. Postal _____________________ Provincia ___________________________________ Tel. ________________ / ___________________ Correo electrónico _____________________________________________________________________

Empresa _______________________________ Nº de Nomina__________________________________ Centro de trabajo____________________________ Sección ____________ Tel. Trabajo ____________ Grupo laboral ____________________________________ Categoría ____________________________

Banco o Caja _________________________________________ Sucursal nº_______________________ Domicilio ____________________________________________________________________________ Municipio ____________________________________________ Cod. Postal _____________________ Provincia ____________________________________________________________________________

Entidad Sucursal DC Cuenta nº

FIRMA

Corta por la línea y envía a tu banco o caja

Banco o Caja _________________________________________ Sucursal nº ______________________ Domicilio ____________________________________________________________________________

Entidad Sucursal DC Cuenta nº

Muy señores míos: Les ruego que a partir de la fecha, abonen el recibo que de forma periódica les pasará la CTA (Comisión de Trabajadores Asamblearios). Dicho pago se hará con cargo a la cuenta de esa sucursal que arriba se relaciona y que esta a nombre de D/Dª _____________________________________________________

Sin otro particular, les saluda atentamente, __________________________________________________ FIRMA

_______________________________ a _____ de _________________ de __________.

Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA SEPA Direct Debit Mandate

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Referencia de la orden de domiciliación / Mandate reference

Identificador del acreedor / Creditor identifier

ES44000G80839673 Nombre del acreedor / Creditor’s name COMISION TRABAJADORES ASAMBLEARIOS Dirección / Address C/ BOTICA, 5-1º Código postal – Población – Provincia / Postal Code – City - Town 280042 MADRID MADRID País / Country ESPAÑA

Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza a (A) a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones de . Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera. By signing this mandate form, you authorise (A) to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from . As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.

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Nombre del deudor/es / Debtor’s name (titular/es de la cuenta de cargo)

Dirección del deudor / address of the debtor

Código postal – Población – Provincia / Postal code – City – Town

País del deudor / Country of the debtor

Swift BIC (puede contener 8 u 11 posiciones) / Swift BIC (up to 8 or 11 characters)

Número de cuenta – IBAN / Account number – IBAN

En España el IBAN consta de 24 posiciones comenzando siempre por ES Spanish IBAN of 24 positions always starting ES

Tipo de pago: Pago recurrente o Pago único Type of payment Recurrent payment or one-off payment

Fecha – Localidad: Date – location in which you are signing

Firma del deudor: Signature of the debtor

TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE. UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA.

ALL GAPS ARE MANDATORY. ONCE THIS MANDATE HAS BEEN SIGNED MUST BE SENT TO CREDITOR FOR STORAGE.