historia psicopatológica 5 revisada
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Revisada y testeadaTRANSCRIPT
7-11-2015
ÁREA:
PSICOPATOLOGÍA I
DOCENTE:
PSI. EDWARD ROJAS SAGÁSTEGUI
GRUPO 3:
Ayala Monrroy Ida
Azabache Rodríguez Jamira
Cesias Varas Jessica
Pacheco González Jerson
Plasencia De la cruz Selene
GRUPO 4:
Ambrocio Lucero, Sandy
Chávez Argomedo, Brenda
De La Calle Vera, Sussan
Haro Florián, Diego
Ruíz Rodríguez Mitchell Stephany
CARRERA:
PSICOLOGÍA
CICLO:
VI
Historia Clínica Psicopatológica
HISTORIA CLÍNICA PSICOPATOLÓGICA
I- Datos de Filiación :
1. Nombres y Apellidos: J.L.L
2. Fecha y Lugar de Nacimiento: 24 / 10/1994
3. Edad: 21 años.
4. Estado Civil: Soltero.
5. Sexo: Masculino.
6. Grado de Instrucción: Primaria incompleta (segundo grado).
7. Dominancia Motora: Diestra.
8. Ocupación: Ayuda en los quehaceres del hogar.
9. Religión: Católico.
10. Domicilio: Luis Albretch #162 – Las Quintanas.
11. Composición Familiar: Mamá, hermana, cuñado y sobrino.
II- Informante :
Hermana: Ana Lescano.
III- Motivo de Consulta :
Según lo que refiere su hermana, van a consulta porque el paciente es hijo de
un pensionista, el cual ya ha fallecido, por lo tanto nos comenta que es
necesario que J.L. se atienda en el Hospital Lazarte para que posteriormente
pueda cobrar la pensión de su padre.
IV- Enfermedad Actual :
Paciente con síndrome de Down, según relata su hermana, en casa, ya
sabían antes que el paciente naciera, que padecería de dicho síndrome, el
embarazo no se desarrolló con normalidad ya que según nos relata, su madre
no podía ingerir alimento alguno al momento de la gestación por el
constante asco que sentía hacia las comidas, nació prematuramente a los 8
meses de gestación, al poco tiempo de recién nacido presentó fiebre viral y
al recuperarse se alimentó exclusivamente con fórmulas especiales. Después
de esto, no se volvió a enfermar, en la actualidad no presenta ningún
problema adicional, pues se desenvuelve casi independientemente en el
hogar.
V- Antecedentes Relevantes :
Nacimiento prematuro.
Fiebre viral al nacer.
Fallecimiento de su padre.
VI- Historia Familiar y Personal
6.1. Historia Familiar:
Madre: El paciente no sabe el nombre de su madre, pero comenta
que mantienen una relación “bonita”. Según refiere su hermana, su
madre es minusválida y padece de hipertensión arterial, por lo que el
paciente sabe medir la presión y sabe cómo auxiliar a su madre en
caso se atore con la comida.
Padre: La hermana refiere que su padre falleció hace 3 años.
Hermanos: Según la información brindada por su hermana, tiene un
hermano mayor con el cual se lleva muy bien, siendo ésta su principal
figura paterna cada vez que llega a visitarlo. Mientras tanto la
informante, su hermana, es su tutora ya que su madre es minusválida.
Cabe mencionar que J.L. comentó que quiere mucho a su hermana, a
lo que ella acotó “es porque está todo el tiempo conmigo”.
Cuñado: El esposo de su hermana, persona que también lo
acompañaba durante la entrevista, mantiene una buena relación con el
paciente, pues a pesar de trabajar lejos cada vez que llega a casa pasa
tiempo con él.
6.2. Historia Personal:
6.2.1 Historia Personal Biográfica:
Periodo de Gestación: Durante el embarazo, la madre del
paciente no comía a causa de los vómitos constantes, J.L. nació
prematuro y con 2 kilos aproximadamente.
Historia de Alimentación: Fue alimentado con fórmulas
especiales.
Lenguaje: Con retraso en el lenguaje y dificultades para la
pronunciación.
Presencia y Ausencia de Padres: Hubo ausencia de su padre
a causa de su fallecimiento, por otro lado, a pesar de tener a su
madre en casa, como ella es minusválida, la persona que
asumió el rol de madre es su hermana.
Hábitos Personales y de Comportamiento: Duerme sus
horas completas, incluso algo más, por eso se le dificulta
mucho levantarse temprano, por esta misma razón dejó de
asistir a la escuela.
Escolaridad: No ha terminado el tercer grado de primaria,
dejó de asistir hace cuatro años, ya que no le gustaba
levantarse temprano. Su hermana comenta que era muy
querido por sus compañeros y profesora, que por cierto eran
pocos, pero que luego ya no quiso ir más pues no avanzaba (a
nivel intelectual) al ritmo de los otros niños, entonces ya no
quería ver a su maestra porque él ya no podía explicarle las
tareas asignadas.
Comportamiento: Según refiere su hermana es muy amoroso
y laborioso, pues tiende su cama, dobla su ropa, compra en una
tienda que está al lado de su casa, maneja el control remoto y
celular, además sabe cocinar pequeñas cosas y siempre está
pendiente de su aseo personal (teniendo independencia total en
este aspecto). Cabe mencionar que durante la entrevista el
paciente hablaba por momentos en tercera persona.
Historia de Comportamiento en el Hogar: Recibe una
educación muy permisiva, pues es el más consentido en su
hogar, no recibe castigos de ningún tipo.
Historia Psicosexual: El paciente se sonroja rápidamente al
hablar del tema del enamoramiento; su hermana comentó que
siempre es así cuando ve alguna chica, pero que no sabe más
del tema, pues no se relaciona con señoritas.
Historia de Recreación y de la Vida Social:
o Organización y Empleo del Tiempo Libre: Ayuda en los
quehaceres del hogar, hace mandados, ve dibujos
animados, riega las plantas, juega futbol y básquet. Cabe
mencionar que también baja música y videos
constantemente de su dispositivo electrónico.
Personalidad: Él refiere que es feliz y que ama a todos; según
comenta su hermana, es detallista, amoroso, amable, alegre,
divertido e independiente.
Interacción Social: No tiene mucho contacto con otras
personas, sale sin compañía sólo hasta al lado de su casa.
Siempre está acompañado de su hermana y básicamente está
en casa. La cual también nos comenta que no interactúa con
personas que padezcan con su mismo síndrome por el hecho
que siempre quisieron que se vea como una persona normal.
6.3. Historia Patológica :
Agentes patológicos:
El paciente presenta Síndrome de Down.
Según comenta su hermana, presenta un Retraso Mental
Moderado.
Agentes no patológicos:
Fallecimiento de su padre y minusvalía de su madre.
Ausencia escolar.
VII- Examen Físico : Paciente de estatura baja, contextura gruesa, tez blanca,
cabello corto, lacio y negro, de un peso aproximado de 68 Kg y 1.55 metros
de altura. Al inicio de la entrevista el paciente se evidenciaba intranquilo,
pensativo y suspicaz. Su contacto ocular era deficiente y se mostraba muy
desconcertado ante la mayoría de preguntas. Así mismo movía
constantemente pies y manos.
VIII- Sintomatología :
Signos:
- Evasión del contacto ocular.
- Tiempo de reacción aumentado.
- Mala pronunciación de algunas palabras.
- Movimientos continuos de manos y pies.
- Rápida distracción.
Síntomas:
- No se encontraron.