Captulo:

Notas sobre la Historia de las Polticas y Reformas de Salud Mental en Chile

Alberto Minoletti, Graciela Rojas, Rafael Seplveda

Introduccin

En los 200 aos de existencia de Chile como pas independiente, se pueden

distinguir claramente tres grandes etapas en las polticas de atencin de

personas con trastornos mentales, cada una de ellas con su propio modelo de

organizacin de servicios. La primera, de tipo manicomial, se desarrolla

durante el perodo de la Beneficencia Pblica en salud y se extiende por

aproximadamente 140 aos, finalizando en forma coincidente con la creacin

del Servicio Nacional de Salud en 1952. El modelo de servicios se caracteriza

por grandes instituciones asilares, con objetivos predominantemente

custodiales y una acumulacin creciente de personas en pabellones de

crnicos, siempre con recursos muy insuficientes que llevan a hacinamiento,

mala higiene, trasgresiones de derechos humanos y alta mortalidad.

En la segunda etapa, el modelo es hospitalocntrico, con transformacin de los

manicomios en hospitales psiquitricos y la instalacin de servicios de

psiquiatra en hospitales generales, siendo su duracin de alrededor de 40

aos, cursando a travs de las dos primeras reformas de salud que se

implementan en Chile las cules no consideran a la salud o la enfermedad

mental entre sus prioridades - y terminando con el inicio del retorno a la

democracia en 1990. Este modelo se caracteriza por la incorporacin del

tratamiento con psicofrmacos y otras terapias biolgicas, hospitalizaciones de

menor duracin, menor acumulacin de personas en los servicios de crnicos y

la implementacin de consultorios ambulatorios adosados a los hospitales. Al

igual que en la etapa previa, los recursos son insuficientes y las coberturas de

atencin son bajas, focalizadas fundamentalmente en personas con trastornos

mentales severos y que llegan tardamente a consultar.

La ltima etapa, de tipo ambulatorio/comunitario, con 20 aos de desarrollo y

an vigente, es la que ha logrado la mayor voluntad poltica y financiera para su

implementacin y la que ha alcanzado la mayor inclusin de la salud mental en

un proceso de reforma de la salud. El modelo, en este caso, est basado en

una amplia inclusin de la salud mental en la atencin primaria, donde se

atiende a la mayora de las personas con trastornos mentales; la

descentralizacin de la atencin de especialidad, de preferencia en centros de

salud mental comunitarios; la participacin de las personas, familias y sus

organizaciones en los procesos de tratamiento; y la creacin de una serie de

dispositivos y programas comunitarios que permitan a las personas con los

trastornos y discapacidades ms severas vivir y se incluidos en la comunidad.

La voluntad poltica que se ha puesto en juego y el tipo de modelo que se ha

aplicado ha permitido que en esta etapa se responda significativamente mejor a

las necesidades de atencin y que exista un mayor respeto de los derechos de

las personas con discapacidad mental. El desarrollo de este modelo, an

presentando muchas insuficiencias, ha puesto a Chile en la vanguardia de las

polticas de salud mental en Amrica Latina.

1. Polticas de Salud Mental durante la Beneficencia Pblica (1810-1950)

Chile demor 300 aos en implementar su primera medida poltica en salud

mental, es as como recin en el ao 1852 se funda un establecimiento

destinado a personas con enfermedad mental, la Casa de Orates de Nuestra

Seora de los ngeles, en el barrio Yungay de Santiago. El Gobierno

proporcion el local, el mantenimiento se hizo con erogaciones privadas,

donativos en especies y con un aporte de la Municipalidad. Esta tardanza

contrasta con la premura con que se pusieron en marcha establecimientos

similares en otros pases latinoamericanos, tales como Mxico y Per (siglo

XVI). Este olvido de la enfermedad mental por las autoridades de la colonia y

de los primeros 42 aos de la Repblica, se podr explicar por la pobreza

relativa de Chile en comparacin con otros pases de la regin, o

corresponder ms bien a una actitud de negacin y exclusin de la

enfermedad mental?

Al recorrer la historia en los 100 aos siguientes a la fundacin de la Casa de

Orates, la respuesta a esta interrogante tiende a inclinarse hacia la segunda

posibilidad. Es frecuente encontrar, en los escritos de psiquiatras de este

perodo, reclamos sobre las psimas condiciones en que se encontraban las

personas recluidas en este establecimiento, con denuncias sobre el aspecto

fnebre y sombro del nuevo edificio construido en 1858 en la calle Olivos, el

trato muchas veces peor que el dispensado a presidarios, el hacinamiento, la

falta de higiene y la alta mortalidad (cercana al 20% al ao). El edificio haba

sido construido con 272 plazas para ambos sexos y en 1894 llegaba a alojar a

897 personas!

A pesar de estas denuncias, las autoridades del pas de esa poca no tomaron

mayores decisiones polticas para mejorar las condiciones de vida de las

personas internas en la Casa de Orates, a diferencia de lo que ocurra en otros

pases de nuestro continente. Sealaba el Dr. Zilleruelo en 1896: se hace

necesario construir un nuevo Manicomio, que estando a la altura en que las

investigaciones modernas han colocado este jnero de establecimientos,

proporcione eficazmente, no solo asilo para estada i sitio de reclusin o

aislamiento de los enajenados, sino residencia hospitalaria i provechosa para

su curacin (1).

La gran esperanza de una poltica diferente sobre la enfermedad mental, que

fuera capaz de incorporar los avances del conocimiento y experiencias que

venan de Europa, surge en 1894, cuando despus de un proceso de 5 aos

la Junta de Beneficencia, el Ministerio del Interior i el Congreso,

aguijoneados por la prensa diaria de Santiago i por las sociedades cientficas

en cuyo seno se discuta la necesidad de una reforma, tomaran el inters que

mereca este impactante asunto i se llegara por ltimo a adquirir un extenso

campo en el barrio de la Providencia i se nombrara una comisin compuesta de

los doctores Manuel A. Beca, Guillermo del Sol i del ingeniero seor Carlos

Barroilhet para que presentara los planos para el Manicomio Nacional (1) .

Es as como, entre Providencia y uoa, se inici en 1895 la construccin de

un moderno manicomio para asilar a 1.200 personas de ambos sexos, el cual

contaba con 34 pabellones aislados de 2 o 3 pisos, diseminados en medio de

jardines, sobre una superficie de 45.080 metros cuadrados, con diversos

talleres (carpintera, zapatera, sastrera, colchonera, etc.), anfiteatro, salones

de estar, oficinas amplias para mdicos, otras mltiples dependencias y un

terreno para una colonia agrcola de 8 a 10 hectreas, rodeado de paisajes

hermosos y vista inmejorable a la cordillera de los Andes. El doctor Zilleruelo,

desbordante de entusiasmo y optimismo, predice que la inauguracin del

Manicomio Nacional har poca en los anales del progreso y un timbre de

orgullo para todos los chilenos, por cuanto ser la prueba ms palpable de que

no hemos permanecido indiferentes al movimiento reaccionario nacido a favor

de los infelices alienados (1).

Lamentablemente, la utopa del doctor Zilleruelo y de muchos otros colegas de

la poca fue destruida por una decisin poltica inesperada e inslita, siendo

postergadas una vez ms las necesidades de las personas con enfermedades

mentales graves. El hermoso inmueble del Manicomio de Providencia fue

ocupado por el Ejrcito de Chile en 1898, cuando an se encontraba en

construccin, para acuartelar la Guardia Nacional. En 1902, el Gobierno orden

entregar los edificios, ya totalmente construidos, al Comandante del batalln

Escuela de Clases (2). Intiles fueron las gestiones de la Junta de Beneficencia

durante 3 aos, para tratar de recuperar los edificios del nuevo manicomio. De

esta manera, la Casa de Orates, con algunos pequeos arreglos cosmticos,

con hacinamiento creciente y deterioro an mayor de las condiciones de vida

de sus residentes, continu siendo el nico establecimiento psiquitrico para

todo el pas y el nmero de personas internadas sigui creciendo

progresivamente (en 1922 alcanzaban a 2.184!).

Se deberan esperar 30 aos ms para que se pudieran implementar polticas

diferentes. En la dcada de 1920 a 1930, la Casa de Orates experimenta

transformaciones conceptuales y organizacionales profundas que la llevan a

transformarse en una mezcla de manicomio y hospital psiquitrico, aunque

permaneciendo en el mismo inmueble, con un conglomerado estrecho y

desordenado de construcciones (3). Se comienzan a diferenciar distintos

servicios para responder a poblaciones con necesidades diferentes, tales

como: el hospital psiquitrico, para internaciones agudas de 1 a 3 meses de

duracin; el asilo de temperancia, para tratamiento de personas con

alcoholismo; el manicomio propiamente tal, para los que requieren larga

estada por no mejorar en un plazo de 4 meses; la colonia agrcola para que

200 asilados puedan trabajar en cultivos y crianza de aves y cerdos; un

pabelln con 18 camas para nios con enfermedad mental; y el Policlnico

Neuro-Psiquitrico para consultas externas.

Concomitantemente con estas transformaciones de la Casa de Orates, se

comienza la discusin en Chile de una nueva poltica de creacin de

instituciones psiquitricas agrcolas, tal como se estaba aplicando en algunos

pases vecinos (Argentina, Uruguay y Brasil). El doctor Humberto Rojas

expresa en una presentacin en una conferencia cientfica de 1928, que el

doctor Jernimo Letelier, mdico jefe de la Casa de Orates, propuso la

creacin de Open Door o asilos-colonias que serviran a tres zonas extensas

en que se dividira con tal fin la Repblica. Su creacin est ya acordada.

Adems del de Santiago, se ha dispuesto crear un Open Door en la regin del

Sur, en Santa Fe, cerca de la ciudad de Los ngeles, y otro en la regin Norte,

en la ciudad de La Serena (3).

Estas nuevas polticas de transformacin del modelo asilar tradicional hacia

modelos hospitalarios y de laborterapia, no tuvieron mejor fortuna que sus

antecesoras, tanto por la falta de voluntad poltica de las autoridades de la

poca para invertir recursos en tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad

mental, como por las propias caractersticas de estos modelos, que terminan

desarraigando a las personas de su medio social habitual y creando un efecto

iatrognico de institucionalizacin. El ahora llamado Manicomio Nacional

continu hacinndose, llegando a tener 3.420 asilados en 1932!, y a juicio de

los doctores Vivado, Larson y Arroyo en 1939, la asistencia psiquitrica

actual a pesar del esfuerzo de muchos de nuestros especialistas, ha

continuado orientndose hacia el tratamiento de los crnicos esto se ha

traducido en la prctica por el sistema de encierro y por el descuido de la

asistencia de los enfermos agudos nuestro nico Manicomio es una

mquina absolutamente inadecuada para curar enfermos su unidad

fundamental, la Casa de Orates, cuya arquitectura de tipo carcelario dista

mucho de corresponder a nuestra poca (4).

Por otra parte, de los 3 Open Door planificados solo se construy el de

Santiago (1928), en el fundo El Peral, el cual tuvo una corta existencia como

colonia agrcola, terminando gradualmente en una institucin custodial, con

recursos insuficientes para ejercer este rol y menos an para tratamiento o

rehabilitacin. Hacia la dcada del 60 y 70 se haba transformado en un

depsito de personas afectadas por una variedad de patologas psiquitricas,

discapacidad mental, enfermedades orgnico-cerebrales, somticas y

carencias sociales. Registros fotogrficos del ao 1976, revelan una dramtica

situacin sanitaria caracterizada por la desnutricin, hacinamiento y pobreza

material del establecimiento. Los testimonios orales de funcionarios de la poca

hablan de una alta mortalidad de pacientes derivada de las deficiencias

sanitarias y teraputicas, en especial en los sectores de larga estada (5).

Fotos y recuadros para ser incluidos junto al texto de la seccin 1. Polticas de Salud Mental durante la Beneficencia Pblica (1810-1950)

La Salud Pblica en Chile en el Siglo XIX

Hablando en general la intervencin del Gobierno en la administracin de la beneficencia pblica debe limitarse a auxiliar i reglamentar. A los particulares es a quienes les incumbe, ya individualmente, ya por medio de asociaciones, ejercitar la caridad a fin de que los ms favorecidos protejan i alivien a los ms menesterosos. No sera posible, ni conveniente que el Gobierno se constituyese en el bienhechor nico del pas (6).

Modelo de atencin en salud mental en Chile a principios del Siglo XIX

Si se trataba de locos furiosos, podan ser conducidos a las crceles, en donde se les encerraba para evitar el peligro que podan ocasionar a la sociedad estando en libertad. All se les tranquilizaba con sangras, palos y duchas fras; se les colocaba tambin al cepo, y si todo esto no lograba amansarlos, eran encerrados y atados a una cadena. Existan, adems, algunos calabozos en el Hospital San Juan de Dios de Santiago. Las mujeres excitadas eran llevadas a los conventos, donde existan calabozos especiales para ellas; igualmente podan ser conducidas a alguna quinta familiar, aislndoselas de las relaciones sociales. Los enajenados que pertenecan a familias adineradas podan ser enviados al Hospital de Locos de San Andrs, fundado en Lima en el ao 1535(7).

CronologadePolticasdeSaludMentaldurantelaBeneficenciaPblica (18101952)

1810FundacindelHospiciodeSantiagoparaalbergaralpblicomenesteroso(conelcorrerdeltiempoasilpreferentementeoligofrnicosyancianosnodementes)

1834SeconstruyenmediaguasadosadasalHospitalSanJuandeDiosparaguardarcolchonesyhospitalizarpsicticos

1839GobiernoordenconfeccionarplanosparaunHospitaldeLocos,iniciativaquenoprosper

1848TenienteCoronelFranciscoRamrez,quien2aosmstardefueradesignadoIntendente

deSantiago,estudiafuncionamientodeCasadeLocosdeSanAndrsenLima

1852IntendenteRamrezfundalaCasadeOrates(casadelbarrioYungay),lacualquedaacargodeunaJuntaDirectivadependientedelMinisteriodelInterior

1858SeinauguranuevoedificioconstruidoparaCasadeOratesenlacalleOlivos(ubicacinactualdeInstitutoHorwitz)

1870JuntaDirectivadelaCasadeOratescontrataalprimeralienista,elDr.GuillermoBenham,formadoenInglaterrayFrancia

1891JuntadeBeneficenciadeSantiagoquedaacargodeladireccindeCasadeOrates

1902GobiernoordenentregarlosedificiosrecinconstruidosdelnuevoManicomioalComandantedelBatallnEscueladeClases

1910GobiernocomisionalpsiquiatraOscarFontecillaparaviajedeestudiosalextranjerosobremodeloOpenDoor(asilocolonia)

1925AperturadelAsilodeTemperanciaenlaCasadeOratesparacumplirconlaLeydeAlcoholes(semantieneconlasmultasqueestableceestaley)

1927ReglamentoGeneralde SalubridadMental(paracumplirconartculossobremanicomiosydementesdelCdigoSanitario)

1928TransformacindelaCasadeOratesenManicomioNacional(unDecretoSupremocreensuinteriorelHospitalPsiquitrico)yfundacindelaColoniaOpenDoor(enelfundoElPeral)

1937FundacindelprimerServiciodeNeuropsiquiatraInfantilenQuintaBellaparaniosalienadoscrnicos

1950ElMinistrodeSalubridadestablecequelaPsiquiatraesunaramadelaMedicinayquetodohospitalgeneraldebecontarconsuserviciodepsiquiatra

1952SecreaelServicioNacionaldeSalud

1.

NmerodepersonasinternadasenlaCasadeOrates(Manicomio Nacional)desde1852a1932

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1852 1862 1872 1882 1892 1902 1912 1922 1932

Grfico elaborado en base a informacin obtenida en Medina E, Escobar E, Quijada M (eds.). De Casa de Orates a Instituto Psiquitrico: Antologa de 150 aos. Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental, Santiago 2002.

2. Polticas de Salud Mental durante la Primera Reforma de Salud (1950-1973)

Esta poca est marcada por las consecuencias de la II Guerra Mundial, hecho

histrico que deja de manifiesto la importancia de los eventos estresantes en la

salud mental de las personas y se caracteriza por el desarrollo de la medicina

psicosomtica, de los movimientos de reforma psiquitrica, de la

psicofarmacologa, de la psicoterapia y de la epidemiologa psiquitrica.

En nuestro pas, en este periodo destaca la insercin de la psiquiatra y la salud

mental en las instituciones de salud general, el surgimiento de las primeras

investigaciones en epidemiologa psiquitrica y la creacin del Programa

Nacional de Alcoholismo (7,8).

En Chile, transcurridos dos aos desde la creacin del Servicio de Nacional de

Salud, los Drs. Jorge Torreblanca y Vctor Jadresic, ambos con gran influencia

poltica en la poca y con una destacada trayectoria profesional solicitan

autorizacin y financiamiento a las autoridades para crear en el Hospital del

Salvador un Servicio de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra Social que diera

cuenta de los cambios ocurridos en el mundo. El ao 1954 el Director General

del servicio el Dr. Guillermo Valenzuela nombra a los Drs. Jorge Torreblanca y

al Dr. Vctor Jadresic en comisin de servicio para llevar a cabo el mencionado

proyecto que viene a integrar corrientes emergentes de la poca y que

incorpora un equipo multidisciplinario en un gran hospital general para el

tratamiento de enfermedades mentales. El Jefe de dicho servicio fue el Dr.

Jorge Torreblanca y Jefe de Clnica el Dr. Vctor Jadresic quienes llevaron a

cabo con xito esta iniciativa pionera en nuestro pas. El flamante servicio

cont con alrededor de 30 funcionarios entre mdicos psiquiatras e internistas,

enfermeras, siclogos, asistentes sociales, artistas, kinesilogos,

recepcionistas, secretarias y personal auxiliar y tuvo el apoyo de la Rectora de

la Universidad de Chile (9).

Por otro lado, en el ao 1959, la Ctedra de Enfermedades Mentales de la

Universidad de Chile, se traslada desde el Hospital Psiquitrico a la recin

construida Clnica Psiquitrica Universitaria, en la calle Avenida La Paz 1003, y

pasa a formar parte del Hospital Jos Joaqun Aguirre, Hospital Clnico de la

Universidad de Chile, inaugurado el ao 1952. Este hecho, que significa la

creacin de un servicio de psiquiatra en un hospital general, marca otro hito

importante en la integracin de la psiquiatra y la salud mental a la salud

general. Sin embargo, este acontecimiento es ms bien el resultado de los

esfuerzos de los acadmicos de la ctedra de enfermedades mentales que

plantearon la necesidad de contar con un recinto propio para llevar a cabo la

docencia que el resultado de polticas de la poca.

El ao 1926, el Dr. Oscar Fontecilla -Profesor Titular de la Ctedra a la fecha-

seala en la clase inaugural del curso de enfermedades mentales, dictada a los

estudiantes de medicina de la poca, la necesidad de que la Universidad

cuente con un espacio propio para su ctedra. Este anhelo de los catedrticos

de la Universidad de Chile de la poca la pudo concretar el Profesor Ignacio

Matte Blanco, quin gan el cargo de Profesor Titular de la ctedra el ao

1949. La Clnica Psiquitrica Universitaria fue concebida especficamente para

llevar a cabo atencin de pacientes en forma ambulatoria, atencin de

pacientes hospitalizados y en su interior se cont desde sus inicios con

laboratorios de investigacin neuropsiquitricas. El Profesor Ignacio Matte

Blanco consigui el financiamiento del proyecto, particip personalmente en su

diseo y supervis su construccin. Es conocida la orientacin psicoanaltica

del Profesor Matte Blanco y los importantes aportes que l realiz a esta

disciplina; sin embargo al interior de la Clnica estimul la experimentacin, la

epidemiologa, las terapias de relajacin, la narcohipnosis y la terapia

gestltica, entre otras iniciativas (10-13).

Junto a la creacin de servicios de psiquiatra en los hospitales generales, se

avanza en esta poca en el estudio y control de los problemas asociados al

consumo de alcohol. El ao 1956 es invitado a nuestro pas el mundialmente

conocido Profesor E. Jellinek y el ao 1957 el Servicio Nacional de Salud

enuncia el Primer Programa de control y prevencin del alcoholismo en cuya

elaboracin participaron los Dres. Jos Horwitz, Juan Marconi, Jorge Mardones

y Luis Custodio Muoz (8).

Es necesario resaltar que, en esta etapa tambin se llevan a cabo en Chile los

primeros estudios epidemiolgicos y es as como en el ao 1958 Jos Horwtiz

y colaboradores publican en la Revista del Servicio Nacional de Salud los

resultados de investigaciones epidemiolgicas acerca de la morbilidad mental

en Chile, resaltando que las neurosis eran la enfermedad mental ms

frecuente seguida por el alcoholismo. Este ltimo tena una mayor prevalencia

en los hombres y la neurosis en las mujeres (14). Se inaugura as una lnea de

investigacin que ha sido muy fructfera en Chile hasta nuestros das.

Luego el Servicio Nacional de Salud enuncia en 1966 el Primer Programa

Nacional de Salud Mental, en cuya elaboracin participan los Dres. Jos

Horwitz, Juan Marconi y Leonardo Muoz y el ao 1968 se inicia en el rea sur

de la ciudad de Santiago el Programa Intracomunitario de salud mental,

centrado principalmente en el alcoholismo y que contemplaba una pirmide de

delegacin de funciones. En el vrtice de la pirmide -en el nivel D1- se

encontraba el psiquiatra y en la base la poblacin en el nivel D5- que deba

ser educada en los problemas de salud mental. La pirmide contemplaba

niveles intermedios como el D2 que integraba a profesionales que reciban

formacin de parte de los psiquiatras, el nivel D3 integrado por tcnicos en

salud mental, profesores, sacerdotes y religiosas y otros agentes comunitarios,

y el nivel D4 integrado por lderes comunitarios que jugaban un rol como

monitores de salud mental (15). Este programa funcion hasta el ao 1973 y

marc un camino a seguir para las futuras generaciones.

Cabe destacar que el Gobierno de la Unidad Popular (1970-1973) contempl

entre sus 40 medidas programticas una sobre los problemas del alcohol. La

medida se titul Control del Alcoholismo y plante que Combatiremos el

alcoholismo no por los medios represivos, sino por una vida mejor y

erradicaremos el clandestinaje. Consecuente con esta medida poltica, el 7 de

diciembre de 1971 se promulg el Reglamento para la Administracin y

Distribucin del Fondo Especial Destinado a la Rehabilitacin de Alcohlicos

(16), como parte de la Ley 16.744 de Accidentes del Trabajo y Enfermedades

Profesionales del ao 1968 (este reglamento deba haberse elaborado dentro

de 180 das de promulgarse la Ley 16.744, pero no existi voluntad poltica

para hacerlo previamente). Este Reglamento lleva la firma del Presidente de la

Repblica de ese momento, Dr. Salvador Allende, quien ya cuando fuera

Ministro de Salubridad, Previsin y Asistencia Social (1939-1942) haba

sealado Los datos y cifras demuestran cuan apreciable es la influencia de

la intoxicacin alcohlica en los cuadros de morbilidad y mortalidad del pas, y

por consiguiente, cuan agudo es el problema que se plantea el Gobierno,

dentro de un plan serio de mejoramiento del estado sanitario (17).

Fotos y recuadros para ser incluidos junto al texto de la seccin 2. Polticas de

Marconi: un visionario de la Salud Pblica y de la formulacin de Polticas en Salud Mental

El profesor Juan Marconi Tassara (1924-2005) ha sido la figura de mayor influencia en la Salud Mental en Chile desde la perspectiva de la Salud Pblica. En un resumen sucinto de sus pensamientos y acciones, se pueden destacar 6 reas principales donde desarroll su enfoque salubrista (18):

1. Epidemiologa de los trastornos mentales: Sus estudios y publicaciones en este campo, primero secundando a Jos Horwitz y luego bajo su liderazgo, fueron pioneros en Latinoamrica (ver captulo

de Historia de la Epidemiologa en Chile). Sus fundamentos tericos, metodologa y anlisis de datos cumplen muchos de los estndares que actualmente se le exigen a los estudios poblacionales basados en encuestas de hogares.

2. Formulacin de polticas nacionales de salud mental: Durante toda su vida profesional, frente a losdiagnsticos que entregaba la epidemiologa, formul estrategias que ayudaran a responder a las necesidades de la poblacin. Es as como en 1957, construy el primer Programa Nacional de Control y Prevencin del Alcoholismo junto a Jorge Mardones, Luis Custodio Muoz y Jos Horwitz, yen 1966, el Primer Programa Nacional de Salud Mental con Jos Horwitz y Leonardo Muoz.

3. Definicin de modelos para la organizacin de servicios de salud mental: Abog por un modelo integral, que combinara un centro de salud mental en un hospital general, con consulta externa, hospital de da y hospitalizacin, con una red de consultorios de atencin primaria, hogares y talleres protegidos y con centros comunitarios de salud mental desde donde se desarrollaban los programas intracomunitarios.

4. Formulacin e implementacin piloto de programas intracomunitarios: Orientados a abordar los problemas de salud mental de mayor magnitud: alcoholismo, neurosis y privacin sensorial de la infancia, con activa participacin de la comunidad y sus lderes a travs de un sistema de delegacin de funciones.

5. Enfoque intercultural en las intervenciones de salud mental: Valor altamente la cultura de las poblaciones en situacin de pobreza y de los pueblos indgenas, recogiendo y promoviendo su sabidura popular para la resolucin de los problemas de salud mental, a la cual pona en un mismo plano, mutuamente complementario, con la medicina occidental.

6. Liderazgo: En solo 5 aos (1968-1973) lider un explosivo proceso de desarrollo de programas intracomunitarios, especialmente de alcoholismo, en el rea Sur de Santiago, con activa participacin de pobladores, religiosos(as) obreros y profesionales de salud.

El legado histrico que ha dejado el profesor Marconi en la salud pblica en salud mental es enorme, sobreviviendo a los intentos de destruccin de su obra durante los 17 aos de dictadura militar. A modo de breve enumeracin, se puede mencionar la siguiente lista:

! Definiciones operacionales de los tipos de bebedores de alcohol, con implicancias clnicas y de salud pblica

! Determinacin de tasas de prevalencia de trastornos mentales, las cuales sirvieron para las estrategias de salud pblica por 30 aos

! Modelos de organizacin de servicios de salud mental que sirvieron de base para los planes nacionales de los aos 1993 y 2000

! Incorporacin del tratamiento del alcoholismo a centros de atencin primaria

! Desarrollo de grupos de autoayuda en alcoholismo

! Apoyo a la creacin de la Pastoral de Alcoholismo y Drogadiccin por parte de la Iglesia Catlica

! Puesta en marcha del servicio de psiquiatra del Hospital Barros Luco

! Creacin del Departamento de Psiquiatra de la Sede Sur de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile

! Formacin de decenas de discpulos de primera y segunda generacin que han liderado procesos de salud pblica en el sistema pblico de salud, universidades y comunidades.

! Dos de sus discpulos directos han liderado las polticas nacionales de salud mental desde el Ministerio de Salud en los ltimos 20 aos

! Varios de sus postulados fueron recogidos en el libro de OPS Temas de Salud Mental en la Comunidad del ao 1992

! Contribucin a la elaboracin de documentos tcnicos de la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud en la dcada del noventa

! Influencia en la salud pblica y enfoques comunitarios de otros pases de Latinoamrica. Por ejemplo, en relacin a su trabajo en Crdoba (Argentina) (19), un Profesor de Salud Pblica/Salud Mental de la Universidad de Buenos Aires seala alrededor de Marconi todos adquirimos el sentido social de la psicologa y una profunda tica en el afrontamiento de trabajos con la comunidad (20).

El Dr. Luis Custodio Muoz (1897-1982) fue el primer Jefe de la Seccin Salud Mental, de la Direccin General del Servicio Nacional de Salud (SNS) de Chile, desde 1960 hasta su jubilacin en 1968. Uno de los mdicos psiquiatraschilenos pioneros en el alcoholismo desde la perspectiva de la salud pblica. Sus trabajos incorporaron a los estudios epidemiolgicos clsicos acciones intersectoriales preventivas en las cuales la salud, la psicologa y la educacin se combinaron para el logro de objetivos muy destacados para su poca (21).

3. Polticas de Salud Mental durante la Segunda Reforma de Salud (1973-1990)

Las reformas iniciadas por la dictadura militar a finales de los setenta y

comienzos de los ochenta del Siglo XX, transformaron muchos sectores del

Estado y la economa nacional. Entre ellas la estructura y funcionamiento del

sector salud chileno. Las principales reformas impuestas fueron: 1) la creacin

del Fondo Nacional de Salud (FONASA), 2) la creacin del Sistema Nacional

de Servicios de Salud (SNSS), 3) la creacin de las Instituciones de Salud

Previsional (ISAPRE); y 4) la descentralizacin y municipalizacin de la

atencin primaria (22).

En 1979, se suprimi la Direccin General del SNS y el Consejo de Salud y

toda la responsabilidad sanitaria la asumi el Ministerio de Salud. En lugar de

un servicio nico centralizado (SNS), se organiz un Sistema Nacional de

Servicios de Salud descentralizado, compuesto por 27 Servicios dependientes

del Ministerio pero autnomos en su funcionamiento, 7 de ellos en la Regin

Metropolitana. Cada Servicio de Salud conducido por un Director, nombrado

por el Ministerio de Salud, al igual que los directores de hospitales y

consultorios. Se crearon, adems, Secretarios Regionales de Salud (SEREMI),

representantes del Ministro de Salud en las regiones incluyendo la Regin

Metropolitana (23).

Hacia 1980 se inicia el proceso de municipalizacin de la atencin primaria el

cual culmina en 1987. Si bien los establecimientos siguen siendo parte del

SNSS el control de la gestin as como el equipamiento, inmuebles y personal

del servicio quedan bajo la responsabilidad y tutela de los municipios. El

financiamiento opera a travs del sistema de facturacin por atenciones

mdicas (FAPEM), por los fondos municipales propios, y por el fondo comn

municipal (FCM) (22). Este proceso tuvo serios inconvenientes: deterioro de la

relacin con los hospitales bases, inequidad dada la dismil inversin municipal,

e inestabilidad laboral mdica, dada la falta de incentivos econmicos,

posibilidades de perfeccionamiento y carencia de una carrera funcionaria

regulada.

En 1981 se crearon las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), para

administracin privada de la cotizacin de salud que obligatoriamente tienen

que hacer los empleados y trabajadores (24, 25) , y se permiti a las personas

optar al sistema de salud de su preferencia, sea el privado o el estatal.

Finalmente, en 1985 se dicta el Decreto Ley 18.469 el cual promueve,

principalmente, la eliminacin de las diferencias en el acceso a los diferentes

sistemas de salud segn la condicin previsional y avanzar hacia un sistema

donde se busca reemplazar el financiamiento fiscal proveniente de rentas

generales por un impuesto especfico proveniente de las cotizaciones de los

trabajadores y por el pago por prestacin.

Las ISAPRES llegaron a tener como beneficiarios al 27% de la poblacin. Esto

represent un poderoso estmulo al desarrollo de la medicina privada,

apareciendo centros mdicos, instituciones para el diagnstico y varias clnicas

privadas, que pronto alcanzaron el mayor desarrollo tecnolgico. Lo anterior se

tradujo tambin en la reduccin notoria del nmero de mdicos en el sector

pblico, aumentado proporcionalmente el que laboraba en el sector privado.

En este contexto de grandes transformaciones en el sector salud, centradas

ms en su estructura administrativa y su financiamiento, no hubo espacio para

definiciones sanitarias que expresaran la voluntad poltica de la autoridad de

mejorar significativamente las condiciones de salud mental de la poblacin o la

oferta de servicios.

Las responsabilidades de salud mental en el Ministerio de Salud fueron

ocupadas, al inicio de rgimen militar, por profesionales vinculados al Hospital

Militar, con inters por las polticas pblicas, pero con mnima destinacin

horaria y escassimo espacio de movimiento respecto a la toma de decisiones

sustantivas (26).

Las experiencias de salud mental comunitaria quedaron proscritas,

suspendidas o se extinguieron progresivamente despus del Golpe de Estado

de 1973 y sus protagonistas fueron asesinados, presos, exiliados o

exonerados, en la mayor parte de los casos. El Programa Intracomunitario de

Salud Mental de Marconi report algunas seales de supervivencia hasta 1978

(27), y fue probablemente el que ms perdur.

Desde la Seccin de Salud Mental del Ministerio de Salud se impulsaron varias

iniciativas (28), tales como: i) el Programa de Educacin Continua en

Psiquiatra Bsica y Salud Mental, entregado anualmente desde 1979 a 1989 a

los Mdicos Generales de Zona al iniciar su Ciclo de Destinacin; ii) las cinco

Jornadas Nacionales sobre Nivel Primario de Atencin en Salud Mental,

realizadas entre 1979 y 1986 (29); iii) los ocho Simposia de Psiquiatra de

Crnicos, que se efectuaron entre 1979 y 1989; iv) la colaboracin activa con la

URACH ( Unin Rehabilitadora de Alcohlicos de Chile) para el desarrollo de

sus Centros de Rehabilitados a lo largo del pas; v) el Programa de Prevencin

Primaria del Alcoholismo en la Comunidad Escolar (30).

Respecto a este perodo es importante destacar el funcionamiento de las

Comisiones Mixtas Salud-Educacin, probablemente favorecido por las

condiciones polticas del perodo, que prescriban el alineamiento frente a las

indicaciones de la autoridad.

La culminacin del trabajo ministerial en este perodo es la publicacin del Plan

Nacional de Salud Mental y Psiquiatra 1989/1990 (28,31), que recoge las

experiencias anteriores y, sin cuestionar las insuficiencias existentes (difcil de

hacer en un rgimen no democrtico), se propone la mejor administracin de

los recursos usando criterios de salud pblica. Este Plan, sin embargo, no

alcanz a ser implementado, al producirse la transicin desde el gobierno

militar al democrtico.

A nivel de intervenciones concretas en la comunidad, se distinguen 2 vertientes

en el perodo (32). Unos son los procesos de intervencin comunitaria

implementados desde fuera del Estado autoritario, clasificables como

experiencias de desarrollo local. Esta fueron impulsadas por Organizaciones

No Gubernamentales (ONGs) que aglutinaron innumerables prcticas

comunitarias de diverso carcter y sentido, articuladas desde una clara postura

de accin poltica, orientadas a la reconstruccin del tejido social. Se buscaba

que, mediante la organizacin de la comunidad, se pudiera dar respuesta a la

satisfaccin de las necesidades de la poblacin de esa poca. Las reas de

trabajo era muy variadas: ollas comunes, comprando juntos, autoconstruccin

de viviendas; comits de salud, talleres de desarrollo afectivo; investigacin y

reflexin poltica como actividad acadmica, asesora a sindicatos en

negociacin colectiva, etc. Su objetivo era el desarrollo de organizacin social,

el protagonismo y desarrollo de actores sociales con capacidad de accin

autnoma, cambios en la subjetividad colectiva y el incremento en la

participacin comunitaria (33).

Otra es la experiencia de la Red de Centros de Adolescencia y Drogas, creada

en 1982 en el mbito municipal, como parte de la poltica social de extrema

pobreza del perodo. Su objetivo fue realizar acciones de prevencin,

tratamiento y rehabilitacin de la drogadiccin juvenil en sectores pobres y

marginales de la Regin Metropolitana. La estrategia de trabajo consista en la

incorporacin de jvenes marginales a acciones intramurales en centros

ubicados en sectores de extrema pobreza y con ndices de conflicto social (34).

El carcter comunitario de esta accin provena, bsicamente, de la ubicacin

geogrfica de los centros, as como tambin del tipo de trabajo primordialmente

grupal y tambin preventivo que estaba implicado en sus acciones de fomento

de las organizaciones laborales, la comunidad teraputica y las actividades de

recreacin. Sin embargo, esta accin no provena de una concepcin bsica de

intervencin comunitaria ni de una estrategia de intervencin comunitaria (33).

Relevante en este perodo, es el trabajo de Salud Mental dedicado

especficamente a apoyar a las vctimas directas de la represin poltica y a sus

familiares. Es el caso de los Equipos de Salud Mental de la Fundacin de

Ayuda Social de las Iglesias Cristianas (FASIC) (35), Instituto Latinoamericano

de Salud Mental y Derechos Humanos (ILAS) (36), Corporacin de Defensa y

Promocin de los Drechos del Pueblo (CODEPU) (37), Fundacin de

Proteccin a la Infancia Daada por los Estados de Emergencia (PIDEE) (38),

Centro de Salud Mental y Derechos Humanos (CINTRAS) (39) y varios otros

menos conocidos.

Por ltimo, debemos dejar establecido que las ISAPRES se desarrollaron en

esta etapa con una exclusin de los problemas de salud mental, ofreciendo

coberturas que no tenan ninguna trascendencia ni impacto teraputico en las

patologas que presentaban sus afiliados. De este modo, muchas familias que

optaron por estos seguros privados, y que incluan en su seno a personas

afectadas por enfermedades mentales, buscaron modos de que estos siguieran

bajo la cobertura del FONASA y pudieran as ser atendidos en el sistema

pblico.

Fotos y recuadros para ser incluidos junto al texto de la seccin 3. Polticas de Salud Mental durante la Segunda Reforma de Salud (1973-1990)

Salud Mental y Vctimas de la Represin Poltica

Durante la dictadura militar en Chile (1973-1990) se constituyeron varios grupos profesionales para el apoyo psicolgico a personas que sufran violaciones a sus derechos humanos. Es el caso de los Equipos de Salud Mental de la Fundacin de Ayuda Social de las Iglesias Cristianas (FASIC) (35), Instituto Latinoamericano de Salud Mental y Derechos Humanos (ILAS) (36), Corporacin de Defensa y Promocin de los Drechos del Pueblo (CODEPU)(37), Fundacin de Proteccin a la Infancia Daada por los Estados de Emergencia (PIDEE) (38), Centro de Salud Mental y Derechos Humanos(CINTRAS) (39) y varios otros menos conocidos.

Estas instituciones, adems del trabajo asistencial, desarrollaron estudios, investigaciones y comunicaciones sobre los daos psicolgicos y psicosociales producidos por la tortura, la desaparicin forzada y la impunidad tanto en los individuos como a nivel familiar y social, y elaboraron propuestas de intervencin psicoteraputica.

Su trabajo apunt permanente a la promocin de los derechos humanos, la erradicacin de la tortura y la superacin de la impunidad, como condiciones indispensables para la consolidacin del proceso democrtico en el pas. Sus aportes han trascendido ampliamente la realidad nacional, nutriendo el trabajo sobre salud mental y derechos humanos en muchos pases de la regin latinoamericana y del Caribe, y en otras regiones del mundo.

Sus aportes dieron pi, en 1991, al inicio del gobierno del Presidente Patricio Aylwin, el primero democrtico post dictadura, a la creacin del Programa de Reparacin y Atencin Integral de Salud (PRAIS), como respuesta del sector salud al compromiso de reparacin asumido por el Estado con la vctimas de la represin poltica, durante el perodo dictatorial.

Todas las instituciones nombradas continuaron trabajando activamente durante los gobiernos democrticos posteriores a la dictadura y mantenan su funcionamiento al momento de celebrar el Bicentenario de la Independencia de Chile.

4. Polticas de Salud Mental durante la Tercera Reforma de Salud (1990 2010)

Con el retorno a la democracia en el ao 1990 no se producen cambios

mayores en la estructura del sector salud, mantenindose los principales

elementos descritos en la seccin anterior, pero con una marcada modificacin

del nfasis de las polticas, desde lo privado a lo pblico. Consecuentemente,

se tomaron diversas medidas para el reforzamiento de los Servicios de Salud,

aumentando progresivamente la inversin en infraestructura, los presupuestos

operacionales, el aumento de las competencias tcnicas de sus equipos y el

mejoramiento de la coordinacin de las redes de establecimientos de salud.

Desde mediados de la dcada del noventa, se inicia un activo proceso de

anlisis y propuestas que culminara al cabo de 10 aos con el establecimiento

de la Tercera Reforma de Salud.

Al mismo tiempo, las nuevas autoridades del Ministerio mostraron en este

perodo una sensibilidad mayor hacia aspectos psicolgicos y sociales de la

salud, pasando la salud mental a tener una prioridad ms alta que en

cualquiera de las pocas histricas previas de Chile. Fruto de esto fue la

constitucin, por primera vez, de un equipo multidisciplinario cargo de la salud

mental en el Ministerio de Salud (Unidad de Salud Mental constituida con 8

profesionales), la conformacin de una red nacional de profesionales

encargados de la salud mental, con representacin en cada una de las

Direcciones de los Servicios de Salud, y el apoyo poltico para postular

proyectos de salud mental a fondos de la cooperacin internacional. De esta

manera surgen 4 programas nacionales que ayudaran a abrir camino para la

salud mental y a posicionarla con mayor visibilidad en los Servicios de Salud

del pas: salud mental en la atencin primaria, reparacin integral en salud y

derechos humanos (PRAIS), red de centros comunitarios de salud mental

familiar (COSAM) y prevencin en alcohol y drogas (Quiero Mi Vida Sin

Drogas).

Por otra parte, desde el plano internacional, las polticas de salud mental de la

Regin de las Amricas fueron fuertemente impactadas en el ao 1990 con la

Declaracin de Caracas. En una histrica reunin convocada por la

Organizacin Panamericana de Salud (OPS), a la que asistieron autoridades

de salud, profesionales de salud mental, legisladores y juristas, se concluy

que era necesario la reestructuracin de la atencin psiquitrica, la cual

debera estar ligada a la Atencin Primaria de Salud y en los marcos de los

Sistemas Locales de Salud, implicando una revisin crtica del rol hegemnico

y centralizador del hospital psiquitrico, salvaguardando los derechos humanos

de los enfermos y propendiendo a su permanencia en el medio comunitario, y

realizando ajustes de las legislaciones para asegurar el cumplimiento de estos

planteamientos (40).

En Chile, al igual que en otros pases de Amrica, la Declaracin de Caracas

fue ampliamente difundida y analizada en varias reuniones masivas. La

mayora de sus postulados y la experiencia con los programas de salud mental

que ya se haban puesto en marcha en el pas sirvieron de base para la

formulacin de las Polticas y Plan Nacional de Salud Mental, documento que

fue aprobado legalmente por resolucin del Ministro de Salud de ese momento

en Octubre de 1993 (41) y que tiene el mrito de haber sido el primer

documento de poltica de salud mental que lograra un alto nivel de

implementacin a lo largo del territorio nacional (42). Sus 6 reas prioritarias,

infanto-juvenil, atencin primaria, red de servicios clnicos, beber problema y

consumo indebido de drogas, rehabilitacin y reinsercin social de

discapacitados y derechos humanos, violencia y salud, pusieron en marcha

procesos de transformacin de la atencin en salud mental y psiquiatra, de

aprendizajes de nuevas intervenciones psicosociales y de asignacin de

recursos frescos. Cientos de profesionales y tcnicos se sintieron interpretados

con estas polticas y participaron en forma activa, comprometida y creativa en

su implementacin en las distintas regiones y localidades del pas.

En este perodo, por primera vez en Chile, se implementan y perduran en el

tiempo hogares protegidos, centros diurnos, programas de rehabilitacin

psicosocial, hospitales de da, centros de salud mental comunitarios,

comunidades teraputicas y equipos de rehabilitacin para dependencia de

sustancias. Se incorporan psiclogos a la atencin primaria y se forman

profesionales de salud mental de distintas disciplinas en la perspectiva de salud

pblica y salud mental comunitaria. Las agrupaciones de familiares de

personas con discapacidad mental florecen a lo largo del pas y comienzan a

hacer sentir sus voces por mejores servicios para sus familiares.

Hacia el trmino de la dcada del noventa, todos los Servicios de Salud tenan

algn grado de implementacin de las distintas polticas de salud mental y la

mayora de las innovaciones desarrolladas respondan adecuadamente a las

necesidades de la poblacin. Sin embargo, todo esto se haba desarrollado en

una pequea escala, con recursos insuficientes y frgiles, y an con enormes

brechas de atencin en relacin con lo que mostraban los estudios de

prevalencia de trastornos mentales. Hasta ese momento el sistema pblico de

salud inverta solamente el 1% de su presupuesto en salud mental!

Entre los aos 1997 y 1999, la Unidad de Salud Mental, con el apoyo de

diversos profesionales y organizaciones de profesionales, desarroll una

campaa comunicacional dentro del propio sector, hacia otros sectores ms

relacionados con la salud mental, hacia parlamentarios y hacia la poblacin

general a travs de los medios de comunicacin. Esta campaa se orient a

mostrar la alta prevalencia de los trastornos mentales y la evidencia sobre la

efectividad de los tratamientos disponibles. Un hito importante de esta

campaa fue el lanzamiento de un libro que resuma los principales estudios

epidemiolgicos realizados en Chile y las principales estadsticas sobre los

trastornos mentales (43).

En el medio de esta campaa, las brechas de atencin existentes precipitaron

una crisis institucional en el segundo semestre de 1998. Un abogado present

una demanda judicial en contra del Ministro de Salud y del Director del Instituto

Horwitz por no trasladar al hospital psiquitrico alrededor de 120 personas

sobresedas a causa de una enfermedad mental y que se encontraban en un

recinto penitenciario, transgredindose as sus derechos humanos. El tribunal

de justicia acogi la demanda y frente al inminente traslado de un grupo de

estas personas al Instituto Horwitz, los funcionarios del hospital se movilizaron

para rechazar esta medida por considerar que no tenan los recursos

adecuados para hacerse cargo de estos reos insanos. Todos los psiquiatras

de dicho hospital, con el apoyo del Colegio Mdico, firmaron las renuncias a

sus cargos, las cules se haran efectivas en el caso de concretarse el traslado.

Los manifestantes cuestionaron las polticas especficas de psiquiatra forense

y las polticas generales de salud mental. La crisis finalmente se solucion con

la conformacin de una comisin que elabor en pocas semanas un Plan

Nacional de Psiquiatra Forense y las bases para un Plan Nacional de Salud

Mental y Psiquiatra (44).

El Plan Nacional de Psiquiatra Forense, que inclua la implementacin de 1

unidad de alta complejidad, 3 de mediana complejidad, hospitales de da y

hogares protegidos, recibi financiamiento fresco desde fines de 1998 y pudo

implementarse gradualmente en su totalidad. Por su parte, el Plan Nacional de

Salud Mental y Psiquiatra continu perfeccionndose durante el ao 1999 a

travs de una serie de reuniones y propuestas con amplia participacin de

profesionales y tcnicos, diversas organizaciones de profesionales y

representantes de usuarios y familiares, y finalmente se public y entr en

vigencia a partir del ao 2000 (45). La falta de apoyo a este Plan por parte del

Ministro de Salud de ese perodo impidi que fuera respaldado legalmente con

un decreto ministerial (solamente tiene decreto ministerial el Programa de

Salud Mental, el cual es solo un captulo del Plan).

A pesar de no ser un instrumento vlido legalmente, el Plan Nacional de Salud

Mental y Psiquiatra ha tenido un tremendo impacto en el sistema pblico en

sus 10 aos de existencia, recibiendo el apoyo de la mayora de los

profesionales de salud mental y de las organizaciones de usuarios y familiares

del pas, y de algunas autoridades de salud locales y nacionales. Este apoyo

ha permitido aumentar significativamente los recursos disponibles para salud

mental en todos los Servicios de Salud del pas y el nmero de personas que

se atienden por distintos trastornos mentales, y transformar el modelo de

atencin desde uno centrado en hospitales a otro centrado en la atencin

primaria, las unidades ambulatorias de atencin especializada crecientemente

descentralizadas y en las comunidades locales (46,47). Es as como el

porcentaje del presupuesto destinado a salud mental dentro del presupuesto

total de salud ha aumentado del 1 al 3%, las camas de psiquiatra en hospitales

generales de 304 a 517, las plazas en hospitales de da de 160 a 740, las

unidades ambulatorias de salud mental y psiquiatra de 41 a 123, el porcentaje

de centros de atencin primaria con psiclogos de 23 a 100% y las plazas en

hogares y residencias protegidas de 488 a 1244 (48). A su vez, el nmero de

personas bajo control aument de 18.224 a 275.410 para depresin, de 1.024

a 12.914 para esquizofrenia, de 5.921 a 42.572 para problemas por alcohol y

drogas, de 598 a 6.043 para maltrato infantil, de 1.939 a 33.312 para violencia

domstica contra la mujer, de 309 a 5.552 para Alzheimer y otras demencias, y

de 2.508 a 27.751 para trastornos hipercinticos y de la atencin (49).

De este modo, la Tercera Reforma de Salud en Chile, con su ley ms

emblemtica de Garantas Explcitas en Salud (GES, o ms popularmente

conocida como AUGE), encuentra a la salud mental y a la psiquiatra en el ao

2005 con una mayor visibilidad en la salud pblica que las reformas previas.

Por una parte, una serie de estudios epidemiolgicos muestran la gran

magnitud y consecuencias de las enfermedades mentales en nuestro pas,

reconocindolas como uno de los principales problemas de salud pblica. Por

otra parte, el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra del ao 2000 alcanza

en 5 aos un nivel de implementacin masivo en el sistema pblico que

ninguna poltica en este campo haba logrado en Chile, consagrando a la salud

mental como uno de los componentes ineludibles en las polticas nacionales de

salud.

En el momento de definir los 56 principales problemas de salud del pas, para

ser abordados de acuerdo a la Ley GES, se incluyeron tres problemas de salud

mental: esquizofrenia, depresin y consumo problemtico y dependencia de

alcohol y drogas. Esta priorizacin de problemas de salud mental, para un pas

de medianos ingresos como es Chile, es considerada por muchos expertos

internacionales como un hecho histrico mundial. Ningn pas de similar nivel

de ingresos ha tomado una decisin poltica sobre salud mental de tanta

trascendencia, la cual ha tenido repercusiones tanto en el seguro pblico

(FONASA) como en los privados (ISAPRES).

Los entretelones del proceso de toma de decisiones GES sobre salud mental

no estuvieron, sin embargo, exentos de contradicciones, dificultades y

confrontaciones. Si bien la metodologa para la definicin de los problemas

GES se basa en las evidencias cientficas disponibles sobre magnitud y

discapacidad de las distintas enfermedades, efectividad y costo de los

tratamientos y las percepciones y preferencias de la ciudadana; en la prctica,

muchos elementos subjetivos, insuficientemente basados en metodologas de

salud pblica, han influido en las decisiones tomadas por la plana mayor del

Ministerio de Salud.

El primer Decreto Presidencial GES del ao 2005, que defini los 25 problemas

de salud iniciales, incluy el primer episodio de esquizofrenia. En el momento

de tomar la decisin de qu problemas incluir, exista amplio acuerdo de que al

menos un problema de salud mental debera estar representado, y se opt por

aquel que representaba el menor nmero de beneficiarios potenciales

(alrededor de 2.000 para todo el pas, en comparacin con aproximadamente

los 250.000 que se estimaban para depresin). Este menor nmero

representaba tanto un menor costo como una menor complejidad para su

implementacin. La gran importancia de esta medida radica en el hecho de que

no solo se garantiz el primer episodio sino que el tratamiento farmacolgico y

psicosocial de por vida mientras persista el diagnstico de esquizofrenia.

El segundo Decreto Presidencial GES del ao 2006 defini 15 problemas de

salud adicionales y entre ellos figur el tratamiento integral de las personas de

15 aos y ms con depresin. Existan argumentos de salud pblica muy

slidos para priorizar depresin, destacando entre ellos su alta carga de

enfermedad por discapacidad (las proyecciones de la OMS la situaban en el 2

lugar entre todas las enfermedades para el ao 2020), la evidencia creciente de

efectividad de los tratamientos farmacolgicos y psicolgicos, la alta costo-

efectividad de estos tratamientos y la percepcin de la poblacin que

demandaba atencin cada vez en mayor nmero. Sin embargo, no faltaron en

el Ministerio de Salud las voces que trataron de impedir que la depresin

estuviera en el GES. Qu los motivaba a oponerse? El estigma de las

enfermedades mentales que hace verlas fuera de la salud pblica o intereses

personales para que otras enfermedades ocuparan el lugar de la depresin?

Afortunadamente, el ministro de salud de la poca inclin la balanza de

opiniones a favor de la depresin, basado, seguramente, en su experiencia

personal anterior como director de un Servicio de Salud donde el Plan Nacional

de Salud Mental y Psiquiatra se haba implementado con buenos resultados y

donde el programa de tratamiento integral de la depresin haba alcanzado un

alto grado de desarrollo.

La implementacin del GES depresin ha significado un gran beneficio para

muchas personas, especialmente mujeres, las cuales han sido sus ms

frecuentes usuarias en ambos sistemas (pblico y privado). Estos beneficios

han sido tanto en acceso y calidad de tratamiento como en equidad,

permitiendo que personas de bajos ingresos puedan recibir tratamientos de la

duracin e intensidad que sean necesarios. Estos beneficios podran haber

sido mayores an si el Directorio GES del Ministerio de Salud hubiera apoyado

tcnicamente y con recursos de capacitacin a los Servicios de Salud,

especialmente a aquellos con un menor nivel de desarrollo de la red de

servicios de salud mental, de modo de facilitar un mayor nivel de resolucin en

los centros de atencin primaria y una mejor articulacin entre los nivel

primarios y secundarios. La implementacin del GES depresin se ha visto

adems dificultada por fenmenos del mercado de la salud difciles de

controlar, donde los prestadores conveniados con las ISAPRES decidieron

basar el grueso de la atencin de depresin en psiquiatras y no en mdicos

generales, compitiendo con los Servicios de Salud por la contratacin de estos

especialistas y disminuyendo la disponibilidad de ellos para el sector pblico, y

por otra parte, algunos psiquiatras han optado por no contratarse en los

Servicios de Salud o hacerlo por pocas horas, de modo que los Servicios le

paguen la atencin de personas con depresin como consultas privadas con el

objeto de poder cumplir con la garanta legal de atencin con especialista

dentro de 30 das.

El tercer Decreto Presidencial GES del ao 2007 que defini 16 problemas de

salud adicionales, de modo de completar los 56 problemas que determinaba la

Ley GES en ese momento, incluy esta vez el tratamiento del consumo

perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en menores de 20 aos. A

diferencia de la esquizofrenia y la depresin, donde el tratamiento GES es

integral, con todas las intensidades que se requieran segn las necesidades de

las personas, esta vez solamente se garantiz el tratamiento de aquellos con

cuadros leves o moderados y exclusivamente con un plan ambulatorio bsico.

Nuevamente aqu existan fuertes razones de salud pblica para haber ofrecido

mejores garantas. Los problemas de alcohol y drogas son altamente sentidos

por la comunidad nacional porque no solo daan a los individuos que los sufren

sino a sus familias y al resto de la sociedad porque se asocian con induccin al

consumo de otras personas y con conductas violentas y delictuales; los

modelos de tratamiento que se han aplicado a travs de un convenio entre el

Consejo Nacional de Control de Estupefacientes (CONACE) y el Ministerio de

Salud han sido evaluados como efectivos; el tratamiento temprano del

consumo perjudicial y dependencia en la adolescencia previene muchos

problemas futuros de salud, salud mental y de infracciones a la ley.

A pesar de los fuertes argumentos de salud pblica que fueron

vehementemente esgrimidos por profesionales del Departamento de Salud

Mental del Ministerio y por profesionales de CONACE, y a pesar de que el

Ministerio de Hacienda aprob el presupuesto necesario para cumplir con

garantas integrales en alcohol y drogas para adolescentes, no existi voluntad

poltica en el Ministerio de Salud para aprobar esto. Cmo explicar este nuevo

obstculo para el desarrollo de polticas de salud mental? El Directorio GES

del Ministerio de Salud que no pudo implementar adecuadamente el GES

depresin habr temido enfrentar un nuevo desafo? La Ministra de Salud de

esa poca, quien nunca logr entender a plenitud el nuevo modelo de salud

mental que se estaba implementando en Chile, habr desconfiado de las

propuestas tcnicas que se le presentaban? Un psiquiatra con un alto cargo

poltico en el Ministerio de Salud, quien siempre se manifest en contra del

Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra sin esgrimir sus razones, habr

tenido la influencia suficiente para convencer a sus superiores de no dar ms

garantas en salud mental?

Dos aos ms tarde, al analizarse la posibilidad de agregar 10 nuevas

garantas al GES, el trastorno bipolar se presenta como uno de los candidatos

con argumentos de salud pblico ms slidos para quedar incluido. A pesar de

ello, la misma Ministra de Salud y el mismo Directorio Auge tomaron la decisin

de excluir al trastorno bipolar del GES, aduciendo que los Servicios de Salud

no estaban en condiciones para garantizar su atencin. Cul fue el estudio en

el que se bas este diagnstico tan lapidario, o se trata solo de una impresin

subjetiva basada en el estigma hacia los trastornos mentales y la psiquiatra?

Fotos y recuadros para ser incluidos junto al texto de la seccin 4. Polticas de Salud Mental durante la Tercera Reforma de Salud (1990 2010)

El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra del ao 2000 (2 edicin 2001) ha tenido gran influencia en el desarrollo de servicios y programas de salud mental en el sector pblico de Chile y en la incorporacin de tres enfermedades mentales al sistema de garantas GES.

Red de dispositivos de salud mental de acuerdo al Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra del ao 2000, diferenciados por 3 colores diferentes segn el tipo de distribucin geogrfico (comunal, provincial y regional).

Tasa (%) de Personas Atendidas por GES Depresin (Octubre 2008) por Niveles de

Ingreso

)3,6

3,9

2,72,4

1,2

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

tasa

ate

nci

n G

ES (%

)

A B C D Isapre

nivel socioeconmico Fonasa

Conclusiones

En un mirada global de la historia chilena de polticas de salud mental en estos

200 aos y en comparacin con las historias de otros pases latinoamericanos,

se aprecia que en la primera etapa, de 140 aos, se aplica el mismo modelo

manicomial en todos los pases, pero con diferencias en el ao de inicio y el

nivel de desarrollo. Es as como en Chile, el comienzo de este modelo fue

tardo y su desarrollo fue escaso, lo cual, paradojalmente, facilit la

implementacin de un modelo ambulatorio/comunitario en los ltimos 20 aos

de nuestra historia siendo en general menos dificultoso desarrollar nuevos

servicios de salud mental que transformar grandes instituciones.

La primera reforma de salud (1950-1973), si bien no posicion a la salud

mental entre las prioridades nacionales y mantuvo un modelo hospitalocntrico,

tuvo dos caractersticas fundamentales que dieron bases muy slidas para los

logros alcanzados con la tercera reforma de salud (1990-2010). En primer

lugar, la creacin del Servicio Nacional de Salud permiti disponer en Chile de

una red de centros de atencin primaria y hospitales pblicos que fue ejemplar

para Amrica Latina por sus logros sanitarios. Esta red, aunque debilitada

durante la reforma de la dictadura, facilit enormemente la implementacin de

dos planes nacionales de salud mental desde el retorno a la democracia. En

segundo lugar, nuestros psiquiatras visionarios de las dcadas sesenta y

setenta del siglo pasado, llevaron gran parte de la psiquiatra a hospitales

generales y consultorios adosados de especialidad, en un grado tal que ningn

otro pas de nuestra Regin haya alcanzado, facilitando as el posterior

desarrollo de un modelo descentralizado y ambulatorio.

El rico legado del enfoque de salud pblica para la salud mental del Profesor

Marconi (1950-1973) y el movimiento internacional de salud mental comunitaria

y reforma psiquitrica simbolizados por la Declaracin de Caracas (1990), en

un terreno de construccin democrtica y desarrollo econmico, permitieron

grandes avances en las polticas de salud mental en Chile en las ltimas dos

dcadas y una incorporacin ms acorde a su magnitud sanitaria en la tercera

reforma, a pesar de la oposicin de algunas autoridades de salud. Finalmente y

tal vez de mayor importancia que todo lo anterior, se debe destacar el hecho

que las polticas propuestas de salud mental pudieron ser llevadas a la prctica

en cuanto interpretaron en gran medida las necesidades de las personas con

enfermedades y discapacidades mentales y encontraron resonancia en muchos

equipos de salud y salud mental del pas.

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