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Página 1 HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
Página 1 PMF
HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
NOMBRE DEL MEDICO: AÑO MES DIA
EMPRESA: ACT. ECONOMICA:
PROVINCIA: CIUDAD:
TIPO DE EXAMEN INGRESO: X REUBICACION PERIODICO : OTRO :
I- DATOS PERSONALES
IDENTIFICACION: NATURAL DE: SEXO ESTADO CIVIL
AÑO MES DIA F M S C UL O
DIRECCION: TELF: PROFESION: ESCOLARIDAD:
A P S T U
CARGO ACTUAL: FECHA DE INGRESO:
II-HISTORIA LABORAL
EMPRESA ACT. ECONOMICA CARGO SECCIONTIEMPO FACTORES DE RIESGO- ESPOSICIONES NIVEL DE EXPOSICION PROTECC.
AÑOS MESES F Q E B e O A M B SI NO
F: FISICO; NORMAL
A: ALTO; M: MEDIO; B: BAJO
ENFERMEDADES PROFESIONALES O ACCIDENTES DE TRABAJO:
III. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS:
HOSPITALARIOS:
QUIRURGICOS:
TOXICOS:
ALERGICOS: ninguna conocida.
TRANSFUSIONALES:
VENEREOS:
MEDICAMENTOS:
TRAUMATICOS:
INMUNIZACIONES:
GINECOOBSTETRICOS: G_____________ P ___________ A ______________ C _____________ V ___________ FUR: PLANIF. FAMILIAR:
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: .
FECHA DE NACIMIENTO
Página 2 HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
Página 2 PMF
ULTIMA CITOLOGIA:
HABITOS
CIGARRILLOS: FRECUENCI
LICOR: NO ______________ FRECUENCI______a_____________
OTRAS SUSTANCIAS: SI _______________ NO ___________ CUAL: ___________________ FRECUENCIA: ________________________________
DEPORTE: SI _____________ CUAL: _______________ FRECUENCIA: ________________________________
IV- ANTECEDENTES FAMILIARES
V- ENFERMEDAD ACTUAL:
VI – EXAMEN FISICO
TA: FC: FR: PESO Kg: TALLA Cms: IMC: TEMP:
BIOTIPO: PEQUEÑO: MEDIANO: GRANDE: x DIESTRO: ZURDO: AMBIDIESTRO
SI ____ NO _____ SI ______ NO ____ SI ______ NO _____
ORGANONORMAL
HALLAZGOS. DATOS POSITIVOSSI NO
ASPECTO GENERAL:
PIEL Y FANERAS:
OJOS:
AGUDEZA VISUAL: OD:
OI:
FUNDOSCOPIA:
OIDOS:
NARIZ::
BOCA:
CUELLO:
TORAX:RSCS:
RSRS:
MAMAS
ABDOMENRSIS:
EXTREMIDADES
COLUMNA VERTEBRAL
GENITALES
NEUROLOGICO: normal.
ESFERA MENTAL
VII – PARACLINICOS
EXAMEN
FECHA NORMALRESULTADO
D M A SI NO
ESPIROMETRIA
Página 3 HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
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ESPIROMETRIA
AUDIOMETRIA
AGUDEZA VISUAL
HEMOCLASIFICACION
SEROLOGIA
OTROS:
VIII – DIAGNOSTICO, CONCEPTO Y RECOMENDACIONES
DIAGNOSTICO:
1_______Control medico sano___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2______Parasitosis intestinal._________________________________________________________________________________________________________________________________________
3 _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONCEPTO:
APTO: ___________________ NO APTO:________________ APTO CON RESTRICCIONES:_______________
RECOMENDACIONES:
FIRMA DEL MEDICO DE SALUD OCUPACIONAL ACEPTO LOS RESULTADOS DEL PRESENTE EXAMEN
Dr. Daniel A. Pacheco M. FIRMA DEL PACIENTE: ___________________________________________________________
RM:_______________________________ RSO:______________________________ C.C:
Luis Verdesoto
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HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
TIPO DE EXAMEN INGRESO: X REUBICACION PERIODICO : OTRO :
I- DATOS PERSONALESNOMBRES: LUIS MOISES
IDENTIFICACION: 1900412956 NATURAL DE: ZAMORA FECHA DE NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL
AÑO MES DIA F M S C UL O
1986 2 8 X
DIRECCION: ZAMORA TELF: 093588597 PROFESION: ESCOLARIDAD:
A P S T U
CARGO ACTUAL: FECHA DE INGRESO:
II-HISTORIA LABORAL
EMPRESA ACT. ECONOMICA CARGO SECCIONTIEMPO FACTORES DE RIESGO- ESPOSICIONES NIVEL DE EXPOSICION PROTECC.
AÑOS MESES F Q E B e O A M B SI NO
F: FISICO; NORMAL
A: ALTO; M: MEDIO; B: BAJO
ENFERMEDADES PROFESIONALES O ACCIDENTES DE TRABAJO:
NINGUNO
III. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS: NINGUNO
HOSPITALARIOS: NINGUNO
QUIRURGICOS: NINGUNO
TOXICOS:
ALERGICOS: ninguna conocida.
TRANSFUSIONALES: NUNCA
VENEREOS: NINGUNA
MEDICAMENTOS: NIEGA
TRAUMATICOS: NIEGA
INMUNIZACIONES: COMPLETAS LAS DE LA INFANCIA Y LA ADOLECENCIA
GINECOOBSTG_____________ P _________ A ______________ C _____________ V ___________ FUR: PLANIF. FAMILIAR:
ULTIMA CITOLOGIA:
HABITOS
CIGARRILLOS: NO FRECUENCIA:
LICOR: SI NO ______________ FRECUENCIA:__1 SEMANA____a_____________
OTRAS SUSTANCIASSI ________ NO ___________ CUAL: ___________________ FRECUENCIA: ________________________________
DEPORTE: SI ________ CUAL: CAMINAR FRECUENCIA: 4 A 5 VECES POR SEMANA
IV- ANTECEDENTES FAMILIARES
ABUELA MATERNA DM2
V- ENFERMEDAD ACTUAL:
ANSITOMATICO
VI – EXAMEN FISICO
TA: 120/60 FC: 72 FR: PESO Kg: 103 TALLA Cms: 173 IMC: TEMP: 36,7
BIOTIPO: PEQUEÑO: MEDIANO: X GRANDE: DIESTRO: ZURDO: AMBIDIESTRO
SI ____ NO _____ SI ______ NO ____ SI ______ NO _____
ORGANONORMAL
HALLAZGOS. DATOS POSITIVOSSI NO
ASPECTO GENERAL:
PIEL Y FANERAS:
OJOS:
AGUDEZA VISUAL: OD:
OI:
FUNDOSCOPIA:
OIDOS:
NARIZ::
BOCA:
CUELLO:
PRIMER APELLIDO: VERDESOTO SEGUNDO APELLIDO: ARMIJOS
Luis Verdesoto
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TORAX:
+
RSCS:
RSRS:
MAMAS
ABDOMENRSIS:
EXTREMIDAD
COLUMNA VE
GENITALES
NEUROLOGICO: normal.
ESFERA MENTAL
VII – PARACLINICOS
EXAMEN
FECHA NORMALRESULTADO
D M A SI NO
ESPIROMETRIA
AUDIOMETRIA
AGUDEZA VISUAL
HEMOCLASIFICACION
SEROLOGIA
OTROS:RX. LUMBAR: ESCOLIASIS LEVE DE CONVEXIDAD DERECHA.
BH: NORMAL, VDRL: NO REACTIVO, HB: NEGATIVO, EMO:NORMAL, COPRO: B. HOMINIS, ACIDO URICO: 9,63, CREATININA: 0,65, GLUCOSA:91,8, TGC: 1083, CT: 485,
HEPATITIS A: NEGATIVO, RX DE TORAX: NORMAL
VIII – DIAGNOSTICO, CONCEPTO Y RECOMENDACIONESDIAGNOSTICO:
1_______DISILIPIDEMIA MIXTA___________________________________________________________________________________________________________________________________
2______ FRECUENCIA ARRITMICA________________________________________________________________________________________________________________________________
3 ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONCEPTO:
APTO: ____X_______________ NO APTO:________________ APTO CON RESTRICCIONES:_______________
RECOMENDACIONES: HIPOLIPEMIANTES/ RESTRICCIÓN DE GRASAS Y CALORIAS
FIRMA DEL MEDICO DE SALUD OCUPACIONAL ACEPTO LOS RESULTADOS DEL PRESENTE EXAMEN
Dr. Daniel A. Pacheco M. FIRMA DEL PACIENTE: ___________________________________________________________
RM:__________________________ RSO:____________________________ C.C:
Luis Verdesoto
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NO _____
Luis Verdesoto
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Diego Ordoñez
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HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
NOMBRE DEL MEDICO: DR. DANIEL PACHECO AÑO MES
EMPRESA: ECUACORRIENTE ACT. ECONOMICA: MINERIA 12 3
PROVINCIA: MORONA SANTIAGO CIUDAD: GUALAQUIZA
TIPO DE EXAMEN INGRESO: X REUBICACION PERIODICO : OTRO :
I- DATOS PERSONALES
IDENTIFICACION: 1104184211 NATURAL DE: LOJA FECHA DE NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL
AÑO MES DIA F M S C UL
1983 12 3 X X
DIRECCION: AZUAY ENTRE OLMEDO Y BERNA TELF: 090777795 PROFESION: ESCOLARIDAD:
A P S T
CARGO ACTUAL: FECHA DE INGRESO:
II-HISTORIA LABORAL
EMPRESA ACT. ECONOMICA CARGO SECCIONTIEMPO FACTORES DE RIESGO- ESPOSICIONES NIVEL DE EXPOSICION PROTECC.
AÑOS MESES F Q E B e O A M B SI
F: FISICO; NORMAL
A: ALTO; M: MEDIO; B: BAJO
ENFERMEDADES PROFESIONALES O ACCIDENTES DE TRABAJO:
NINGUNA
III. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
HOSPITALARIOS:
QUIRURGICOS:
TOXICOS:
ALERGICOS: ninguna conocida.
TRANSFUSIONALES: NINGUNA
VENEREOS: NINGUNA
MEDICAMENTOS:
TRAUMATICOS:
INMUNIZACIONES: TODAS LAS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA NO ESPECIFICA
GINECOOBSG_____________ P ___________ A ______________ C _____________ V ___________ FUR: PLANIF. FAMILIAR:
ULTIMA CITOLOGIA:
HABITOS
CIGARRILLOS: SI FRECUENCIA: 4-5 SEMANA
LICOR: SI NO ______________ FRECUENCIA: 1 VEZ POR SEMANA_____________
OTRAS SUSTANCIASSI __________ NO ___________ CUAL: ___________________ FRECUENCIA: ________________________________
DEPORTE: SI __________ CUAL: FUTBOL FRECUENCIA: 1 VEZ POR SEMANA
IV- ANTECEDENTES FAMILIARES
NINGUNA
V- ENFERMEDAD ACTUAL:
ANSITOMATICO
VI – EXAMEN FISICO
TA: 120/60 FC: 70 FR: PESO Kg: 67 TALLA Cms: 157 IMC: TEMP: 36
BIOTIPO: PEQUEÑO: X MEDIANO: GRANDE: DIESTRO: ZURDO: AMBIDIESTRO
SI ____ NO _____ SI ______ NO ____ SI ______
ORGANONORMAL
HALLAZGOS. DATOS POSITIVOSSI NO
ASPECTO GENERAL:
PIEL Y FANERAS:
OJOS:
AGUDEZA VISUAL: OD:
OI:
FUNDOSCOPIA:
OIDOS:
NARIZ::
BOCA:
CUELLO:
PRIMER APELLIDO: ORDOÑEZ SEGUNDO APELLIDO: HIDALGO NOMBRES: DIEGO PATRICIO
Diego Ordoñez
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TORAX:RSCS:
RSRS:
MAMAS
ABDOMENRSIS:
EXTREMIDA
COLUMNA V
GENITALES
NEUROLOGICO: normal.
ESFERA MENTAL
VII – PARACLINICOS
EXAMEN
FECHA NORMALRESULTADO
D M A SI NO
ESPIROMETRIA
AUDIOMETRIA
AGUDEZA VISUAL
HEMOCLASIFICACION
SEROLOGIA
OTROS:RX LUMBAR: ESCOLIASIS LEVE DE CONVEXIDAD IZQUIERDA
RX TORAX: SILUETA CARDIACA INCREMENTADA DE TAMAÑO
BH: NORMAL, VDRL: NO REACTIVO, HBsAg: NEGATIVO, EMO:NOMRAL, COPRO: NORMAL, TGC: 302, CT: 195, CREATININA: 0,77, GLUCOSA 90,7, HEPATITIS A: NEGATIVO
VIII – DIAGNOSTICO, CONCEPTO Y RECOMENDACIONESDIAGNOSTICO:
1_______HIPERTRIGLICIDEMIA____________________________________________________________________________________________________________________________________________
2______ ESCOLIASIS LUMBAR IZQUIERDA__________________________________________________________________________________________________________________________________
3 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONCEPTO:
APTO: _____X______________ NO APTO:________________ APTO CON RESTRICCIONES:_______________
RECOMENDACIONES:
FIRMA DEL MEDICO DE SALUD OCUPACIONAL ACEPTO LOS RESULTADOS DEL PRESENTE EXAMEN
Dr. Daniel A. Pacheco M. FIRMA DEL PACIENTE: ___________________________________________________________
RM:________________________ RSO:___________________________ C.C:
Diego Ordoñez
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HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
DIA
6
CIUDAD: GUALAQUIZA
OTRO :
I- DATOS PERSONALES
ESTADO CIVIL
O
ESCOLARIDAD:
U
FECHA DE INGRESO:
II-HISTORIA LABORALPROTECC.
NO
F: FISICO; NORMAL
A: ALTO; M: MEDIO; B: BAJO
ENFERMEDADES PROFESIONALES O ACCIDENTES DE TRABAJO:
NINGUNA
III. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
HOSPITALARIOS:
QUIRURGICOS:
TOXICOS:
ALERGICOS: ninguna conocida.
TRANSFUSIONALES: NINGUNA
VENEREOS: NINGUNA
MEDICAMENTOS:
TRAUMATICOS:
INMUNIZACIONES: TODAS LAS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA NO ESPECIFICA
PLANIF. FAMILIAR:
ULTIMA CITOLOGIA:
4-5 SEMANA
1 VEZ POR SEMANA_____________
________________________________
1 VEZ POR SEMANA
IV- ANTECEDENTES FAMILIARES
NINGUNA
V- ENFERMEDAD ACTUAL:
ANSITOMATICO
VI – EXAMEN FISICO
TEMP: 36
AMBIDIESTRO
NO _____
HALLAZGOS. DATOS POSITIVOS
Diego Ordoñez
Página 11
RSCS:
RSRS:
RSIS:
VII – PARACLINICOS
RESULTADO
RX LUMBAR: ESCOLIASIS LEVE DE CONVEXIDAD IZQUIERDA
RX TORAX: SILUETA CARDIACA INCREMENTADA DE TAMAÑO
BH: NORMAL, VDRL: NO REACTIVO, HBsAg: NEGATIVO, EMO:NOMRAL, COPRO: NORMAL, TGC: 302, CT: 195, CREATININA: 0,77, GLUCOSA 90,7, HEPATITIS A: NEGATIVO
VIII – DIAGNOSTICO, CONCEPTO Y RECOMENDACIONESDIAGNOSTICO:
1_______HIPERTRIGLICIDEMIA____________________________________________________________________________________________________________________________________________
2______ ESCOLIASIS LUMBAR IZQUIERDA__________________________________________________________________________________________________________________________________
3 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
APTO CON RESTRICCIONES:_______________
RECOMENDACIONES: