FACULTAD DE ENFERMERÍA ESCUELA DE ENFERMERÍA

PUERTO MONTT

Historia de enfermería I

Integrante: Liliana Vargas Torres

Asignatura: Gestión del cuidado en el adulto

9 de Mayo del 2013, Puerto Montt

INTRODUCCIÓN

VALORACIÓN

I. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS:

1. Antecedentes personales:

Nombre: José M. Z.

Edad: 47 años

Lugar de Nacimiento: Puerto Montt

Sector en el que vive: Urbano. ( Población la Vara. Puerto Montt)

Estado civil: Soltero

Nivel educacional: Enseñanza básica.

Sistema de salud previsional: Fonasa A

Ocupación o tipo trabajo: Construcción, de forma particular.

Religión : Católico.

Ubicación: Servicio Agudos, sala F, cama 3

Idioma: Español

Con quien vive: Solo

Persona que puede asumir el autocuidado: El mismo.

Conoce beneficios gubernamentales acorde a su edad y estado de salud: Sabe que sus patologías crónicas (HTA, DM) se encuentran bajo el régimen GES y que por lo tanto él tiene acceso a atención y tratamiento de forma gratuita.

2. Caracteristicas ambientales y familiares

Descripción del microambiente: Don José vive solo en una casa ubicada en la población la vara en Puerto Montt. Se considera una familia mononuclear.

Tipo de vivienda: Don José habita en una casa propia de un piso, de madera, con piso de cerámica en baño y cocina. Esta cuenta con dos dormitorios donde en una duerme él y la otra se mantiene desocupada y siendo ocupada más que nada como bodega. Esta vivienda tiene un baño, cocina y living-comedor. Cuenta con los servicios básicos completos, red de alcantarillado y recolección de la basura diaria por medio de containers que son vaciados dos veces por día.

Recursos económicos: Paciente refiere trabajar de forma particular y esporádica en construcción debido a sus problemas de obesidad y que cuando no tiene trabajo se dedica a la realización de muebles, con lo cual logra

solventar sus gastos básicos como lo son alimentación, agua, gas, calefacción, locomoción, entre otro.

APGAR FAMILIAR

Nunca (1)

Casi nunca (2)

Algunas veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema o necesidad.

Conversan entre uds. Los problemas de la casa.

Las decisiones importantes se toman en conjunto con la familia.

Los fines de semana son compartidos por todos en la casa.

Sientes que tu familia te quiere.

Apgar familiar no aplica en este paciente ya que don José vive solo.

HTADMAsmaICC

GENOGRAMA:

ECOMAPA:

Don José refiere tener una buena relación con su hermana de 43 años, mientras que con las otras dos dice tener una relación muy distante. Comenta también que la relación con el hospital de Puerto Montt y CESFAM Antonio Varas es bastante buena ya que siempre que necesita ayuda médica acude a ellos, recibiendo lo necesario para resolver sus problemáticas de salud, mientras que con la iglesia dice tener una relación distante, ya que es católico pero no participa activamente, solo acude cuando se realizan las misas de sus padres.

VALORACIÓN

40 a

43 a

30 a

47 a.

Problemas cardiacos

Cáncer

47 a.

CESFAM Antonio Varas

Hospital de Puerto Montt

Iglesia

1. Estado de Salud (Requisitos de autocuidado en desviación de la salud)

Motivo de ingreso o consulta: Don José acude al CESFAM Antonio varas por dificultades respiratorias y es derivado hacia el servicio de urgencia del hospital.

Anamnesis próxima: Paciente diabético, hipertenso, obeso mórbido, con insuficiencia cardiaca capacidad funcional II-III ingresa a la unidad de urgencias el día 4 de mayo del 2013, por un cuadro de una semana de evolución de tos disnea progresiva hasta de pequeños esfuerzos, ortopnea, edema en extremidades inferiores. Ingresa al servicio de agudos para compensación de patología de base, disneico, taquipneico, sin dolor ni molestias, se instala naricera 2 litros de oxigeno. Al control de signos vitales:

Presión arterial: 166/ 116 mmhg (Hipertenso)

Frecuencia cardiaca: 95 pulsaciones por minuto. ( Normocardico)

Temperatura: 36,6° C (afebril)

Saturación de oxígeno: 91%

Indicaciones médicas 4 de mayo:

- Radiografía de tórax.

- Furosemida 2 amp. EV

- Oxígeno para lograr saturación mayor 94%

Diagnóstico Médico: Insuficiencia cardiaca congestiva.

Indicaciones médicas día de valoración:

- Reposo semisentado, puede deambular.

- Oxigeno solo si saturación es menor a 93%, si es mayor o igual a 93% suspender.

- Regimen liviano, hiposodico, diabético.

- Furosemida 40 mg cada 12 horas V.O.

- Enalapril 10 mg cada 12 horas V.O.

- Aspirina 100 mg día V.O.

- Metildopa 250 mg. Cada 8 horas V.O.

- Metformina 850 mg. Cada 8 horas. V.O.

- Insulina NPH 30 UI, 10 UI

- Hemoglucotest cada 6 horas, IC según HGT:

Menor 140 0 U.

141-160 2 U.

161- 200 4 U.

201- 240 6 U.

Mayor a 240 8 U.

- Salbutamol 2 puff cada 6 horas

- Budesonida 2 puff cada 12 horas.

- Control de signos vitales cada 8 horas.

Resumen de Anamnesis remota:

- Antecedentes mórbidos: Paciente con Hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad mórbida, Insuficiencia cardiaca capacidad funcional II-III, asma.

- Hospitalizaciones previas: Paciente refiere haber estado hospitalizado anteriormente por presentar cuadros similares, esta información no se puede corroborar con ficha médica ya que no se encontraba ficha antigua.

- Antecedentes mórbidos familiares relevantes: Don José refiere que su padre falleció por problemas cardiacos y su madre de cáncer.

- Alergias : No presenta alergías.

- Uso de medicamentos : Paciente refiere uso de Enalapril tres veces al día, Metformina 3 veces al día, insulina NPH 15 U. una vez al día.

- Donde y como busca ayuda médica o de enfermería habitualmente: Recurre al CESFAM Antonio varas.

Percepción de su estado de salud: Refiere tomar sus medicamentos diariamente, evitar actividades que requieran grandes esfuerzos, realizar actividades diarias con calma. Esta consiente sobre los efectos que tienen sus patologías y las complicaciones de estas, sin embargo más allá de tomar sus medicamentos en los horarios indicados no realiza grandes esfuerzos para mantener un autocuidado suficiente. A pesar de conocer la importancia que tiene su obesidad, el impacto en su salud, en su vida diaria y todos los inconvenientes que le ha traído en el área laboral no realiza grandes esfuerzos ni demuestra interés en disminuir su peso.

Paciente conoce y acepta que realiza actividades que van en contra de su autocuidado como lo es el fumar, consumo de café, mala alimentación, pero no refiere interés en dejar los malos hábitos.

EXAMEN FISICO GENERAL

Posición y postura: Paciente se encuentra sentado al momento de la valoración y la mayor parte del día.

Deambulación: Presenta una movilidad disminuida, torpe y una deambulación lenta más que nada por la obesidad. Sin embargo logra realizar actividades básicas como ir al baño, ducharse, afeitarse, entro otras.

Estado de conciencia: Paciente se encuentra lucido, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Logra realizar, entender y responder preguntas de forma coherente, presenta un lenguaje entendible acorde a su edad y una buena cooperación al momento de la entrevista.

Estado nutricional: Presenta una constitución endomorfica.

Signos vitales:

Pulso: 81 pulsaciones por minuto. (Normocardico)

Presión arterial: 160/88 (hipertenso)

Temperatura: 36°C (Afebril)

Saturación de oxigeno: 92%

Piel y anexos: Piel de tez morena que se observa sana, hidratada, elástica y turgente, al tacto de aprecia una temperatura normal y untuosidad.

Uñas rosadas, convexas, largas y con falta de higiene especialmente la de los pies, al realizar la prueba de llene capilar se observa una buena perfusión periférica ya que el llene se realiza en un tiempo menor a 2 segundos.

Cabello de color negro, de textura gruesa y grasosa, con buen arraigo y sin presencia de pediculosis.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

1) Cabeza:

Normocefálica, sin presencia de lesiones ni protuberancias oseas, ausencia de irregularidades y no presenta sensibilidad a la palpación.

Cabello y cuero cabelludo:

Cabello de color negro, textura gruesa y grasosa, buen arraigo e implantación. Cuero cabelludo no presenta lesiones ni cicatrices. Se observa presencia de caspa.No se observan parásitos ni infecciones en la piel.Higiene deficiente.

Cara:

Cara simétrica, de piel morena, hidratada, turgor y elasticidad moderada, gran cantidad de arrugas. No se observan lesiones ni cicatrices importantes.

Ojos:

Cejas simétricas, con vello excesivo de color negro y con buena implantación.

Ojos simétricos, con buena capacidad de apertura y cierre, globo ocular de tamaño y movilidad normal, iris de color café, pupilas isocoricas, con reflejo fotomotor positivo. Conjuntivas rosadas sin presencia de lesiones, escleras levemente enrojecida

Nariz:

Simétrica, sin presencia de lesiones ni deformaciones óseas, tabique alineado, fosas nasales permeables, mucosas indemnes. Paciente se encuentra con naricera.

Boca:

Labios hidratados, mucosas y encías indemndes, rosadas. Lengua rosada, indemne y con movilidad adecuada.

Ausencia de piezas dentales.

Oído:

Simétricos en forma, tamaño y ubicación, buena implantación y sin presencia de lesiones en pabellón auricular y retro auricular.

2) Cuello:

Buena amplitud de movimientos, no manifiesta dolor al movimiento ni a la palpación, no se observan lesiones en la piel ni cicatrices. Se palpan anillos traqueales simétricos, alineados, tamaño y forma adecuada. Ausencia de ganglios inflamados a la palpación y tamaños anormales o inflamación de glándula tiroides. Yugulares planas.

3) Tórax:

Se observa simetría, hombros alineados, ginecomastia. No se palpan ni se observan masas extrañas ni lesiones de la piel.

A la auscultación se aprecia murmullo pulmonar positivo sin ruidos agregados.

Respiración arrítmica, superficial. Saturación de oxigeno de 92%

4) Abdomen:

Piel de tez morena, hidratada, temperatura normal, sin presencia de manchas, hiperpigmentaciones ni lesiones. Abdomen globuloso, depresible, indoloro, sin presencia de masas extrañas, con ruidos hidroaéreos positivos.

5) Columna:

Alineada, no se observan deformidades óseas, cicatrices, ni lesiones en la piel.

6) Genitales masculinos:

No se realiza examen genital.

7) Extremidades:

Extremidades simétricas, no se observan lesiones, ni deformaciones oseas. La piel se encuentra hidratada, turgor, elasticidad y untuosidad normal.

Extremidades Superiores:

Brazos simétricos con buena movilidad, con ausencia de dolor al movimiento y a la palpación. No se palpan masas extrañas ni deformaciones.

Uñas convexas, rosadas y con un llene capilar de menos de dos segundos, por lo que se observa una perfusión adecuada.

Se observan diversas cicatrices en manos.

Extremidades inferiores:

Piernas simétricas, sin presencia de deformidades óseas ni problemas ni problemas articulares. No se observan lesiones, cicatrices ni edema. Piel hidratada.

Uñas convexas, largas y con higiene deficiente.

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

Mantenimiento de un aporte suficiente de aire.

- Nariz: Simétrica, sin presencia de lesiones ni deformaciones óseas, tabique alineado, fosas nasales permeables, mucosas indemnes. Paciente se encuentra con naricera.

- Cuello: Buena amplitud de movimientos, no manifiesta dolor al movimiento ni a la palpación, no se observan lesiones en la piel ni cicatrices. Se palpan anillos traqueales simétricos, alineados, tamaño y forma adecuada. Ausencia de ganglios inflamados a la palpación y tamaños anormales o inflamación de glándula tiroides. Yugulares planas.

- Tórax: Se observa simetría, hombros alineados, ginecomastia. No se palpan ni se observan masas extrañas ni lesiones de la piel.

A la auscultación se aprecia murmullo pulmonar positivo sin ruidos agregados.

Respiración arrítmica, superficial. Saturación de oxigeno de 92%

- Don José se encuentra con oxigeno de dos litros por naricera, salbutamol 2 puff cada 6 horas y Budesonida 2 puff cada 12 horas.

- Paciente refiere consumir 5 o 6 cigarrillos durante la noche, pero no todos los días. Esto es un factor de riesgo sobre todo en él debido a sus patologías de base.

- Paciente refiere que la disnea ha desaparecido casi por completo, que puede deambular sin grandes problemas y que ya realiza actividades básicas como ir al baño, alimentarse, entre otras, sin embargo la realización de grandes esfuerzos físicos, deambulación de varios minutos y el tiempo prolongado sin oxigeno terapia aun denotan problemas respiratorios evidenciados por disnea y fatiga.

- Refiere que su casa es ventilada todos los días abriendo las ventanas cuando hace el aseo, la ropa es secada en el patio o rara vez al interior del hogar, por lo que la presencia de humedad en la casa disminuye.

Mantenimiento de un aporte suficiente de agua.

- Signos vitales:

Pulso: 81 pulsaciones por minuto. (Normocardico)

Presión arterial: 160/88 (hipertenso)

Temperatura: 36°C (Afebril)

Saturación de oxigeno: 92%

- Piel y anexos: Piel de tez morena que se observa sana, hidratada, elástica y turgente, al tacto de aprecia una temperatura normal y untuosidad.

Uñas rosadas, convexas, largas y con falta de higiene especialmente la de los pies, al realizar la prueba de llene capilar se observa una buena perfusión periférica ya que el llene se realiza en un tiempo menor a 2 segundos.

Cabello de color negro, de textura gruesa y grasosa, con buen arraigo y sin presencia de pediculosis.

- Paciente refiere contar con agua potable en su vivienda y consumir de 2 a 3 litros aproximadamente de agua al día. Prefiere las bebidas calientes específicamente el té.

- Se encuentra con:

Furosemida 40 mg cada 12 horas V.O.

Enalapril 10 mg cada 12 horas V.O.

Aspirina 100 mg día V.O.

Metildopa 250 mg. Cada 8 horas V.O.

Metformina 850 mg. Cada 8 horas. V.O.

Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos.

- Boca: Labios hidratados, mucosas y encías indemndes, rosadas. Lengua rosada, indemne y con movilidad adecuada.

Ausencia de piezas dentales.

- Abdomen: Piel de tez morena, hidratada, temperatura normal, sin presencia de manchas, hiperpigmentaciones ni lesiones. Abdomen globuloso, depresible, indoloro, sin presencia de masas extrañas, con ruidos hidroaéreos positivos.

- Paciente presenta una constitución endomorfica y un peso de 154,5 Kg.

- Don José refiere comer 2 o 3 veces al día, platos contundentes, especialmente en el desayuno que le gusta comer 2 o 3 huevos con pan y té y que no siempre se cuida con el consumo de sal y azúcar, por sus patologías crónicas.

Se encuentra con un régimen liviano, hiposódico, diabético y con control de hemoglucotest cada 6 horas, IC según HGT:

Menor 140 0 U.

141-160 2 U.

161- 200 4 U.

201- 240 6 U.

Mayor a 240 8 U.

- Paciente se encuentra con metformina 850 mg cada 8 horas, antes de la comidas. Y con insulina NPH 30 U. y 10 U.

- Don José se encuentra con un mal control de glicemia, por lo que ha tenido altos requerimientos de insulina. Paciente no sigue régimen indicado ya que su familia le lleva comida.

Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación y los excrementos.

- Paciente con diuresis positiva, sin molestias

- Deposiciones negativas hace 3 días aproximadamente.

- Al momento de realizar examen físico general se observa deficiencia de higiene de uñas de pies y manos y en cabello.

- No se realiza examen genital.

- Su vivienda cuenta con red de alcantarillado.

Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.

- Posición y postura: Paciente se encuentra sentado al momento de la valoración y la mayor parte del día.

- Deambulación: Presenta una movilidad disminuida, torpe y una deambulación lenta más que nada por la obesidad. Sin embargo logra realizar actividades básicas como ir al baño, ducharse, afeitarse, entro otras.

- Extremidades:

Extremidades simétricas, no se observan lesiones, ni deformaciones oseas. La piel se encuentra hidratada, turgor, elasticidad y untuosidad normal.

Extremidades Superiores:

Brazos simétricos con buena movilidad, con ausencia de dolor al movimiento y a la palpación. No se palpan masas extrañas ni deformaciones.

Uñas convexas, rosadas y con un llene capilar de menos de dos segundos, por lo que se observa una perfusión adecuada.

Se observan diversas cicatrices en manos.

Extremidades inferiores:

Piernas simétricas, sin presencia de deformidades óseas ni problemas ni problemas articulares. No se observan lesiones, cicatrices ni edema. Piel hidratada.

Uñas convexas, largas y con higiene deficiente.

- Se encuentra con reposo semisentado, puede deambular.

- Don José refiere acostarse alrededor de las 3 o 4 AM. Y levantarse a las 6 o 7 AM. Dormir por intervalos de una hora aproximadamente y con la televisión encendida.

- Refiere que por su trabajo se mantiene de pie y en constante movimiento.

- Paciente conoce los requerimientos de horas de sueño y vigilia propios de su edad y estado de salud, pero refiere sentirse bien con su rutina de sueño.

Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social.

- Estado de conciencia: Paciente se encuentra lucido, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Logra realizar, entender y responder preguntas de forma coherente, presenta un lenguaje entendible acorde a su edad y una buena cooperación al momento de la entrevista.

- Cabeza: Normocefálica, sin presencia de lesiones ni protuberancias oseas, ausencia de irregularidades y no presenta sensibilidad a la palpación.

- Cabello y cuero cabelludo: Cabello de color negro, textura gruesa y grasosa, buen arraigo e implantación. Cuero cabelludo no presenta lesiones ni cicatrices. Se observa presencia de caspa.No se observan parásitos ni infecciones en la piel.Higiene deficiente.

- Cara: Cara simétrica, de piel morena, hidratada, turgor y elasticidad moderada, gran cantidad de arrugas. No se observan lesiones ni cicatrices importantes.

- Ojos: Cejas simétricas, con vello excesivo de color negro y con buena implantación.

Ojos simétricos, con buena capacidad de apertura y cierre, globo ocular de tamaño y movilidad normal, iris de color café, pupilas isocoricas, con reflejo fotomotor positivo. Conjuntivas rosadas sin presencia de lesiones, escleras levemente enrojecida

- Nariz: Simétrica, sin presencia de lesiones ni deformaciones óseas, tabique alineado, fosas nasales permeables, mucosas indemnes. Paciente se encuentra con naricera.

- Boca: Labios hidratados, mucosas y encías indemndes, rosadas. Lengua rosada, indemne y con movilidad adecuada.

Ausencia de piezas dentales.

- Oído: Simétricos en forma, tamaño y ubicación, buena implantación y sin presencia de lesiones en pabellón auricular y retro auricular.

- Paciente vive solo y refiere tener una buena relación con los vecinos pero no participar mucho en actividades grupales o vecinales.

- Paciente comenta que cuando era joven tenía muchas facilidades para establecer relaciones efectivas y duraderas, mientras que ahora le complica un poco debido a su obesidad mórbida sobre todo.

Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento humano, y el bienestar humano.

- Don José vive en el sector la Vara, Puerto Montt. El cual cuenta con escasa locomoción especialmente en la noche. No existen CESFAM, ni bomberos cerca. Paciente refiere ser un lugar tranquilo, sin problemas de drogadicción ni alcoholismo.

- Paciente presenta un deterioro en la movilidad debido a la disnea al esfuerzo que presenta por su patología de base y por la obesidad mórbida que lo aqueja, por lo cual también tiene movimientos lentos y torpes.

- Se encuentra con una inestabilidad metabolica, debido a su diabetes mellitus controlada de forma alimenticia incorrecta y no presenta interés en conocer o realizar métodos para el control de esta patología ni de ninguna de sus patologías crónicas.

- Paciente trabaja en construcción, el cual es un trabajo que presenta alto riesgo de accidentes, pero refiere no tomar grandes medidas de prevención ya que se siente seguro de lo que hace.

- Don José refiere consumir 5 o 6 cigarrillos por noche, lo cual es un factor de riesgo, especialmente en él debido a sus patologías crónicas. Conoce los problemas que este mal hábito produce, pero no demuestra interés en dejarlo.

- Desconoce la importancia del tratamiento no farmacológico de sus patologías crónicas, como lo es la alimentación, lo cual aumenta su riesgo de sufrir descompensaciones y eventos cardiovasculares, disminuyendo también los efectos de los medicamentos.

- Paciente vive solo y tiene contacto con solo una de sus hermanas, por lo que en caso de enfermedad o urgencias debe cuidarse y movilizarse solo a centros de atención de salud.

Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales de acuerdo con su potencial, las limitaciones conocidas y el deseo humano de ser normal (normalidad).

- Paciente refiere no pertenecer a grupos sociales y presentar dificultades para lograr relaciones sociales efectivas y duraderas.

- Conoce sus potenciales y limitaciones para su funcionamiento normal y desarrollarse como persona. Destaca las limitaciones que la obesidad mórbida que presenta le han traído, especialmente en el ámbito laboral.

- Refiere presentar ciertos problemas para adaptación y aceptación de las reglas de algunos grupos sociales ya que es testarudo y está acostumbrado a estar solo la mayor parte del tiempo.

- Cuenta con oportunidades para formar parte de grupos sociales y/o religiosos pero no demuestra interés ya que está acostumbrado a realizar sus actividades de forma individual.

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DEL DESARROLLO

Etapa del ciclo vital en que se encuentra

Don José tiene 47 años, lo que lo sitúa en la etapa de adulto medio. Esta es una etapa del ciclo vital donde se evidencia con claridad el proceso de envejeciemiento. Se caracteriza por presentarse un desgaste de los tejidos, dolor y molestias oseas y articulaciones, se produce una disminución en la fuerza, en la rapidez de reacción y en las habilidades motoras. Existe una reorientación de la atención a si mismos, se replantean todo lo vivido, mayor introversión y menor inclinación a correr riesgos por lo que enfrentan la vida de una forma mas tranquila.

Area cognitiva – perceptual

Don José se encuentra lucido, consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. Logra establecer una conversación y responder preguntas de forma coherente y cohesionada. Es capaz de entender, obedecer y recordar órdenes simples.

Area afectiva

Paciente se encuentra con buen estado de ánimo, se ríe constantemente y refiere sentirse tranquilo y feliz. Cuenta con el apoyo y afecto principalmente de su hermana y cuñado, los cuales lo visitan diariamente en su hospitalización. Presenta una independencia afectiva ya que hace mucho tiempo que vive solo. Refiere tener un lazo de comunicación y afecto solo con solo una de sus 3 hermanas.

Area social

Refiere no participar en de actividades o grupos sociales, religiosos ni deportivos ya que no le llama la atención, está acostumbrado a realizar actividades individuales y por lo general se encuentra ocupado trabajando.

Area valórico –Espiritual

Refiere ser católico, creer en Dios, pero no participar activamente en actividades de la iglesia., solo asiste cuando se realizan misas por sus padres.

HABILIDADES FUNDACIONALES Y COMPONENTES DE PODER

Puede

- Paciente presenta habilidades para entender, realizar y mantener diversas acciones sobre su autocuidado.

- Cuenta con capacidades físicas para realizar y mantener actividades en pro de su autocuidado. Ya que mantiene un control total sobre su cuerpo.

- Es capaz de entender, memorizar y realizar acciones sin problemas.

- No presenta iniciativa propia para la realizar de acciones sobre su autocuidado, ni es capaz de tomar decisiones acertadas en pro de este.

- Conoce sus potenciales y limitaciones para poder mantener una conducta de autocuidado indicada.

Sabe

- Paciente conoce su patología de base (ICC), las actividades que debe realizar para mantener una conducta de autocuidado y las que debe realizar en caso de descompensación ya que conoce los signos y síntomas que se puedan presentar en estos casos.

- Desconoce la importancia de las terapias no farmacológicas en el caso de sus patologías crónicas como la hipertensión y diabetes y no presenta interés en estas.

- Sabe que sus patologías crónicas se encuentran bajo el régimen GES por lo cual tiene derecho a controles y tratamiento de forma gratuita en el CESFAM al cual acude.

- Conoce las complicaciones que puede tener una conducta errónea de autocuidado, sin embargo refiere no tomarle la importancia adecuada a estas actividades.

Quiere

- Paciente no presenta grandes motivaciones para las realizaciones de acciones destinadas a su autocuidado ya que no tiene esposa ni hijos.

- Refiere que las motivaciones e intereses que lo llevan a tomar sus medicamentos y a acudir a los centros de salud cada vez que se siente mal se relacionan más que nada, porque siente que es muy joven y que le queda mucho por hacer aun.

Diagnósticos

Diagnostico : Deterioro intercambio gaseoso r/c descompensación patología cardiaca de base m/p disnea al esfuerzo, saturación de oxigeno de 92% con oxígeno por naricera, fatiga, uso de musculatura accesoria.

Objetivo: Don José mejorara su intercambio gaseoso progresivamente por medio de intervenciones del equipo de salud de enfermería, en el plazo de 3 días, durante su hospitalización, en el hospital de Puerto Montt.

Intervenciones:

Se realizara control de signos vitales, dando énfasis en la saturación de oxígeno cada 6 horas.

Se administrará oxigenoterapia por naricera, 2 litros por minuto.

Se evaluaran posibles efectos adversos del uso de oxigeno terapia por naricera.

Se administraran los medicamentos previamente indicados por el médico en el horario que corresponda.

Se observaran posibles efectos adversos de los medicamentos administrados.

Toma de exámenes según indicación médica.

Evaluación: Don José mejoro su intercambio gaseoso ya que aumento la saturación de oxígeno a 94 sin oxigenoterapia, desapareció la disnea y el uso de musculatura accesoria.

Diagnostico : Cifras tensionales elevadas r/c descompensación patologías crónicas secundario a mal manejo de estas por falta de información m/p Presion arterial de 160/88 mmhg, cifras tensiones elevados durante todos los controles.

Objetivo: Paciente disminuirá cifras tensionales progresivamente por medio de intervenciones de enfermería, en el plazo de 3 días, durante su hospitalización, en el Hospital de Puerto Montt.

Intervenciones:

Se realizara control de signos vitales, dando énfasis en presión arterial cada 6 horas.

Se administraran medicamentos indicados previamente por el médico para disminuir las cifras tensionales.

Se observaran posibles efectos adversos de los medicamentos.

Se educara al paciente sobre terapias no farmacológicas que colaboran en el control y disminución de cifras tensionales.

Se evaluara el conocimiento que tiene el paciente sobre su terapia farmacológica y la adherencia a esta.

Se educara al paciente sobre la importancia de la adherencia a su tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico.

Se le dará a conocer al paciente las posibles complicaciones derivadas de un mal control y mala adherencia al tratamiento.

Evolución: Don José disminuyo las cifras tensionales ya que logro mantener cifras tensionales dentro de los rangos normales.

Diagnóstico: Alteración metabólica r/c descompensación de patología crónica secundaria a falta de conocimiento sobre patología y tratamientos m/p Hemoglucotest sobre 100 en cada uno de los controles y requerimiento de refuerzo de insulina.

Objetivo: Paciente lograra reestablecer su estado metabólico por medio de actividades de enfermería, en 2 dias, durante su estadía hospitalaria.

Intervenciones:

Control de hemoglucotest cada 6 horas

Administrar refuerzos de insulina según diagrama indicado previamente por el médico.

Administrar medicamentos indicados previamente por el medico

Valorar posibles efectos adversos de los medicamentos.

Educar al paciente sobre su patología y la importancia de los tratamientos, tanto farmacológico como no farmacológico.

Educar al paciente sobre las complicaciones que se pueden presentar si mantiene cifras elevadas de glicemia.

Evaluación: Paciente logro reestablecer su estado metabólico ya que logra mantener sus cifras de hemoglucotest bajo los 140.

Diagnostico: Desequilibrio nutricional por exceso r/c aporte excesivo de nutrientes, carbohidratos, desconocimiento patrón alimenticio m/p peso de 154,5 kg.

Objetivo: Paciente iniciara mejora progresivamente de su equilibrio nutricional mediante intervenciones de enfermería durante su estadía hospitalaria, en hospital de Puerto Montt

Intervenciones:

Determinar IMC

Determinar patrón alimenticio del paciente.

Coordinar consulta con nutricionista

Educar al paciente en cuanto a la importancia de bajar de peso, las ventajas de esto y las complicaciones que produce mantener un peso elevado.

Verificar que el paciente siga el régimen indicado por nutricionista

Determinar en conjunto con el paciente objetivos a corto, mediano y largo plazo.

Verificar redes de apoyo del paciente.

Evaluación: Paciente inicio mejora de su equilibrio nutricional ya que disminuyo alrededor de 4 kilos durante su estadía hospitalaria