Una herramienta al servicio del Paciente Crítico

Lic. Enf. Sofía Siesquén G.

La Historia Clínica es una iniciativa que tiene la finalidad de permitir el acceso de manera organizada a la información relevante necesaria para prestar una atención salud adecuada y de calidad, respetando los diferentes modelos de historia clínica y los sistemas de información de cada organización salud.

El objetivo principal de la HC es la mejora de la atención de la salud de los pacientes mediante un instrumento que mejore y facilite el trabajo de los profesionales salud.

Debemos conocer en profundidad la historia clínica del paciente, intentando recabar toda la información posible de familiares y/o amigos presentes, así como los tratamientos y últimos controles analíticos o electrocardiográficos si los tuviese.

Constará de una anamnesis y una completa exploración física

En esta fase registraremos en nuestra historia clínica todos aquellos datos , valores analíticos y parámetros obtenidos durante nuestra intervención con el paciente.

La Historia Clínica presenta una serie de beneficios asistenciales y económicos para la totalidad del sector salud, sobre todo para la atención al Paciente Crítico.

Aumento de la calidad asistencial: mejora en los diagnósticos, acceso a la información vital por parte de los profesionales salud.

Mayor agilidad en la atención recibida: disminución en la duplicidad de pruebas, informes, etc.

Facilitación y potenciación de la continuidad asistencial.

La HC es la base para el desarrollo de nuevos servicios.

Disponibilidad inmediata a información de calidad y relevante para el desarrollo de su tarea asistencial.

Simplificación del trabajo diario del profesional, incrementado el tiempo dedicado a tareas clínicas y reduciendo las tareas administrativas.

Mayor facilidad en la aplicación de la medicina basada en la evidencia.

Incremento de la calidad de los servicios y agilidad en la atención prestada.

Mejora en el intercambio de información.

Mejora la coordinación entre diferentes niveles asistenciales.

Incremento de la productividad.

Optimización de la gestión.

Mejora de la eficiencia en la asignación de recursos.

Reducción de costes administrativos.

Incremento de la previsión de la demanda de servicios salud.

Mejora en la toma de decisiones.

MONITOREO

Es la medición y registro de parámetros dentro de un rango de variabilidad previamente determinada.

La información brindada por el monitoreo fisiológico tiene dos propósitos:

◦ Ayuda a definir naturaleza de un problema, sus causas y la respuesta frente a una intervención.

◦ Aumenta la capacidad de identificar complicaciones.

El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante.

La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basados en los elementos de la H.Cl, examen físico y otros exámenes diagnósticos.

Conocer de manera objetiva y constante el estado hemodinámicodel paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables usadas.

Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro.

Técnicas de Monitoreo No invasivas

Invasivas

EVALUACION AL PACIENTE ◦ Nivel de conciencia.

◦ Frecuencia Cardíaca.

◦ Temperatura

◦ Llenado capilar.

◦ Pulsos.

◦ Presión arterial.

◦ Oximetría de pulso.

◦ Gasto Urinario.

L a elección del monitoreo hemodinámico invasivo va a depender de la condición del paciente, se justifica que ésto cuando va a servir para cambiar conductas de manejo, dado por su alto costo y riesgos potenciales que puede traer para el paciente.

Así tenemos: Presión venosa central, Presión de arteria pulmonar, Entrega de Oxígeno, Consumo de Oxígeno.

Instrumento adjunto a los procesos administrativo-asistenciales, que integra indicaciones médicas y los registros de la gestión de los cuidados de enfermería, en pacientes hospitalizados en unidades de paciente crítico