historia clínica & semiología ginecoobstétrica

SEMIOLOGÍA E HISTORIA CLÍNICA GINECO-

OBSTÉTRICA

Rotación de Simulación

Giovanna Angarita & Andrés

Arévalo

Concepto

Historia Clínica:

Es un documento privado obligatorio y sometido a

reserva en el cual se registran cronológicamente las

condiciones de salud de una persona, los actos

médicos y demás procedimientos ejecutados por el

equipo de salud que interviene en su atención.

Relación Médico - PacienteCONTACTO CON EL PACIENTE

• TRATO HACIA EL PACIENTE• SABER ESCUCHAR Y DIRIGIR LA ENTREVISTA

SABER QUE PREGUNTAR• SABER COMO PREGUNTAR NO INFLUIR LAS

RESPUESTAS• COMO TOMAR NOTA DE LA INFORMACION

QUE DEJAR REGISTRADO EN LAS FICHAS• PRESENTACION PERSONAL• COMO RECOGER LA INFORMACION

ENTREVISTA MEDICA

Relación Médico - Paciente

AL EXAMEN FISICO

RESPETAR EL PUDOR

SER DELICADO

AL EXAMINAR

IMPLEMENTOS Y

MEDIDAS

FORMATO DE HC

1. Identificación del paciente.

2. Motivo de consulta.

3. Enfermedad Actual.

4. Antecedentes.

5. Breve Revisión por Sistemas.

6. Examen Físico General.

7. Examen físico Gineco-Obstétrico

8. Impresión Diagnósticas.

1. Datos identificación del paciente

Nombre IdentificaciónEdad Religión Genero Raza Natural Escolaridad Residente OcupaciónEstrato Estado civil Procedente Fuente Dirección y Teléfono Confiabilidad

2. Motivo de Consulta

Los más

frecuentes:• Dolor: ALICIA

• Sangrado uterino

anormal

• Flujo:

– Color, Olor, Síntomas

acompañantes

• Embarazo (control-

síntomas)

• Anticoncepción

• Esterilidad

• Disfunción sexual

Dolor

1.Fecha de aparición 2.Intensidad 3.Localización

e irradiación

4.Naturaleza

5.Tipos de dolor uterino:

cólico, gravitativo o

de peso.

Sangrado Uterino Anormal

- ORIGEN: VULVAR

CERVICALUTERINOVAGINAL

- TIPO DE ANOMALÍA:DURACIÓNCANTIDADRELACIÓN CON EL CICLO:

OLIGOMENORREA

>35

POLIMENORREA<21

AMENORREA>90

HIPOMENORREA HIPERMENORREA MENORRAGIA

METRORRAGIA MENOMETRORRAGIA

Flujo

Candida Garnerella

Tricomona

BLANCOFETIDO: NOKOH: NEGATIVOGRUMOSOPRURITO: SI

BLANCO GRISASEO FETIDO: SIKOH: POSITIVOFLUIDOPRURITO: NO

AMARILLO-VERDOSOFETIDO: SIKOH: NEGATIVOFLUIDO ESPUMOSOPRURITO: NODISPAUREMIA: SI

3. Enfermedad Actual

Organizar los síntomas en orden de importancia:

aparición, su descripción, síntomas acompañantes,

evolución, tratamiento empleado.

Embarazo: control -

- Síntomas

- Determinar tiempo de embarazo:

F.U.M = Cierta - Incierta, Confiable o no

ECOGRAFIA

4. Antecedentes

• Patológicos, Infancia, Hospitalizaciones, Qx, Alérgicos, Traumáticos, Transfusionales, Grupo sanguíneo, vacunas, Tóxicos, Dieta, Psicosociales

Personales

• Menarca, ciclos menstruales, anticoncepción, flujos, enfermedades de transmisión sexual, cirugías, tratamiento por infertilidad.

• G: P: A: C: V: M, Fecha de último parto, Peso del recién nacido, Muertes fetales o neonatales, Malformaciones

G/O

• DM, Ca, HAT, SCA

Familiares

5. Revisión por Sistemas

Proporciona una visión

global de la salud general del paciente

Claves adicionales en relación

con la enfermedad

actual

No se debe repetir lo que ya se mencionó

en la anamnesis

6. Examen Físico GeneralSignos

VitalesFrecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria

Tensión arterial

Temperatura

Pulsos

ExamenCabeza

Cuello

Cardiorespiratorio

Abdomen

Extremidades

SNC

7. Examen Físico G-O

1 Inspección

2. Palpación

3. Exploració

n con espéculo

4. Tacto vaginal

5. Tacto rectal

6. Exploración mamaria

7. Obstétrico

a) In

sp

ecció

n


Tipos de Himen

b. Palpación

• Consistencia, forma, movilidad y sensibilidad

del abdomen y su contenido.

• En caso de tumoración delimitar su volumen,

forma, consistencia y movilidad

• Ascitis

• Región inguinal, descartar linfadenopatías,

cáncer de vulva, vagina o ETS.


c. Exploración con Espéculo

Evaluación de la vagina:

1. Aspecto de mucosa vaginal.

2. Desgarros.

3. Cuerpos extraños.

4. Presencia de secreciones.

5. Heridas o neoformaciones.

6. Condilomas.

7. Ulceras.


c. Exploración con Espéculo

Evaluación de cuello:

1. Sugiere la paridad: redondeado e integro en

nulípara. Hendidura transversal: multíparas.


d. Tacto Vaginal

Se necesita la vejiga vacía y la ampolla rectal.

• Ofrece datos sobre:

1. Permeabilidad.

2. Amplitud.

3. Profundidad.

4. Estado de fondos de sacos vaginales.

5. Saco de Douglas: libre u ocupado.


d. Tacto Vaginal

1. Separe los labios menores con el dedo pulgar y

anular de la mano exploradora.

2. Introducir los dedos índice y

medio en la vagina.

3. Considerar la elasticidad, longitud, orientación de la vagina. Características de

fondos de saco. Buscar existencia de tumoraciones,

tabiques o bridas

4. A través del fondo de saco vaginal

posterior, con un ligero desplazamiento

del cuello hacia delante, se exploran

los ligamentos uterosacros o los

posibles nódulos que pueden sugerir una

endometriosis.

5. Alcanzando el cuello uterino con los dedos

introducidos en la vagina, y colocando los dedos de la

otra mano ligeramente flexonados sobre el

abdomen se realiza un palpación bimanual para

palapar los genitales internos.


d. Tacto Vaginal7. Examen Físico G-O

Cuello uterino

Se palpa:

Cono de 2 cm, liso, móvil de consistencia elástica.

Orificio externo, en nulíparas: redondo, hendido transversal

en multíparas.

En la embaraza esta reblandecido por la retención de liquido.

En presencia de cáncer: rugoso, duro, friable y sangra

fácilmente.

Fondos de saco: amplios en nulíparas. En embarazo o

tumores de ovarios se ocupan.

Fondo saco de Douglas

• Normal: deprecible.

• Anormal: doloroso: en presencia de

procesos inflamatorios.

PALPACIÓN BIMANUAL Complementa tacto vaginal.

Es el método mas útil para la exploración ginecológica.

La segunda mano comprime aproximadamente a 10 cm

de la sínfisis del pubis.

La mano en el abdomen empuja hacia la vagina los

anexos para su palpación.

Cuando se busca palpar el útero es la mano introducida

en la vagina la que empuja el útero hacia las mano

abdominal.

PALP

AC

IÓN

BIM

AN

UA

L

PALPACIÓN BIMANUAL

e. Tacto Rectal

• En casos como: paciente virgen, valoración de

cáncer de cérvix.

• Tener en cuenta lo doloroso e incomodo del

examen. Lubricante y delicadeza.

• En caso de mujer virgen, realizarlo con anestesia

general para evitar contractura de los músculos del

piso pélvico.

• Se palpa principalmente el cuello uterino.


e. Tacto Rectal7. Examen Físico G-O

f. Exploración Mamaria

1. Umbilicación y cambios de dirección del pezón2. Retracción de la piel3. Cambios de coloración4. Salida de secreción5. Palpación de masas


g. Obstétrico

• Confirmar Dx de embarazo: semanas, FPP

• Altura Uterina

• Maniobras de Leopold

• Auscultación y cuantificación de la F.C.F:

120 – 160 (x) min.

Estetoscopio de Pinard

Doppler


NOTA: A partir de la semana 24: examen completo, la inspección, palpación, altura uterina, fetocardia y maniobras de Leopold.

Altura uterina

1. EDAD GESACIONAL

2. FECHA PROBABLE DE

PARTO.

3. EDAD GESTACIONAL

POR ECOGRAFIA.

4. FETOCARDIA:

- DOPPLER O

- CAMPANA DE PINARD

Maniobras de Leopold

1. Situación 2. Posición

Maniobras de Leopold

3. Presentación 4. Encajamiento

8. DiagnósticoSe basa en los hallazgos del examen físico:

• Ginecológico:

– Anexitis, Cervicitis , Vulvovaginitis, Esterilidad

• Obstétrico:

– Edad gestacional, Vitalidad fetal- único o no,

Trabajo de parto o no, Periodo o fase, Patología

obstétrica concomitante, Determinar riesgo,

Resumen de los antecedentes obstétricos

Bibliografía

• Schwarcz Ricardo. Obstetricia. Sexta edición, editorial

el ateneo, 2008.

• Usandizaga.J.A., de la Fuente. P. Tratado de Obstetricia

y Ginecología, vol 2. 2ed. Mc Graw Hill. P: 1-6.

• Botero J., Júbiz A., Henao G. Obtetricia y ginecologia.

Texto integrado.8ed. P:47-60.

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