Historia Clnica Peditrica Paciente cama #1Ambiente #1

Apellidos: Hernandez Herrera Fecha de admisin: 05-02-2013Nombres: Daniel Jesus Hora:7:00 am Servicio: PediatraEdad: 1 mesFecha y lugar de nacimiento: 26-12-2012 San juan de los morrosProcedencia por estado: GuaricoNacionalidad: VenezolanoDireccin actual completa: Zona industrial calle principal casa #05Telfono: 041215563356Avisar en caso de emergencia a: Berenice Herrera Direccin: IDParentesco: MadreTelfono: 04121563356

Motivo de consulta: TOS Y DIFICULTAD PARA RESPIRAR

Enfermedad actual: Se trata de lactante menor masculino de 1 mes de edad natural y procedente de la localidad sin antecedentes patolgicos conocidos cuya madre refiere inicio de enfermedad actual hace 1 semana cuando comienza a presentar rinorrea anterior hialina, concomitante tos seca que evoluciona a hmeda motivo por el cual acude a centro asistencial sami donde valoran e indican tratamiento ambulatorio con loratadina, tilodrin y fisiolin para el dia 04-02-2013 se suma al cuadro clnico tos productiva y dificultad respiratoria con tiraje intercostal y subcostal motivo por el cual acude a este centro hospitalario donde se valora e ingresa.

Diagnstico: Dx: Bronquiolitis Aguda

Historia Clnica PeditricaParte 11 antecedentes prenatales y obsttricos -Controles -Parto instrumental

-Complicaciones-Parto con anestesia

-Parto a trmico -Parto normal

-Otros -Asistencia domiciliaria o asistencial

-Producto de madre de 21 aos de edad -Embarazo controlado (4 controles) con serologa Negativa de VIH. VDR y toxoplasmosis-Parto eutrofico simple a las 39 semanas de gestacin sin Complicaciones.

2.- Periodo neonatal.

-Madre refiere que l bebe lloro y respiro espontneamente. -Peso al nacer 3.300 kg talla. 50cmMadre no refiere fiebre.Madre no refiere convulsiones.Madre no refiere ictericia. -respiracin espontanea artificialHemorragia

-cianosis- convulsiones

-fiebre -malformaciones

-vmitos -oftalmia

-ictericia-coriza

-Otros

3.- Alimentacin

-Madre refiere lactancia materna exclusiva cada 3 horas .-natural - artificial

-Mixta -Destete

-Cereales -Sopas

-Vegetales -Frutas

-Huevos -Carnes

- Vitaminas -Dieta actual

Buen progreso de peso de acuerdo a su edad. 4.- Desarrollo - sostuvo la cabeza A los ____meses

-Se sent A los ___meses

-Se paro A los ____ meses

-Camino A los ___meses

-Controlo esfnteres A los ___ meses

-Primer diente A los ____ meses

-primera palabra A los __ meses

-grado de escuela - Progreso en la escuela

-Progreso en peso.

Madre refiere sueo interrumpido por lactancia materna cada 3 horas.5.-habitos psicolgicos - sueo - come ua

-sienta-rasgos personales

-recreacin -Sexuales

-ocupacin -chupa dedos

-otros

Madre refiere esquema de vacunacin completo acorde a la edad( documentado).6.- inmunizaciones y pruebas -viruela B.C.G.

-tosferina -poliomelitis

-difteria -faringe

-tetanos -tuberculina

-tificas -otros

Madre no refiere alergia a medicamentos.Madre no refiere intervencin quirrgica.Madre no refiere hospitalizacin anteriores.7.-antecedentes personales -sarampin -artritis

-tosferina-bilharziosis

-rubeola-amibiasis

-parotiditis-sindr. disentrico

Varicela -otras parasitosis

-difterias -diarreas

-amigdalitis -vmitos

-rinofaringitis-sfilis kahn

-otitis -tuberculosis

-bronquitis -adenitis crnica

-neumona -eritema nudoso

-influenza -vulvovaginitis

-pleuresa -quirurgicos

-alergia -traumatismo

-tifoidea-enfr. De la piel

-malaria-fiebre prolongada

-otros

Madre 21 aos aps.Padre 25 aos aps.Abuela materna viva aps.Abuelo materno vivo aps.Abuela paterno viva apsAbuelo paterno vivo aps.8.- HISTORIA FAMILIAR -cncer -artritis

-diabetes -sfilis

-discresias -tuberculosis

-enf. Cardiacas -enf. Digestiva

Madre no refiere debilidadMadre no refiere prdida de peso.9.- GENERAL-progreso de - fatiga

talla y peso-sudores

-debilidad-Otros.

Madre no refiere dermatosis.Madre no refiere prurito.Madre no refiere ictericia.10.- PIEL -dermatosis -ictericia

-prurito-fremas

-clanosis-otros

Madre no refiere dolor. Madre no refiere cada de cabello.Madre no refiere mareos.11.- CABEZA

-dolor -mareos

-cada del cabello -otros

12.- OJOS

Madre niega lagrimeo.-cansancio -Amaurosis

-diplopia -dolor

-fotofobia -anteojos

-lagrimeo-nistagmus

-otros.

13.- OIDOS

Madre no refiere secreciones.Madre no refiere tinnitus.-sordera -dolor

-Secreciones -tinnitus

-otros

14.- NARIZ Madre refiere rinorrea anterior hialina con IEA.-epitaxis-halitosis nasales

-sinusitis -dolor senos

-Obstruccin accesorios

-secrecin -otros

Madre no refiere.15.- BOCA

-mucosa -halitosis

-dientes -encas

-otros

16.- GARGANTA

Madre no refiere .-dolor -ronquera

-disfagia-otros

Madre refiere tos hmeda y dificultad para respirar con IEA.17.-RESPIRATORIO

-dolor toraxico -disnea

-Hemoptisis -silbidos y roncus

-tos -estridor

-expectoracin-otros

Madre no refiere debilidadMadre no refiere antralgia.Madre no refiere fracturas.Madre no refiere deformidades.18.-MUCULAR Y OSTEO-ARTICULAR

-debilidad -fracturas

-antralgia -Deformidades

-dolores seos-otros

Madre no refiere dolor.Madre no refiere desmayo. Madre no refiere edema.Madre no refiere taquicardias.19.- CARDIO VASCULAR

-dolor -desmayo

-disnea-Edema

-palpitaciones -taquicardias

-otros

Madre refiere micciones.Madre no refiere diarrea.Madre no refiere vmitos.Madre no refiere flatulencias.20.- GASTRO INTESTINAL

-Apetito -Diarrea

-Dolor -Heces

-Malestar -Nauseas

-Parsitos-Vmitos

-Prolapso rectal-pirosis

-Fistulas ano-rectal-flatulencias

Hemorroides -Contispacion

-Hernias -otros

Madre refiere micciones 4 veces al da. Madre no refiere disuria.Madre no refiere ulceras.Madre no refiere hematuria.21.- GENITOURINARIO

-Secreciones -Pluria

-Ulceras -Hematuria

-Miccin -Menarquia

-Enuresis -Menstruacin (tipo)

-Disuria -flujo

Madre no refiere parlisis.Madre no refiere convulsiones.22.- NERVIO Y MENTAL

-Esfera afectiva -Esttica

-Esfera intelectual -Marcha

-Esfera volitica -Parlisis

-tics -convulsiones

Historia Clnica Peditrica Edad: 1 mes Temperatura: 37C Peso: 5.600kgr Talla: 56cmParte 3Examen fsico

Paciente en buenas condiciones generales 7/10 afebril al tacto, tolerando va oral y oxigeno ambiente, estado nutricional normal lactancia materna exclisiva.1-Estado general -Condiciones generales

-Nutricin y desarrollo

-Otros

Piel morena, normotermica, normocromica, normohidrata, afebril al tacto con turgor y elasticidad conservada sin presencia de edema ni cicatrices. 2.- Piel padiculo adiposo y faneras -Color -Turgor

-Humedad -Edema

-Hidratacin -Uas

-Contextura -Ndulos

-Pigmentacin -Pelos

-Equimosis -Vascularizacin

-Petequias -Cicatrices

-Cianosis-Ulceras

-Erupcin -Fistulas

-Panculo adiposo

Normocefalica, sin dolor a la palpacin, fontanela anterior abierta y superior cerrada, cabello normoimplantado lisotrico sin lesiones aparentes.3.-CABEZA -Configuracin-Craneotabos

-Fontanales -Cabellos

-Suturas -Circunferencia

-otros

4.-OJOS

Simtricos, parpados sin alteraciones, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz sin lesiones aparentes.-Conjuntiva -Nistagmus

-Esclertica -Ptosis

-Cornea -Exoftalmos

-Pupila -Oftalmoscopicos

-Movimientos -Desviaciones

-Otros

Pabelln auricular normoimplantado, conducto auditivo externo permeable membrana timpnica indemne sin secuencias ni secreciones aparentes.5-OIDOS

-Pabelln -Secreciones

-Canal externo -Mastoides

-Tmpano -Dolor

-Audicin -Otros

6.-RINOFARINGE -Fosas nasales Fosas nasales simtricas permeables con presencia de secrecin hialina, tabique nasal centrado sin lesiones o secreciones aparentes.-Amgdalas

-Mucosa -Faringe

-Secrecin nasal -Adenoides

-Tabique -Secrecin postnasal

-Senos accesorios -Disfagia

-Diafanoscopia -Otros

Labios simtricos hidratados, mucosa oral hmeda, lengua mvil y centrada sin lesiones aparentes. 7.- BOCA

-Aliento -Lengua

-Labios -Conductos salivares

-Dientes -Parlisis y trismos

-Encas -Mucosas

-Otros

Corto, movilidad activa conservada sin dolor a la palpacin, trquea centrada y movil sin dolor, tiroidea no visible sin alteraciones evidente sin presencia de soplo.Clavcula centrada sin presencia de hematomas, de tamao normal sin dolor a la palpacin.8.- CUELLO

-Movilidad -Vasos

-Tumoracin -Trquea

-Tiroides -Otros

No visibles, no palpables, no dolorosos en sitios explorados 9.- GANGLIOS LINFATICOS

-Cervicales -Inguinales

-Occipitales -Epitroclaes

-Supra - Axiales

claviculares-Otros

Simtrico hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax se auscultan roncus universales.Tiraje intercostal y subcostal FR: 70xm10.- TORAX Y PULMONES -Forma -Palpacin

-Simetra -Respiracin (tipo y r )

-Expansin -Respiracin por min

-Persecucin -Ruidos adventicios

-Otros

Ruidos cardiacos hiperfonticos rtmicos sin soplos ni galopes.Frecuencia cardiaca 130lxm11.-CORAZON Y VASOS

-Regin precordial -Soplos

-Latidos de la punta -Tensin arterial

-thrill -Pulso

-Ritmo -Vasos perifricos

-Ruidos

12.-ANDOMEN

-Circunferencia Plano depresible, blando sin dolor a la palpacin superficial y profunda ruido hidroaereos presentes. Timpnico a la percusion-Defensa

Aspecto -Tumoraciones

-Peristalsi -ascitis

-Cicatrices -Hgado

-Dolor -Bazo

-Hiperestesia -Hernias

-Contracturas -Otros

Micciones 4 veces al da orina.13.-URINARIO

-Riones -Orina

-Punto doloroso -miccin

-Otros

14.- GENITALES

Testculos en escroto sin lesiones ni edemas-Cicatrices -Testculos

-Lesiones - Prstata

-Secreciones -Vesiculos seminales

-Escroto -Ovarios

-Epiddimo -Conductos de deferente

-Externos -Otros

Conducto anal permeable, no se evidencian lesiones. 15.-ANO Y RECTO

-Fisura Hemorroides

-Fistulas -Eritema anal

-Prolapso -Tacto rectal

-Esfnter-rectoscopia

-Tumoraciones -Otros

16.- HUESOS, ARTICULACIONES Y MUSCULOS

Extremidades simtricas eutrficas sin deformidades, sin edemas, movimientos activos y pasivos conservados.-Deformidades -Limitacin de movimiento

-Inflamacin -Masa musculares

-Epifisitis -Dedos hipocrticos

-Sensibilidad -Otros

17.-NEUROLOGICOS Y PSIQUICOS

-Movilidad Paciente vigil, irritable, llanto fuerte, hipoactivo.-Lenguaje

-Reflejos -Escritura

-Sensibilidad objetiva -Orientacin

-Psiquismo -Coordinacin

-Trficos -Otros

Presentes de acorde a su edad.18.-SENSORIALES

-Visin -Gusto

-Audicin -Olor

-Otros

ORDENES MDICAS.

Hospitalizar pediatra Lactancia materna exclusiva cada 3 horas Klaricid 0,8cc C/12h vo NBT Berudual 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 8 horas NBT Budecot 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 12 horas Solomedrol 2,5mg vev cada 8 horas Nari clear peditrico 1 aplicacin en cada fosa nasal 2 veces al dia aspirar con pera saca moco. Omeprasol 5mg od, vev Laboratorio HC,VSG,PCR,GLICEMIA,UREA Y CREATININA. Rx de trax Control signos vitales Avisar eventualidad

Evoluciones

06-02-2013 en revista con Dr Angel RodriguezSe valora lactante de 1 mes de nacido con 1 dia de hospitlizacin con diagnostico bronquiolitis aguda, madre niega fiebre, madre refiere mejora Objetivos: Paciente en buenas condiciones generales 7/10 afebril al tacto, eupneico tolerando oxigeno ambiente esperando laboratorio y rx de torax. Tto: Klaricid 0,8cc C/12h vo NBT Berudual 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 8 horas NBT Budecot 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 12 horas Solomedrol 2,5mg vev cada 8 horas Omeprasol 5mg od, vevPiel morena, normotermica, normohidrata, afebril al tacto de turgor y elasticidad conservada sin presencia de edemas.Torax: Simtrico hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax se auscultan roncus universales con Tiraje intercostal y subcostal FR: 70xmAbdomen: Plano depresible, blando sin dolor a la palpacin superficial ni profunda ruidos hidroaereos presentes. Extremidades: Simtricas, sin deformidades, sin edemas, movimientos activos y pasivos conservados.En espera de laboratorio y Rx torax.

07-02-2013 en revista con Dra Zaida PazSe valora lactante de 1 mes de nacido con 2 dias de hospitalizacin con diagnostico de bronquiolitis aguada, madre niega fiebre, madre refiere mejoraObjetivos: paciente en buenas condiciones generales 7,5/10 afebril al tacto, eupneico tolerando oxigeno ambiente. Tto: Tto: Klaricid 0,8cc C/12h vo NBT Berudual 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 8 horas NBT Budecot 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 12 horas Solomedrol 2,5mg vev cada 8 horas Omeprasol 5mg od, vevPiel morena, normotermica, normohidrata, afebril al tacto con turgor y elasticidad conservada sin presencia de edemas.Torax: Simtrico hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax se auscultan roncus en base derecha.Tiraje intercostal y subcostal FR: 68xmAbdomen: Plano depresible, blando sin dolor a la palpacin superficial y profunda ruidos hidroaereos presentes. Timpnico a la percusinExtremidades: Simtricas eutrficas sin deformidades, sin edemas, movimientos activos y pasivos conservados. Se agrega al cuadro soplo cardiaco con NBT con Alovent

Se reporta exmenes de laboratorioLeucositos: 9,90Linfositos: 52%Seg: 48%Mon: 0%HGB: 10,64 gr/dlHct: 33,90Plaq: 407.000VSG: 28,00Repetir Rx x salir oscura

Bachiller: Genesis Luis C.I 20.588.073