Historia clínica estomatológic a 0001

Ficha de identificaciónFecha 06 11 2014

Día Mes Año

1. Interrogatorio

Nombre Ñaupa Peña Yonel Nemecio Edad: 21 Años 12 Meses

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Género Masculino * FemeninoLugar y fecha de nacimiento Peru Huanuco 07 10 1993

(Estado) (Ciudad) (Día) (Mes) (Año)

Ocupación Estudiante EscolaridadEstado civil Casado Domicilio: Calle Av Esteban pabletich N°402 paucarbambaNúm. exterior Núm. interior Colonia Estado Mpio. Delegación Teléfono Teléfono de oficina Nombre del médico familiar C.D. Alberto Ballarte Bailon Teléfono 516040Fecha y motivo de la última consulta médica odontológica 15 / 07 / 2014 caries dental

Antecedentes patológicos hereditarios

Padecimientos de familiares en línea directa

Madre *

Padre

Hermano

Hijos

Esposo (a)

Tíos

Abuelos

Antecedentes personales no patológicos

Con qué frecuencia se lava los dientes 5 veces al dia

Utiliza auxiliares de higiene bucal: Sí ( ) No ( * ) Cuáles

Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: Sí ( * ) No ( )

Grupo sanguíneo Factor Rh + Cuenta con Cartilla de vacunación: si ( * ) no ( )

Tiene el esquema completo: Sí ( * ) No ( )

Especifique cuál falta

Adicciones Tabaco Alcohol

Antecedentes alérgicos

Antibióticos Analgésicos Anestésicos Alimentos

Especifique

Ha sido hospitalizado Sí ( *) No ( ) Fecha 01 / 10 /2009

Motivo apendicitis

Padecimiento actual : ninguno

ODONTOGRAMA

CODIGO: 0001 DIRECCION: Av. Esteban Pabletich N°402

PACIENTE: Ñaupa Peña Yonel Nemesio LOCALIDAD: Huánuco

EDAD: 21 Sexo: Masculino