HISTORIA CLÍNICAI. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad : aparente regular estado generalEdad Aparente : 55 años

Signos destacados : bigotera binasal, edema localizado brazo derecho.

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:a. Nombres y Apellidos: Francisco Cerquin Santillanb. Edad: 50 años c. Fecha de Nacimiento: 16/06/1958d. Sexo: masculinoe. Raza: mestizaf. Religión: católicog. Estado Civil: convivienteh. Grado de Instrucción: secundaria completai. Ocupación: mecánicoj. Lugar de Nacimiento: Cajamarcak. Procedencia: Cajamarcal. Fecha de Realización de la HC:m. Fecha de Ingreso al H.:n. Dirección:o. Persona Responsable: su hermana Pilar Serquin Santillanp. Tipo de Anamnesis: directa con algunos datos proporcionados por su

hermana

2. ENFERMEDAD ACTUAL:a. Motivo de Consulta: dolor punzante flanco derechob. Tiempo de Enfermedad: 3 días c. Forma de Inicio: insidiososd. Curso de la Enfermedad: progresiva

e. Signos y Síntomas Principales:- Dolor costal inferior derecho - Disnea - No tos - No expectoración

f. Relato Cronológico:PACIENTE REFIERE QUE HACE 8 AÑOS FUE DIAGNOSTICADO DE CARCINOMA PAPILAR TIROIDEO CON LO QUE SE LE LLEGO A EXTIRPAR LA GLANDULA TIROIDES QUEDANDO POR EL PROCEDIMIENTO CON DISFONIA.HACE 1 MES Y MEDIO REFIERE SENTIR DOLOR EN EL FLANCO DERECHO CON DISNEA, POR EL CUAL ACUDE AL HOSPITAL DE CAJAMARCA, FUE TRATADO CON METAMIZOL NO MOSTRANDO MEJORIA ALGUNA ACUDIENDO AL DIA SIGUINETE AL MISMO HOSPITAL TRATTANDO NUEVAMENTE CON EL MISMO MEDICAMENTO SIN MEJORIA CON LO QUE SE DECIDE INTERNAR AL PACIENTE EL DIA 25 DE MARZO DIAGNOSTICANDO AL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL SIENDO REFERIDO AL HOSPITAL .A.A.A .

3. Funciones Biológicas.a Apetito: normal

.b Sed: aumentada

.c Sueño: normal

.d Diuresis: normal

.e Deposiciones: disminuidas 1 vez en 2 días

.f Variación Ponderal: disminución de 8 kg desde el inicio de la enfermedad

3. ANTECEDENTES: 3.1. PERSONALES

GENERALES. Residencias Anteriores:. Aspecto socioeconómico:

. Ocupaciones: mecánico

. Vivienda: de material rustico

. Servicios: tiene agua, luz, desague.

2

. Crianza de Animales: si cuyes

. Vestimenta: adecuada

. Alimentación: variada

. Hábitos nocivos: alcohol ocasional

FISIOLÓGICOS. Desarrollo Físico:

. Desarrollo Psíquico:

OBSTÉTRICOS

PATOLÓGICOS:. Inmunizaciones: todas. Enfermedades Eruptivas: niega

. Enfermedad de Transmisión Sexual: niega

. Alergia a Medicamentos: niega

. Antecedentes de Enfermedades:

. Carcinoma papilar de tiroides

. Traumatismos: niega

. Intervenciones quirúrgicas: si para la tiroidectomía.

. Hospitalizaciones Previas: si para la tiroidectomía

. Medicación Actual: levotiroxina 100gr/ dia

. Transfusiones: niega

3.2. FAMILIARESPadres vivos. Mamá con parálisis fácil derecha. Papá aparentemente sano.Hermanos aparente mente sanos.

3

4.-Revisión Anamnésica por Aparatos y SistemasS.N.C. : mareos ( ) vértigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parálisis ( )

paresia ( ) parestesia ( ) depresión ( ) temblor ( ) labilidad emocional ()otros ( ) Niega Todo (x )

CABEZA : trauma ( ) cefalea ( ) alopecias (x ) ectoparásitos ( ) otros ( ) Niega Todo ( )OJOS: escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor ( )

diplopía ( ) cataratas ( ) pterigión ( ) glaucoma ( ) infección ( ) otros ( ) NiegaTodo ( x)

OIDOS: trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audición ( ) vértigo ( )otorragia ( ) otorrea ( ) acúfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega Todo (x)

NARIZ: trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros ( )Niega Todo ( x)

BOCA Y Uso de prótesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfonía ( x) amigdalitis ( )GARGANTA: halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis ( )

odinofagia ( )otros (x ) Niega Todo ( )CUELLO: masas (x ) dolor ( ) ingurgitación yugular ( ) adenopatías ( ) bocio ( ) tortícolis

( ) fístula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo ( )RESPIRATORIO: tos ( ) expectoración ( ) disnea ( x) dolor ( ) hemoptisis ( ) vomica ( ) disfonía (

x) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumonía ( ) tuberculosis ( ) rx tórax ( )pleuresías ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

CARDIOVASCULAR disnea ( ) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema ( ): cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxística nocturna ( ) fiebre ( ) reumática ( )

lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo ( x)MAMAS: traumatismo ( ) secreción ( ) dolor ( ) masa ( ) cáncer ( ) depresión ( )

ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche ( )otros ( ) Niega Todo ( )

DIGESTIVO: anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitación ( ) nauseas ( ) distensiónabdominal ( ) dolor abdominal ( ) vómitos ( ) hematemesis ( ) melena ( )meteorismo ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( ) tenesmo ( ) ascitis ( ), tratamientocon diálisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos ( ) prolapso rectal ( )ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

OSTEOMUSCULAR: artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres ( )fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteración en el tono ( ) fuerzamuscular ( ) Claudicación intermitente de Miembros inferiores ( ) otros ( )Niega Todo ( )

HEMATOLOGICO: anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( ) cianosis ( )hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

GENITOURINARIO: ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( ) oliguria ( )anuria ( ) cálculos ( ) infección urinaria ( ) secreciones( ) incontinencia ( )urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

LINFATICOS: adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo ( )ENDOCRINO: exoftalmos ( ) sudoración ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( ) intolerancia al

frío ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( ) poliuria ( ) polidipsia ( )polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

PIEL Y FANERAS: ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera ( ) equimosis ( )petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( x) cicatrices ( ) alteracionesen las uñas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

4

III. EXAMEN FÍSICO1. EXAMEN GENERAL

a. SIGNOS VITALES. Temperatura: 37°c. Presión Arterial: 100/60

. Frecuencia de Pulso: 108 puls/min

. Frecuencia Respiratoria: 24 respi/min

. Sat.O2: 94%

. Peso: 52 kg

. Talla: 156

. IMC: 21.4 kg/m2

b. APRECIACIÓN GENERAL Estado General: aparente regular estado general Tipo Constitucional: pícnico Estado de Nutrición: aparente regular estado de nutrición

Estado de Hidratación: deshidratado con mucosas orales secas

Estado de Conciencia: lucido Actitud: colaborador

c. PIEL Y FANERASPiel : normocrómica, normotérmica sin alteraciones

Uñas : pálidas amarillentas

Folículo piloso : débil implantacion

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEODisminución en cantidad con mayor distribución en abdomen.

e. SISTEMA LINFÁTICOSin presencia de adenopatías.

5

2. EXAMEN REGIONAL

I. CABEZA Cráneo: normocéfalo simétrico. No dolor a la palpación Cara: simétrica sin presencia de cicatrices.

Ojos: cejas población disminuidas. No ictericia.

Nariz

Sin aleteo nasal.

Tamaño mediano, sin desviación.

. Senos paranasales: Frontales digitopresión (- )

Maxilares digitopresión (- )

Etmoidales digito presión ( -)

Oídos: pabellones auriculares de implantación normal.

Boca y garganta

- Mucosa oral brillante con deshidratación.- Lengua deshidratada- Amígdalas no hipertróficas.

II. CUELLO: Cuello : redondo, corto, simétrico, no doloroso

Cadenas Ganglionares: No palpación de gangliosTiroides: No presenta la glándula por extraccionTráquea: No desviación.Vasos: no ingurgitación yugular

III. TÓRAX Y PULMONES. Inspección : tórax asimétrico. abombamiento torácico

Palpación : vibraciones bocales disminuidas

Percusión :

Auscultación :

IV. CARDIOVASCULARInspección :

6

Palpación :

Percusión :

Auscultación :

Examen de Pulsos

V. ABDOMENInspección :

Auscultación :

Percusión :

Palpación :VI. GÉNITO-URINARIO:

Puño percusión Lumbar :Puntos Renouretereales :

VII. APARATO LOCOMOTORInspección :Palpación :Movilidad Articular : .Resto de Articulaciones :

VIII. NEUROLÓGICOA. Estado de Conciencia

B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES Lenguaje: Memoria: Juicio y Razonamiento: Praxia :

7

C. FUNCIÓN MOTORA. Movimientos activos y fuerza muscular:. Movimientos pasivos y tono muscular:

. Coordinación axial:

. Coordinación segmentaria:

. Marcha:

. Reflejos Osteotendinosos:

D. FUNCION SENSITIVA Superficial: Profunda:

E. SIGNOS MENÍNGEOS:F. -SIGNOS PIRAMIDALES:G.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES:H.- PARES CRANEALES:. I Par:. II Par:

. III, IV y VI Pares:”

. Reflejo Fotomotor:

. Reflejo Consensual:

. Reflejo de Acomodación:

. V Par:

. Reflejo Corneal:

. Sensibilidad:

Motora:. VII Par:. VIII Par:

. IX y X Pares:

. XI Par:

. XII Par:

8

DATOS BASICOS.

- dolor costal derecho -

-disnea -

- -

- -

- -

- -

- -

I. PRESEUNCIÓN DIAGNÓSTICA

A. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO/PROBLEMAS DE SALUD

-

-

.

B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

-

-

-

-

C. DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

-

-

II. PLAN DIAGNOSTICO

III. PLAN TERAPÉUTICO

9