historia clínica en odontología
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Como realizar la historia clinica en odontología, como realizar las preguntas para el llenado de la mismoTRANSCRIPT
.Anamnesis y Registro de la
Historia Médica y Odontológica
Diagnóstico IIDiagnóstico IIDra. Annabella Corzo M.Dra. Annabella Corzo M.
ANAMNESISANAMNESIS
ANAMNESISParte del examen clínico que Parte del examen clínico que
reune todos los datos reune todos los datos personales y familiares del personales y familiares del
paciente referentes a la paciente referentes a la Historia médica. Historia médica. (Odontológica)(Odontológica)
INTERROGATORIOINTERROGATORIOORAL O ESCRITOORAL O ESCRITO
NIVEL EDUCACIONALNIVEL EDUCACIONAL
??????
Interrogar al paciente de la manera correcta.Asegurarnos que comprenda lo que le preguntamos. Prestar mucha atención a lo que nos dice
Empatía o RapportEmpatía o Rapport Cuando dos personas comparten un Cuando dos personas comparten un
sentimiento mutuo de afinidad, bienestar y sentimiento mutuo de afinidad, bienestar y seguridadseguridad
Ayuda a la gente a aceptar las críticas, a no temer a los cambios y a dedicar más esfuerzo ante una situación dada.
Ayuda a prevenir complicaciones y fatalidades.
PACIENTE CONTROLADO
PACIENTE NO CONTROLADO
Paciente Paciente tratadotratado::
Cuando una Cuando una enfermedad es enfermedad es tratada tratada médicamente y se médicamente y se le cura la le cura la enfermedad.enfermedad.
Paciente en tratamientoPaciente en tratamiento
Recibe Recibe tratamiento tratamiento por una por una enfermedad enfermedad que se que se puede curar.puede curar.
FICHA CLÍNICAFICHA CLÍNICA 1. DATOS GENERALES (DG)1. DATOS GENERALES (DG) 2. MOTIVO DE CONSULTA (MC) E 2. MOTIVO DE CONSULTA (MC) E HISTORIA DE LA PRESENTE HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD (HPE)ENFERMEDAD (HPE) 3. HISTORIA MÉDICA ANTERIOR 3. HISTORIA MÉDICA ANTERIOR (HMA)(HMA) 4. HISTORIA ODONTOLÓGICA 4. HISTORIA ODONTOLÓGICA ANTERIOR (HOA)ANTERIOR (HOA) 5. HÁBITOS5. HÁBITOS 6. EQUIPO DE DIAGNÓSTICO6. EQUIPO DE DIAGNÓSTICO
Nivel Educacional1.Cardiovasculares2.Diabetes3.Problemas Endócrinos4.Problemas Renales5.Alergias6.Etc....
HISTORIA MÉDICA ANTERIOR (HMA)
Ficha Clínica
CUESTIONARIO???????
ENTREVISTA??
PRESIÓN ARTERIAL (PA)120/80 mmHg
SIGNOS VITALESSIGNOS VITALESEQUIPO DE DIAGNÓSTICOEQUIPO DE DIAGNÓSTICO
Frecuencia cardíaca(FC)
70 ppm
Frecuencia Respiratoria (FR)
20 rpm y
Capacidad Pulmonar (CP)seg
TEMPERATURA (37 – 37.5 °C)
Protección = Seguridad
Exámenes de Laboratorio
Consulta Médica Estudios especiales
EXAMEN CLÍNICO
VAMOS A LA MITAD DE LA CLASE,VAMOS A LA MITAD DE LA CLASE,ASÍ QUE ES MEJOR QUE ¡SONRÍA!ASÍ QUE ES MEJOR QUE ¡SONRÍA!
DETERMINACIÓN DETERMINACIÓN DEL DEL RIESGORIESGO MÉDICO MÉDICO
DEL PACIENTEDEL PACIENTE
INTERROGANTES ?????INTERROGANTES ?????¿Es el paciente ¿Es el paciente capazcapaz
fisiológica y fisiológica y psicológicamente. psicológicamente.
de tolerarde tolerar, , con una seguridad relativa, con una seguridad relativa,
el estrésel estrés asociado al plan asociado al plan terapéutico propuesto?terapéutico propuesto?
INTERROGANTES ?????INTERROGANTES ?????
¿Presenta el paciente un ¿Presenta el paciente un riesgo superior al normalriesgo superior al normal (en cuanto a morbilidad y (en cuanto a morbilidad y
mortalidad)mortalidad) durante el tratamiento durante el tratamiento
dental previsto?dental previsto?
INTERROGANTES ?????INTERROGANTES ?????
Si el paciente presenta un riesgo Si el paciente presenta un riesgo superior al normal superior al normal
¿qué ¿qué modificaciones modificaciones terapéuticasterapéuticas, si hay , si hay alguna, deben realizarse alguna, deben realizarse para para minimizar el riesgominimizar el riesgo durante el tratamiento?durante el tratamiento?
INTERROGANTES ?????INTERROGANTES ?????
¿El ¿El riesgo es tan elevadoriesgo es tan elevado que que afecta la seguridadafecta la seguridad del paciente en la del paciente en la consulta odontológica?consulta odontológica?
En el caso de la atención En el caso de la atención odontológica del PMC deben odontológica del PMC deben
tomarse en cuenta tomarse en cuenta
““Salud, Salud, Función y Función y Estética”Estética”
CLASIFICACIÓN ASA
American Society of
Anesthesiologists
Sistema de clasificación de
pacientes de acuerdo a su estado físico.
Previo a la utilización de cualquier tipo de
anestesia o sedación.
Provee una guía para la
toma de decisiones en
el manejo odontológico.
ASA IPaciente
saludable y normal.
No requiere ningún cuidado
especial en el manejo
odontológico.
ASA IIPaciente con
enfermedad sistémica leve, que no interfiere con su actividad diaria
o que tiene factores de riesgo significativos
para la salud.
Fumadores,Alcohólicos,
personas obesas, con ansiedad extrema
Hipertensos (140-159/90-94),
Diabéticos tipo IIcontrolados.
Pacientes con soplos, con enfermedad
cardíaca reumática asintomática,
Pacientes alérgicos, asmáticos
controlados, epilépticos
controlados,
Portadores de la Hepatitis B y/o del
VIH, Hiper o
Hipotiroideos controlados,
pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
leve.
Pacientes ASA I con Pacientes ASA I con Infecciones respiratorias Infecciones respiratorias
altas agudas (IRA),altas agudas (IRA), Mujeres sanas Mujeres sanas
embarazadas,embarazadas, Pacientes con miedo Pacientes con miedo extremo al odontólogo,extremo al odontólogo,
Pacientes sanos Pacientes sanos mayores de 60 añosmayores de 60 años
Pueden requerir modificaciones Pueden requerir modificaciones terapéuticas o cuidados terapéuticas o cuidados
especiales, dependiendo del especiales, dependiendo del trastorno que padezcan.trastorno que padezcan.
Ej. Antibioterapia profilácticaEj. Antibioterapia profilácticaToma de la presión arterial en cada Toma de la presión arterial en cada
cita,cita,Sedación,Sedación,
Interconsulta médica, etc.Interconsulta médica, etc.
ASA IIIPacientes con enfermedad
sistémica moderada o severa que no es incapacitante pero que puede alterar su actividad diaria.
Hipertensos (160-189/95-110),
Angina de Pecho estable,Infarto al miocardio
asintomáticos(después de 6 meses),Insuficiencia cardíaca
congestiva leve a moderada.
Diabetes tipo I controlada,
sida, y II no controladaEnfermedad Pulmonar obstructiva crónica,
Hemofilia
Pacientes con historia de Pacientes con historia de Accidente cerebrovascular Accidente cerebrovascular
(ACV) asintomáticos (ACV) asintomáticos (después de 6 meses),(después de 6 meses),
Asma inducida por ejercicio,Asma inducida por ejercicio, Epilepsia no controlada,Epilepsia no controlada, Hiper o Hipotiroidismo Hiper o Hipotiroidismo
sintomáticos.sintomáticos.
•Pueden tener importante
interacción con drogas.
•Pueden requerir cuidados especiales.
•Generalmente requiere de
interconsulta médica y
cambios en el manejo
odontológico.
ASA IV
Pacientes con enfermedad
sistémica severa incapacitante y en constante
riesgo de muerte.
Presentan Presentan sufrimiento sufrimiento
respiratorio, respiratorio, aún en reposo.aún en reposo.
Presentan signos o Presentan signos o síntomas de la síntomas de la
enfermedad que enfermedad que padecen.padecen.
Pacientes con Insuficiencia
Renal, Falla Hepática,sida en etapa
avanzada
Angina de pecho inestable,Angina de pecho inestable,Infarto del Miocardio antes de 6 Infarto del Miocardio antes de 6
meses,meses,ACV antes de 6 meses,ACV antes de 6 meses,
Hipertensión severa (+ 200/115),Hipertensión severa (+ 200/115),Insuficiencia Cardíaca Insuficiencia Cardíaca
Congestiva o EPOC graves Congestiva o EPOC graves (necesitan oxígeno)(necesitan oxígeno)
Epilepsia no controlada Epilepsia no controlada (historia de hospitalización),(historia de hospitalización),
Diabéticos tipo I no Diabéticos tipo I no controlados controlados
(historia de hospitalización)(historia de hospitalización)
De preferencia el tratamiento De preferencia el tratamiento dental electivo se debe posponer dental electivo se debe posponer hasta que haya mejorado la hasta que haya mejorado la situación médica del paciente.situación médica del paciente.
Los tratamientos de emergencia Los tratamientos de emergencia deben hacerse de una forma deben hacerse de una forma conservadora (fármacos). conservadora (fármacos).
Para tratamientos invasivos se Para tratamientos invasivos se prefiere la hospitalización.prefiere la hospitalización.
Requiere de modificaciones al manejo del
paciente.
ASA VASA V Son moribundos que Son moribundos que
no se espera que no se espera que sobrevivan 24 horas.sobrevivan 24 horas. Son casi siempre Son casi siempre
terminales y terminales y hospitalizados.hospitalizados.
Pacientes con Pacientes con Nefropatías terminales, Nefropatías terminales,
Hepatopatías Hepatopatías terminales, Cáncer terminales, Cáncer
terminal y terminal y Enfermedades Enfermedades
infecciosas en fase infecciosas en fase terminal.terminal.
CONTRAINDICADO EL CONTRAINDICADO EL TRATAMIENTO TRATAMIENTO
DENTALDENTAL (SÓLO EN CASOS DE (SÓLO EN CASOS DE ALIVIO DEL DOLOR)ALIVIO DEL DOLOR)