historia clínica doctora anita

HOSPITAL REGIONAL CAJAMARCA

DEPARTAMENTO MEDICINA

FECHA: 01 – 05 – 13 HORA: 11:15 am

1.-DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: Segundo Raúl Lezma Chafo Edad: 82 años

Fecha de Nacimiento: 14/05/1931 Religión: Evangélico

Sexo: M Ocupación: Agricultor

Estado Civil: Casado

Instrucción: Primaria incompleta (1º grado primaria)

Procedencia: Masma – Chancay - San Marcos (Cajamarca)

Domicilio: Centro Victoria

Informante: Paciente

DNI: 27920493

Teléfono: 976203841

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: aproximadamente 3 semanas

Forma de inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Síntomas y Signos principales: Tos productiva, Disnea, Ortopnea.

Relato: Paciente refiere que hace 3 semanas empezó a tener tos productiva, la flema era de color blanca, con ronquera de pecho, dolor de pecho cada vez que tosía y expectoraba, por las noches no podía dormir debido a que sentía ahogarse, debido a esto no podía estar en decúbito. Sentía cansancio para caminar, refiere haber ido a la posta donde lo nebulizaron por 3 días y se mejoro un poco. Luego su cuadro se intensificaba, su tos se hizo más raspante, con dificultad para respirar, sentía falta de aire, por lo que fue llevado nuevamente a su posta de donde lo refieren al Hospital Regional de Cajamarca por Emergencia.

NOMBRE: Segundo Raúl Lezma Chafo EDAD: 82 años SEXO: MN° de CAMA: 502 A N° H.CL: 611271 SIS: 070 -5- 208

ANAMNESIS



3. ANTECEDENTES

Personales no patológicos (fisiológicos):

Pre-natales: No refiere

Natales: No refiere

Post –natales: Niñez: no presento ningún problema Adolescencia: ningún problema

Hábitos y Conducta: Sueño: normal. Realiza ejercicios físicos debido a su ocupación de agricultor. No drogas. No fuma. Bebedor ocasional de cañazo.

Alimentación: Principalmente carbohidratos (tubérculos y cereales que el mismo siembra), hortalizas y

carnes de los diversos animales que cría (cuyes, gallinas). Leche, huevos, quesos, quesillos, arroz y fideos ocasionalmente.

Vivienda: De adobe y tapial con 7 habitaciones, cuenta con agua potable, luz eléctrica pero no

desagüe, utilizan pozo ciego. Refiere haber cocinado con leña en su juventud.

Personales patológicos:

Enfermedades de la infancia: Resfríos y niega otras enfermedades. Enfermedades Adolescencia: Refiere haber presentado un agrandamiento testicular. Fue diagnosticado con Hipertensión Arterial hace aproximadamente 10 años, pero no refiere

haber seguido algún tratamiento. Diagnosticado hace una semana con EPOC, Hipertensión Arterial severa. No refiere haber presentado enfermedades Gastrointestinales. Niega enfermedades Nefrológicas. Niega enfermedades del Sistema Nervioso. Antecedentes alérgicos: Niega. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: Niega.

Familiares:

Refiere que sus padres han fallecido y también sus hermanos mayores: Madre: de mayoría de edad. Padre: Problemas respiratorias. Hermano: hiperplasia en próstata. No recuerda exactamente el problema de sus otros hermanos.


ANAMNESIS



Ocupacionales: Trabajaba como agricultor el paciente refiere que el sembraba, cosechaba y le daba los

diversos cuidados a sus plantas (fumigación). Asimismo criaba solo animales como cuyes, gallinas.

Epidemiológicos: Paciente refiere que ha viajado a Lima en diversas ocasiones pero hace ya un buen tiempo. Refiere además que hubo una epidemia de cólera en su caserío pero hace 20 años.


ANAMNESIS



Fecha de Ingreso: 27-05-13 Hora: 15:00 pm Servicio de Procedencia: Emergencia

Fecha: ………………………… Hora: …………………….……………

I.FUNCIONES VITALES

T°: 37°C F.C.: 70 lpm F.R.: 20 P/A: 150/70 mmHg Talla: 1.48 m

Peso: 42 Kg I.M.C.: 19.20 Kg/m2

II. APRECIACIÓN GENERAL (ECTOSCOPIA)

Paciente varón de aproximadamente 80 años de edad, en decúbito, presenta cánula nasal o gafas

de oxigeno, además una sonda Foley, en aparente mal estado de salud, estado nutricional regular,

hidratación regular, en decúbito dorsal y en estado consiente.

FUNCIÓNES BIOLÓGICAS:

Apetito: normal Sed: normal Sueño: normal Orina: normal Deposiciones: normales

III. EXÁMEN REGIONAL

1. PIEL Y TCS: presenta equimosis en la flexura del codo derecho, no presenta lesiones, piel elástica, presenta el signo del pliegue, piel normotermica, no cianótica y no ictérica. Pelo: color blanco de regular implantación y regular distribución. Uñas: un poco amarillentas, forma ovalada, en regular estado higiénico. TCS: normal, no edema. Ganglios linfáticos: ganglios cervicales, axilares, inguinales y poplíteas son de tamaño normal,

de consistencia blanda y no dolorosa a la palpación.

2. CABEZA Y CUELLO:Cabeza

Cráneo: Normocefalo, simétrico, ausencia de temblores, no masas palpables pero con cicatriz entre parietal y frontal

Cara simétrica, gestos adecuados, no dolorosa a la digito presión Cuello

Inspección: presenta ingurgitación yugular del lado derecho, simétrico, ausencia de lesiones

Palpación: no doloroso a la palpación No presenta masas.


EXAMEN FISICO



3. OJOS, OÍDO, NARIZ, GARGANTA Y BOCA

Ojos: cejas simétricas, normales, con buena implantación Parpados: movilidad conservada voluntaria Globos oculares: simétricos, movimientos voluntarios conservados Conjuntivas: irrigadas Cornea: transparente, reflejo cornéanos conservado Pupilas: isocoricas, fotoreactivas, reflejo de acomodación y consensual conservado Agudeza visual: conservada Escleras: no ictérica, no pterigion.

Oídos: pabellones auriculares de buena implantación y además simétricas, color similar al rostro, ausencia de lesiones, con poca higiene, lóbulo auricular conservado.

Nariz: simétrica, de posición central, forma piramidal, ausencia de lesiones primarias y secundarias no presenta dolor, fosas nasales permeables, no secreciones.

Garganta: Amígdalas no hipertróficas, no placas blanquecinas.

Boca: Simétrica, sin heridas. Labios: no cianóticos, apertura normal. Lengua: buena hidratación y buena movilidad.

4. TÓRAX Y MAMAS Tórax con amplexacion simétrica, hipostenico (normal). Mamas: normales

5. PULMONES Inspección: tórax hipostenico (normal), no se observan lesiones. Palpación: submatidez en base pulmonar derecha. Percusión: sonoridad conservada. Auscultación: presenta roncus en ambos pulmones con predominio en las bases, sibilantes

en ambos pulmones.

6. CORAZON Inspección: no se evidencia choque de punta. Palpación: no se sintió choque de punta, pulso radial en ambas extremidades, carotideo,

axilar, cubital, poplíteo, pedio. Percusión: matidez conservada. Auscultación: ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos, sin soplos cardiacos. Presenta ingurgitación yugular al lado derecho.


EXAMEN FISICO



7. ABDOMEN: Inspección: Simétrico, ombligo umbilicado, no presencia de circulación colateral. Auscultación: Ruidos hidroaéreos de frecuencia e intensidad moderada Palpación: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no esplenomegalia, Signo de Mc

Burney negativo, Signo de Murphy negativo. Percusión: Matidez hepática conservada, matidez desplazable.

8. GENITOURINARIO: No se realizó el examen.

9. TACTO RECTAL: No se realizó

10. EXTREMIDADES: Simétricos, no lesiones, no varices, no fracturas, no trombosis, movimientos conservados.

11. LINFÁTICO: ganglios linfáticos de tamaño normal, no presenta aumento de tamaño de ganglios.

12. SISTEMA NERVIOSO:

Estado mental: Lúcido, orientado en tiempo-espacio-persona.

Pares craneales: Olfatorio: Fosas nasales permeables y percibe olores por ambas. Óptico: Función poco conservada en el ojo derecho Motor Ocular Común, Patético y Motor Ocular Externo: Ausencia de estrabismo, pupilas

isocóricas, pupilas derechas e izquierda de forma circular, fotorreactividad bilateral conservada, reflejo consensual bilateral.

Trigémino: Sensibilidad conservada de las ramas oftálmicas derecha e izquierda, sensibilidad conservada de las ramas del maxilar superior tanto derecha como izquierda, sensibilidad conservada de la rama maxilar inferior conservada tanto derecha como izquierda. Fuerza muscular conservada.

Facial: Movimientos de los músculos de la cara conservados. Auditivo: normal Glosofaríngeo: Reflejo nauseoso conservado. Vago: Reflejo nauseoso conservado Espinal: Movimientos conservados de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio

bilaterales. Hipogloso: Movimientos y fuerza de la lengua conservados.


EXAMEN FISICO

Función motora:



Fuerza Muscular: Fuerza muscular de miembros superiores e inferiores están normales excepto mano y pierna derecha que esta un poco disminuidoMovimientos involuntarios: Ausentes

Prueba de equilibrio y coordinación Romberg: No evaluable Prueba índice-nariz: si evaluado (normal) Prueba índice-índice: si evaluado(normal) Nistagmos: no presente

REFLEJOS Rotuliano, aquiliano, maseterino: si evaluado normal

Reflejos patológicos: Bábinsky: Ausente Hoffman: no evaluable’ Rigidez de nuca: Ausente Signo de Brudzinski: no evaluable

SENSIBILIDAD: Conservada.

FUNCIONES SUPERIORES Gnosis: Reconocimiento de objetos y colores: Conservada. Praxia: No presenta Dificultad para realizar sus actividades. independientemente: Conservada. Lenguaje: No presenta Dificultad para comunicarse articulando palabras.


EXAMEN FISICO

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