ART. 8 LEY 10/90

ART.173 LEY 100/93

DCTO. 2174/96

EN EL ARTICULO 35 DE LA LEY 23/81

Normas para el

DILIGENCIAMIENTO

ADMINISTRACION

CONSERVACION

CUSTODIA Y

CONFIDENCIALIDAD

NORMATI VI DAD

DEFI NI CI ÓN

GENERALI DADES

COMPONENTES

CARACTERI STI CAS

ARCHI VO

EEs un documento privado, s un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, obligatorio y sometido a reserva,

en el cual se registran en el cual se registran cronológicamente las condiciones cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos de salud del paciente, los actos

médicos y los demás médicos y los demás procedimientos ejecutados por el procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en equipo de salud que interviene en

su atenciónsu atención..

GENERALIDADES

Con letra clara,

legible,fecha y hora;

con el nombre completo y

firma del autor

de la mísma.

Sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, Sin espacios en blanco, ni siglas.

C

O

M

P

O

N

E

N

T

E

S

ANAMNESIS

EXPLORACION FISICA O

CLINICA

PRUEBAS O EXAMENES

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

TRATAMIENTO INSTAURADO

FIRMA Y SELLO

EPICRISIS

1. Identificación del

paciente:• Nombre . Edad

• Sexo . Raza

• Estado civil . Religión

• Ocupación . Escolaridad

• Lugar de nacimiento

• Lugar de residencia

• Lugar de procedencia

HOJA FRONTAL

2. (MC) Motivo de consulta

3. (EA) Enfermedad actual

(EA) ENFERMEDAD ACTUAL

CRONOLOGIA LOCALIZACIONIRRADIACION Y CALIDAD DE LOS SINTOMAS

CUANTIFI-CACION O GRAVEDAD

• Epoca de comienzo • Duración• Periodici- dad• Curso: aparición, síntomas

• Dolor• otras patologias:AdenopatiasEdemas, pa-restesias, lesiones articulares

•Recurrente•Progresivo•Aparición y resolución rápida

• SINTOMAS MAS IMPORTANTES

• Intensi- dad• Frecuen-cia • Volumen• Extensión

(EA) ENFERMEDAD ACTUAL

OTRAS CARACTE RISTICAS

CIRCUNS TANCIA DEL SINTOMA

FACTORES AGRAVAN TES

EFECTO SOBRE LA ACTIVIDAD DIARIA

• Dolor• Color• Concisten cia• Contenido*Sangre, * pus* Moco, * grasa

• Con ejercicio, esfuerzo, reposo.• Posterior a exposición de humo, polvo...

• Precipitan tes•AtenuantesEj. Drogas.

•Tratamien to recibido

• Limitación parcial o total

• Reposo en cama obligado

•SINTOMAS MAS

IMPORTANTES

DOLOR, FIEBRE, DISNEA, TOS

VOMITO, HEMATEMESIS

DIARREA – MELENAS

ICTERICIA

HEMATURIA

EDEMAS

ANOREXIA

OLIGURIA – ANURIA

CIANOSIS

PARESTESIA - PLEJIA

ASTENIA - ADINAMIA

4. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

PERSONALES• PATOLOGICOS:-Medicos: Infancia Juventud Vida adulta• QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS• GINECO-OBSTETRICO• FARMACOLOGICO Y TRANSFUSIONALES• TOXICOS• USO DEL TIEMPO LIBRE• SOCIOECONOMICOS

FAMILIARES

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Consignar enfermedades de riesgo para el paciente

• Enfermedades compartidas con otros familiares

• Edad y estado de salud de la familia• Averiguar enfermedades francamente

hereditarias

5. REVISION POR SISTEMAS

PIEL

OSTEOMUSCULAR

CARDIO- RESPIRATORIO

HEMATOLOGICO

DIGESTIVO

GENITO- URINARIO

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

NERVIOSO

PSIQUICO

DATOS E INFORMES ACERCA DE LA CONDICIÓN SOMATICA, PSIQUICA Y

MEDIO AMBIENTAL QUE PUEDEN INCIDIR EN LA SALUD DEL USUARIO

CUADROHEMATICO

PARCIAL DE ORINA

IMÁGENES DIAGNOS-

TICAS

ESPECIALI-ZADOS

• Hemoglobina• Hematocrito• Leucocitos

• Hematuria• Infección urinaria

• RX • TAC• Resonancia magnética

• Endoscopias: Ej. BroncoscopiaGastroscopiaColonoscopia

•IntegralidadIntegralidad

•SecuencialidadSecuencialidad

• RacionalidadRacionalidad

CientíficaCientífica

• DisponibilidadDisponibilidad

• OportunidadOportunidad

• OBLIGATORIEDADOBLIGATORIEDAD

OBLIGATORIEDAD

DEL ARCHIVO:

• Archivo de gestión,

central e historico.

(Acdo. 07 de 1994)

ARCHIVOARCHIVO

CUSTODIA DE

LA HISTORIA

CLINICA ACCESO A LA

HISTORIA CLINICA RETENCION Y TIEMPO DE CONSERVACION

• SEGURIDAD DEL ARCHIVO

CONDICIONES FISICAS DE CONSERVACION DE LA HISTORIA CLINICA

DE LOS MEDIOS TECNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACION DE LA HISTORIA CLINICA

COMITÉ DE HISTORIAS CLINICASCOMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS

• Definición Definición

• FuncionesFunciones

• SancionesSanciones

FORMATO INNOVADOR