Download - Historia clinica
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ART. 8 LEY 10/90
ART.173 LEY 100/93
DCTO. 2174/96
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EN EL ARTICULO 35 DE LA LEY 23/81
Normas para el
DILIGENCIAMIENTO
ADMINISTRACION
CONSERVACION
CUSTODIA Y
CONFIDENCIALIDAD
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NORMATI VI DAD
DEFI NI CI ÓN
GENERALI DADES
COMPONENTES
CARACTERI STI CAS
ARCHI VO
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EEs un documento privado, s un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, obligatorio y sometido a reserva,
en el cual se registran en el cual se registran cronológicamente las condiciones cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos de salud del paciente, los actos
médicos y los demás médicos y los demás procedimientos ejecutados por el procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en equipo de salud que interviene en
su atenciónsu atención..
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GENERALIDADES
Con letra clara,
legible,fecha y hora;
con el nombre completo y
firma del autor
de la mísma.
Sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, Sin espacios en blanco, ni siglas.
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C
O
M
P
O
N
E
N
T
E
S
ANAMNESIS
EXPLORACION FISICA O
CLINICA
PRUEBAS O EXAMENES
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
TRATAMIENTO INSTAURADO
FIRMA Y SELLO
EPICRISIS
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1. Identificación del
paciente:• Nombre . Edad
• Sexo . Raza
• Estado civil . Religión
• Ocupación . Escolaridad
• Lugar de nacimiento
• Lugar de residencia
• Lugar de procedencia
HOJA FRONTAL
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2. (MC) Motivo de consulta
3. (EA) Enfermedad actual
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(EA) ENFERMEDAD ACTUAL
CRONOLOGIA LOCALIZACIONIRRADIACION Y CALIDAD DE LOS SINTOMAS
CUANTIFI-CACION O GRAVEDAD
• Epoca de comienzo • Duración• Periodici- dad• Curso: aparición, síntomas
• Dolor• otras patologias:AdenopatiasEdemas, pa-restesias, lesiones articulares
•Recurrente•Progresivo•Aparición y resolución rápida
• SINTOMAS MAS IMPORTANTES
• Intensi- dad• Frecuen-cia • Volumen• Extensión
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(EA) ENFERMEDAD ACTUAL
OTRAS CARACTE RISTICAS
CIRCUNS TANCIA DEL SINTOMA
FACTORES AGRAVAN TES
EFECTO SOBRE LA ACTIVIDAD DIARIA
• Dolor• Color• Concisten cia• Contenido*Sangre, * pus* Moco, * grasa
• Con ejercicio, esfuerzo, reposo.• Posterior a exposición de humo, polvo...
• Precipitan tes•AtenuantesEj. Drogas.
•Tratamien to recibido
• Limitación parcial o total
• Reposo en cama obligado
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•SINTOMAS MAS
IMPORTANTES
DOLOR, FIEBRE, DISNEA, TOS
VOMITO, HEMATEMESIS
DIARREA – MELENAS
ICTERICIA
HEMATURIA
EDEMAS
ANOREXIA
OLIGURIA – ANURIA
CIANOSIS
PARESTESIA - PLEJIA
ASTENIA - ADINAMIA
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4. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
PERSONALES• PATOLOGICOS:-Medicos: Infancia Juventud Vida adulta• QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS• GINECO-OBSTETRICO• FARMACOLOGICO Y TRANSFUSIONALES• TOXICOS• USO DEL TIEMPO LIBRE• SOCIOECONOMICOS
FAMILIARES
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ANTECEDENTES FAMILIARES
• Consignar enfermedades de riesgo para el paciente
• Enfermedades compartidas con otros familiares
• Edad y estado de salud de la familia• Averiguar enfermedades francamente
hereditarias
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5. REVISION POR SISTEMAS
PIEL
OSTEOMUSCULAR
CARDIO- RESPIRATORIO
HEMATOLOGICO
DIGESTIVO
GENITO- URINARIO
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
NERVIOSO
PSIQUICO
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DATOS E INFORMES ACERCA DE LA CONDICIÓN SOMATICA, PSIQUICA Y
MEDIO AMBIENTAL QUE PUEDEN INCIDIR EN LA SALUD DEL USUARIO
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CUADROHEMATICO
PARCIAL DE ORINA
IMÁGENES DIAGNOS-
TICAS
ESPECIALI-ZADOS
• Hemoglobina• Hematocrito• Leucocitos
• Hematuria• Infección urinaria
• RX • TAC• Resonancia magnética
• Endoscopias: Ej. BroncoscopiaGastroscopiaColonoscopia
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•IntegralidadIntegralidad
•SecuencialidadSecuencialidad
• RacionalidadRacionalidad
CientíficaCientífica
• DisponibilidadDisponibilidad
• OportunidadOportunidad
• OBLIGATORIEDADOBLIGATORIEDAD
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OBLIGATORIEDAD
DEL ARCHIVO:
• Archivo de gestión,
central e historico.
(Acdo. 07 de 1994)
ARCHIVOARCHIVO
CUSTODIA DE
LA HISTORIA
CLINICA ACCESO A LA
HISTORIA CLINICA RETENCION Y TIEMPO DE CONSERVACION
• SEGURIDAD DEL ARCHIVO
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CONDICIONES FISICAS DE CONSERVACION DE LA HISTORIA CLINICA
DE LOS MEDIOS TECNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACION DE LA HISTORIA CLINICA
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICASCOMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
• Definición Definición
• FuncionesFunciones
• SancionesSanciones
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FORMATO INNOVADOR