historia clinica 2

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

HOJA

PROFESORES Cirujano Dr. Velázquez Aldama Roberto Enfermera quirúrgica Virginia Valencia, Anestesiólogo Dra. Galindo Caciano Elvia

EQUIPO No. 40

CIRUJANO: Sánchez Malbaez Roció

INSTRUMENTISTA: Sanchez Lopez Diana

PRIMER AYUDANTE: Serrato Espinoza Martin

SEGUNDO AYUDANTE: Serrano Ipiña Brenda

ANESTESISTA: Serrato Guillermo

CIRCULANTE: Sanchez Gomez Veronica

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE: PESO: 3 kgCOLOR: Blanco

CIRUGÍA PROGRAMADA: Esplenectomía / Apendicetomía

HORA DE INICIO: 15:15 horas HORA DE TÉRMINO: 5:30 horas

FECHA DE INGRESO 29/04/2013 FECHA DE ALTA: 29/04/2013

CAUSA DEL DECESO

MÉXICO, D.F. A 29 DE Abril DE 2013

AUTORIZACIÓN DE

NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESOR

SEXO:

HISTORIA

FICHA DE

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

Abuela materna con Diabetes Mellitus controlada con mentformina e insulina de acción intermedia; abuelo materno finado por insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a hipertensión no controlada; abuelo paterno aparentemente sano; abuela paterna con hipertensión e insuficiencia renal cronica secundarias Diabetes Mellitus sometida actualmente a tratamiento de hemodialisis e insulina de acción intermedia; Madre con Diabetes Mellitus de reciente diagnostico con tratamiento a a base de mentformina; Padre con hipotiroidismo tratado con levotiroxina.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Vive en casa propia hecha con materiales perdurables la cual cuenta con tres habitaciones y cohabita con sus padres y dos hermanos, cuenta con todos los servicios de una comunidad urbanizada, niega hacinamiento, afirma convivencia con un perro desde hace 5 años, aseo personal y cambio de ropa tanto exterior como interior diariamente, cepillado de dientes diario a razón de tres veces al día, asegura llevar alimentación adecuada tanto en calidad como en calidad a razón de dos veces al día con los siguientes alimentos: carne roja 7/7, carne blanca 3/7, lácteos y sus derivados 6/7, verduras 4/7, frutas 2/7, semillas y leguminosas 6/7, agua 2/7, bebidas carbonatadas 7/7, café 7/7, picante 7/7, caramelos y pastelillos 7/7; esquema de vacunación incompleto con respecto a su edad.

NOMBRE: Juan Pérez Reyes-EDAD: Adulto-PESO: 3.200 kg-SEXO: Maculino-RAZA: Blanca-LUGAR DE PROCEDENCIA: Escuela Superior de Medicina-FECHA DE INGRESO: 29 de Abril del 2013-TIPO DE INTERROGATORIO: INDIRECTO

EDAD: 23 años GÉNERO: Masculino

FECHA DE NACIMIENTO: 25 de Febrero de 1990

NACIONALIDAD: Mexicana ESTADO CIVIL: Soltero

RELIGIÓN: Católica

OCUPACIÓN: Estudiante

ESCOLARIDAD: Bachillerato terminado

LUGAR DE ORIGEN: Estado de México

LUGAR DE RESIDENCIA: Distrito Federal

DOMICILIO: Calle Mar Mediterraneo #115 Del Miguel Hidalgo Distrito Federal

DATOS DEL FAMILIAR: María Reyes Altamirano (madre)

SERVICIO: Urgencias

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Niega alergias, fracturas o traumatismos severos, no ha sido sometido a procesos quirugicos de ninguna indole, no padece enfermedades cardiovasculares, respiratorias o metabolicas, niega alcoholismo, niega tabaquismo, niega alcoholismo, signo de combe negativo, a los 3 años de edad debido a multiples infecciones faringeas sufrio de escarlatina por lo cual recibe de forma profilactica una dosis IM de penicilina, a los 5 años padecio de varicela.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente maculino de 23 años de edad, que ingresa al servicio de urgencias, el día viernes 29 de abril, por presentar cuadro de inicio brusco caracterizado por presentar dolor en fosa iliaca derecha tipo cólico con incremento progresivo al ingerir alimentos que impide la deambulación y que no cede al cambio de posición,nauseas, y vomito. Se acompaña de fiebre cuantificada en 38ºc.

EXPLORACIÓN FÍSICA

F.C.: 80 F.R.: 19 TEMP 38ºC TA: 110/70

INSPECCIÓN GENERAL:

Paciente del sexo masculino de edad biológica aparente a la cronológica, compleción brevilínea, conformación normal, que copera para su estudio y presenta una actitud encogida, deshidratación, Estómago dilatado, sin presentar olores característicos.

CABEZA: Movilidad pasiva normal, sin presencia de exostosis ni endostosis, correcta implantación de cabello de color castaño claro, sin hiperestesias.

TORAX: Brevilíneo, con movimientos respiratorios sincrónicos, no amplios, rítmicos y simétricos. Tipo de respiración; Costo - abdominal.

Anterior: Región abdominal con aumento ligero de tejido adiposo, sin cicatrices, ni heridas.

Posterior: Columna vertebral sin alteraciones, campos pulmonares normoventilados,

PRECORDIAL: No hay latidos visibles, ruidos cardiacos rítmicos.

ABDÓMEN: Brevilíneo, con hiperalgesia e hiperbaralgesia, Ondas peristálticas visibles en epigastrio (Ondas gástricas) la cuales se provocaron percutiendo a la izquierda del epigastrio, a la auscultación presencia borborigmos, sin cicatrices ni lesiones. Signo de Holman + (Percusión dolorosa del abdomen), Signo de Blumberg +(descompresión brusca dolorosa del abdomen) en el Epigastrio ambos.

EXTREMIDADES SUPERIORES: Correcta tonicidad muscular, simétricas, arcos de movilidad conservados, sensibilidad profunda y superficial presente, correcto llenado capilar.

EXTREMIDADES INFERIORES: Buen tono muscular, Integras y simétricas, con arcos de movilidad conservados, sensibilidad profunda y superficial conservada, correcto llenado capilar.

EXAMENES DE LABORATORIO

Hemograma ; Hemoglobina 10 gr/dL, hematocrito 36%, leucocitos 13,000 cel/mm plaquetas 200,000/mm3

Química sanguínea: Glucosa: 75 mg/dL, urea 10mg/dL, creatinina 0.5 mg/dL.

Electrolitos séricos: Cloro 140 mEq/L, calcio total 9 mg/dL, potasio 4 mEq/L, sodio 140 mEq/L

EXAMENES DE GABINETE

• Radiografía de abdomen simple; En la cual se observa borra miento del psoas y presencia de fecalito en fosa iliaca derecha.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:Apendicitis

INDICACIONES PREOPERATORIAS:

1. Ayuno hasta nuevo aviso 2. Venoclisis con soluión glucosada al 5% y solucion al 0.9% IV por 8hrs3. Determinación de tiempos de coagulación y pruebas cruzadas.4. Obtencion de 3 donadores de sangre con el mismo tipo sanguine5. Preparación para tiempo quirúrgico

PREMEDICACION ANTESTESICA

-Atropina 3,000 ml Intraperitoneal.

-Diazepam 3,000 ml Intraperitoneal.

-Dosis de sostén 1 cc de atropina

RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO

ASA V (Paciente moribundo)

PREMEDICACIÓN ANESTÉSICA:

1. Diazepam 500 μg/kg…12.5 mg

2. Atropina 100 μg/kg…2.5 mg

RIESGO ANESTÉSICO QUIRURGICA (ASA)

ASA: E 1 B



REGISTRO

Nombre:________________________________________________________Equipo:

Edad: Sexo: Peso: Fecha:

Hora: 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00

15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45

O2

FC

FR

1 LIQx

2 IA

3 IQx

4 TQx

5 TA

200190

180

170

160

150

140

130

120

110

100

90

Tiempos 1 a 6 1 2 3 3, 4 5 6

DIAGNÓSTICO

CIRUGÍA

PREOPERATORIO: DURACIÓN DE LA ANESTESIA:

POSTOPERATORIO: OBSERVACIONES:

PROPUESTA

REALIZADAFÁRMACOS, DOSIS Y VÍA Anestesia:

A Inducción:

B TUBO ENDOTRAQUEAL

C Oral________ Calibre

D Globo inflable:

E BALANCE DE LÍQUIDOS

F INGRESOS EGRESOS

G

H

I

J TOTAL:

ANESTESISTA: CIRUJANO

EDO. FISICO ASA: COMPLICACIONES POSICIÓN

VALORACIÓN PREANESTÉSICA

ESTADO GENERAL:

ESTADO PSÍQUICO:

APARATO RESPIRATORIO:

APARATO CARDIOVASCULAR:

NOTA PREANESTÉSICA

MEDICACIÓN PREANESTÉSICA

MEDICAMENTOS DOSIS Y VIA

A

B

ACTIVIDAD MUSCULARMovimientos generalizados Movimientos aislados Completamente InmóvilRESPIRACIÓN Amplia Limitada ApneaFRECUENCIA CARDIACA+/- 20% cifras control+/- 40% cifras control+/- 50% cifras control

RECUPERACIÓN ANESTÉSICA

= 2= 1= 0

= 2= 1= 0

= 2=

Al salir

TOT

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA DE LA ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA




BALANCE TRANSOPERATORIO DE

Nombre: ____________________________________________ Equipo:

Edad: Sexo: Peso: Fecha:

Hb: Hto:

V. Circulante: V. Glob. C. :

V. Globular: PGP:

V. Plasmático: PSP:

H O R A

E G R E S O SDéficit Previo Pérdidas insensibles

Sangrado

Diuresis

Trauma quirúrgico

Otros

Total

I N G R E S O SSol. Sal. 0.9%

Sol.

Sol. Glucosada

Otro

BALANCE

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA DE LA ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA



ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINAREPORTE

DX PREOPERATORIO: Estenosis pilorica secundaria a ulcera peptica grado II

CIRUGÍA PROGRAMADA: Laparotomia exploradora y Gastroyeynoanastomosis por técnica abierta NOMBRE DEL CIRUJANO: Goméz Hernández Julio Cesar

NOMBRE DEL ANESTESISTA: Guzmán Valdés Jorge Apolinar

1.TÉCNICA:

1.1 VENODISECCIÓN:

Se valoraron cada una de las extremidades en busca de una vena superficial; se encontró un vaso con las caracteristicas adecuadas en la extremidad inferior derecha por lo cual tanto el cirujano como el primer ayudante procedieron a realizar la técnica aséptica pertinente, inmediatamente fueron colocados los campos estériles necesarios. Con ayuda de un bisturí del numero cuatro se procedió a realizar la incisión de la piel, seguido de esto con una pinza de mosquito se disecaron los tejidos adyacentes al vaso, cuando fue posible su observación se colocaron detrás de el dos hilos de seda los cuales se posicionaron de forma proximal y distal, este ultimo se anudado con nudos del numero dos para impedir el retorno venoso; se coloco una pinza Kelly detrás del vaso de tal manera que seria utilizada como base al momento de realizar la segunda incisión, que fue realizada con un bisturí del numero tres. Se tomo el borde libre de la incisión con una pinzas de mosquito y se introdujo el catéter aproximadamente unos 10 cm, una vez hecho esto el hilo de seda comenzó a ser anudado para sujetar el catéter.

1.2 LAPAROTOMIA EXPLORADORA:Después de realizar la técnica antiséptica a nivel abdominal, se colocaron campos estériles, y se procedió a realizar la incisión primaria con bisturí del numero 4, después de esto se profundizó hasta la línea blanca subyacente, la cual fue cortada en la línea media, una vez visible el peritoneo tanto el cirujano como el primer ayudante utilizaron unas pinzas Allis para levantarlo y liberarlo y asi se tuviera la seguridad de no incluir víscera alguna en el momento de su corte. Se utilizaron tijeras de Metzembaum para realizar el corte del peritoneo primero de forma cefálica y finalmente de forma caudal. Finalmente se realizo la exploración de las viceras tanto peritoneales como retroperitoneales asi como las grandes vasos y la parte superficial de los órganos pélvicos.

1.3 GASTROYEYONOANASTOMOSISUna vez realizada la laparotomia se buscaron las dos superficies en donde se realizaria el procedimiento, el asa fija del intestino delgado y la curvatura mayor del estomago, posteriormente el primer ayudante aproximo las serosas de ambos organos perimitiendo al cirujano coloco puntos de Sarnoff sobre la serosa, aproximadamente se realizaron 10 puntos con una separacion de 1 cm entre cada uno. Se tomo un bisturi del numero tres para realizar los dos estomas correspondientes en ambas supercies serosas con un longitud de 10 cm. Se tomo el borde libre inferior de ambos estomas y se aproximaron para que enseguida puedieran ser suturados con dos Surgetes anclados que partirian de proximal a distal, cuando el cirujano llega al angulo de la herida, se utilizaron puntos de Connell, los cuales permitieron invertir las estructuras a medida que se iban suturando de tal modo que esto facilitara la aproximacion y cierre de las partes superiores de los estomas, este procedimiento se realizo en ambos extremos. Para finalizar el cierre se aproximaron los dos cabos por medio de suturas continuas de forma tal que avanzaran de distal a proximal, finalmente se anudaron los cabos con nudos del numero dos. Para que el cierre fuera mejor se volvieron a realizar puntos de Sarnoff sobre la serosa. Se procedio a cerrar peritoneo con una sutura continua, se continua con fascia anterior y finalmente con piel, con seda y puntos Sarnoff. Se limpia la herida, se coloca colodión y se realiza un vendaje.

2. HALLAZGOS: Sin hallazgos de importancia

3. COMPLICACIONES: Sin complicaciones

4. OBSERVACIONES: El tiempo quirugico fue relativamente corto lo cual ayudara a mejorar el pronosticoGomez Hernandez Julio Cesar

Nombre y firma del cirujano



HOJA DE

NOMBRE DEL PACIENTE: Rancaño Bautista Caralampia

FECHA / HORA 11/09/12 15:30 HORASNOTAS

S-Paciente post operado, orientado bien hidratado, consiente, no refiere nauseas dolor de cabeza, el paciente refiere dolor soportable 4/10.

O-Ex. Físico: TA 120/90, Temperatura 37º, FC 70, Fr 21, Herida quirurgica que sigue la linea media, de bordes bien alineados, presencia de 10 puntos, no sangrantes, no supurativos, no hiperemicos o hipertermicos, peristalsi presente, si signos de irritacion peritoneal, campos pulmonares sin compromiso, ruidos cardiacos de Buena intencidad y tono. A-Paciente postquirurgico de laparotomia exploiratoria + Gastroyeyunostomia + venodiseccion, que fue sometido a anestesia general. P-Terapéutico: Solucion fisiologica 1000cc cada 24hrs PMVPAyunoAntibiotico. Ceftriaxona 1gr cada doce horas 7 diasAntiinflamatorio: Ketorolaco IM 1 cada 12 horas por 3 diasAntihemetico: Metoclopramida IV 10mg cada 24hrs

P-Seguimiento

Gomez Hernandez Julio Cesar Goméz

Nombre y firma del cirujano



RESUMEN DE ALTA:

Paciente, tranquilo, orientado bien hidratado, consiente con mejora del estado general, no refiere nauseas dolor de cabeza. Presenta uresis normal, canaliza gases, buen estado hídrico, funciones cardiopulmonares sin compromiso, abdomen blando y depresible con dolor soportable 4/10 a la palpación profunda a nivel de mesogastrio, peristalsis presente, herida quirúrgica en buenas condiciones, si salida de material purulento.

Alta con cita abierta a urgencia.

FECHA DE INGRESO: 7 de septiembre de 2012

FECHA DE EGRESO: 14 de septiembre de 2012

DIAGNÓSTICO DE INGRESO: Síndrome abdominal

DIAGNÓSTICO DE EGRESO Úlcera gástrica

CIRUGIA PROGRAMADA: Gastroyeyunostomosis

CIRUGIA REALIZADA:

1. Laparotomía exploradora

2. Gastroyeyunostomisis

RESUMEN CLINICO:

Paciente femenino de 24 años de edad, que ingresa el día viernes 7 de septiembre de 2012, por presentar cuadro de inicio brusco caracterizado por presentar dolor pospandrial epigástrico tipo cólico con incremento progresivo al ingerir alimentos que impide la deambulación y que no cede al cambio de posición,nauseas, regurgitaciones y vómitos de contenido hemático de 24hrs de evolución, saciedad precoz, plenitud epigástrica, indigestión, anorexia de 24 hrs de evolución. Se acompaña de fiebre cuantificada en 38ºc. Laboratorios. Hemoglobina 10 gr/dL, hematocrito 36%, leucocitos 6,000 cel/mm plaquetas 200,000/mm3, Glucosa: 75 mg/dL, urea 10mg/dL, creatinina 0.5 mg/dL. Cloro 140 mEq/L, calcio total 9 mg/dL, potasio 4 mEq/L, sodio 140 mEq/L. Test para Helicobacter pylori; Positivo. Rx de abdomen muestra aumento de la bolsa de aire estomacal. Estudio contrastado G I superior muestra retención del contraste en estómago

La endoscopia digestiva superior con biopsia; Presencia de sangrado activo secundario a dos ulceras pépticas (1.-Gastica 2.-Duodenal). En tinción de plata de Warthin-Starry en la cual se reporta H. pylori.

INDICACIONES DE EGRESO:

Ayuno por 3 días. Luego continuar con dieta blanda. Farmacología. Ceftriaxona 1gr cada doce horas 7 dias. Ketorolaco IM 1 cada 12 horas por 3 dias.

Metoclopramida IV 10mg cada 24hrs. Abundantes líquidos Realizar caminatas breves durante el día. Evitar cargar cosas pesadas por al menos 8 semanas. No remover los apósitos de la herida, hasta nuevo control. Cita abierta a urgencias en caso de fiebre, sangrado o dolor intenso.

I N S T I T U T O P O L I T É C N I C O N A C I O N A L

E S C U E L A S U P E R I O R D E M E D I C I N A

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍAACADEMIA DE CIRUGÍA

Consentimiento bajo información para atención médico-

México, Distrito Federal, a 09 de Septiembre del año _ _2012___

Yo Sanchez Bautista Ariadna reconozco haber sidoampliamente informado(a) respecto de la enfermedad de mi hijo, que es: Probable estenosis pilorica secundaria a una ulcera peptica

Así también, se me informó de los procedimientos a realizarse para el diagnóstico y manejo de la misma, loscuales son: . Venodisección, laparotomía exploradora y Gastroyeyunoanastomosis por tecnica abierta

Asimismo, entiendo que existen riesgos y complicaciones, de magnitudes que pueden ir desde las leves hastalas graves, propias de la enfermedad de mi hijo, del retraso en su tratamiento o propias del procedimiento; dichos riesgos y complicaciones consisten en: Hemorragia, sepsis, shock,e infección de la herida quirúrgica

EN VIRTUD DE LO ANTERIOR, DE MANERA LIBRE Y SIN COACCIÓN NI PRESIONES:

X

SI ACEPTO NO ACEPTOQUE EL PERSONAL MÉDICO Y EL EQUIPO DE SALUD REALICE EL (LOS)

PROCEDIMENTO(S) ANTES DESCRITO(S)

Por medio de mi firma autógrafa manifiesto estar satisfecho con la información recibida, con la aclaración delas dudas por mí planteadas, así como también sobre la posibilidad de revocar en cualquier momento el consentimiento informado, sin expresión de causa ni cuestionamientos de ninguna índole.Nombre y firma del Médico tratante: Gomez Hernandez Julio Cesar _

Nombre y firma del familiar: Sanchez Bautista Ariadna

Testigos, Nombre y

Torres Ruiz Jesus Reynaldo Lopez Nuñez Antony

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINADEPARTAMENTO DE CIRUGíAHospitalización

NOMBRE: Caralampia

Edad: 24 años Sexo: Hembra Peso: 24 Kg

Fecha de internamiento: 10/09/2012Autorización de alta:

FICHA DE

Cirugía programada: Gastroyeyunoanastomosis

Cirujano:Gómez Hernández Julio César

1er Ayudante: Escamilla Soto Araceli Esmeralda

Anestesista:Guerrero Hernández Diana Valeria

historia clinica 2

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