HIPOTENSIÓN ORTOSTATICA

Recomendaciones EFNSAño 2011

Gemma MásNeurología. Hospital la Pedrera. Denia (Alicante)

INTRODUCCIÓN

• Frecuente en enfermedades como E. Parkinson, AMS, Fallo autonómico puro…

• 1/3 de pacientes con HO severa (caida de PAs >60 mmHg) están asintomáticos en el tilt test

• Definida por– Descenso al menos de 20 mmHg en PAs y/o

Descenso al menos de 10 mmHg en PAd tras 3 minutos de permanecer en ortostatismo

INTRODUCCIÓN

- La HO neurogénica se produce por deterioro de la función adrenérgica cardiovascular. - La lesión puede ser postganglionar como en el fallo

autonómico puro- Puede ser preganglionar como en la atrofia

multisistémica

- Bajo gasto, alteración cardíaca estructural, valodilatación por fármacos, alcohol, calor…

Cómo hacer el tilt-test

• Permanecer en supino aprox. 5 min antes de hacer el test (se recomienda haber defecado)

• Colocar al paciente a 60-80º durante 3 min• Tomar TA: positivo si TAs disminuye 20 mm, y/o la TAd

disminuye 10 mm Hg• Si aparecen síntomas devolver al paciente a la posición

de supino• Se pueden medir los niveles en plasma de noradrenalina

en decúbito y supino• No se recomienda la provocación farmacológica

TRATAMIENTO

• Medidas generales– Evitar temperaturas elevadas ambientales

– Evitar cambios bruscos de postura

– La hipotensión postprandial puede incrementar la HO. Evitar comidas ricas en carbohidratos y el alcohol.

– Ejercicio suave (nadar, caminar…)puede ser beneficioso para mejorar la HO (individualizado)

HIPERTENSIÓN EN SUPINO

• La hipertensión en decúbito puede ser un problema.

• Evitar los medicamentos presores más tarde de las 6 p.m.

• Elevar la cabecera de la cama 20-30 cm

• A considerar hipotensores de acción corta (nitroglicerina sl)

TRATAMIENTO HO NO FARMACOLÓGICO

• Cambios posturales de cabeza lentos

• Antes de levantarse: – Contracciones de nalgas y pantorrillas

• Si síntomas de hipotensión– Postura de cuclillas y el tronco sobre el cuerpo para favorecer la compresión de

vasos esplácnicos, incrementar la presión abdominal y reduce la acumulación de sangre

• Medias elásticas y bandas de compresión abdominal, para reducir el retorno venoso

• Elevar cabecera de la cama 20-30 cm para dormir

• Tabletas de sal (dosis de 500 mg 3 v/dia).

• Reposición hidrica: 2-2.5 litros agua al día. (500 ml son efectivos para incrementar rapidamente la TA)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• Fludrocortisona (0.1-0.2 mg/dia)– Mineralcorticoide sintético con mínimos efectos glucocorticoides.

Incrementa la reabsorción renal de sodio y provoca expansión de volumen plasmático.

– La sensibilización de los alfa-adrenoreceptores aumenta la acción de la noradrenalina.

– Absorción rápida. Pico de niveles: 45 min. Vida media: 7 horas

– Requiere una adecuada ingesta diaria de agua y sal.

– Puede aparecer edema leve. Precaución en pacientes con niveles bajos de albúmina. A altas dosis pueden provocar ICC, hipertensión severa en decúbito supino e hipopotasemia (para prevenir: zumos, fruta..), cefalea en decúbito supino

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Midodrine (Gutron): – Dosis inicial: 2.5 mg, 2-3 veces al día, incrementos graduales hasta 10

mg 3 v/dia

– Agonista receptores alfa periféricos. No atraviesa la BHE. No provoca aumento de frecuencia cardíaca. Vida media: 2-3 horas. Duración de efecto: 4 horas. Se excreta por orina.

– Suele provocar frecuentemente hipertensión en decúbito. La ultima dosis se debe administrar al menos 4 horas antes de acostarse.

– Puede provocar piloerección, prurito en scalp o general, parestesias en scalp o generales, retención urinaria.

– Algunos pacientes empeoran con midodrine. Precaución en insuficiencia hepática, contraindicado en fallo cardíaco, insuficiencia renal, retención urinaria, feocromocitoma, tirotoxicosis

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• DOPS (Dihidroxifenilserina). Profármaco que es

convertido a noradrenalina por la

dopadecarboxilasa

• 200-400 mg al día. Disminuye la HO. Es el único

tratamiento efectivo en pacientes con déficit de

dopamina-beta-hidroxilasa

• No se han descrito efectos secundarios graves

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• OCTREÓTIDE

– Dosis 25-150 ug, 30 minutos antes de las comidas.

Util en HO postprandial.

– Análogo de la somatostatina, inhibe la liberación de

péptidos gastrointestinales, algunos de ellos con

propiedades vasodilatadoras.

– No provoca hipertensión en decúbito. Puede provocar

nauseas y calambres abdominales

OTROS FÁRMACOS

• Efedrina: – alfa-beta adrenergico. Disminuye HO sobre todo en AMS

• Yohimbina: – antagonista adrenoreceptro alfa2. efectos centrales y periféricos.

Utilizada en HO refractaria• Dihidroergotamina:

– agonista directo receptor alfa-adrenérgico. Algun beneficio (3-5 mg, 3v/d)

• Desmopresina: – Disminuye la poliuria nocturna. Se aplica nasal u oral

• Eritropoyetina: – recomendada en amiloidosis familiar y anemia

• Indometacina: – inhibidor de la prostaglandina sintetasa, en HO severa

• Piridostigmina: – potencia la transmisión simpática ganglionar colinérgica, incrementa el

tono vascular en bipedestación