hipertensión resistente

Hipertensión Resistente

• Definición: PA más arriba de los objetivos o meta; los cuales son 140/90 en la mayoría de pacientes o 130/80 en aquellos diabéticos o con enfermedad renal a pesar de adherencia a 3 fármacos apropiados incluyendo un diurético

Hipertensión Resistente• Prevalencia: NHANES sólo el 53% de los

tratados estaba controlado <140/90. Enfermedad renal un 37% <135/80 y diabéticos 25% < 130/85. Framingham HS un 48% y <40% de ancianos (>75).

• Puede ser debida a pobre adherencia o inadecuado régimen terapéutico

• ALLHAT a los 5 a el 34% no control con promedio de 2 Fcos. Al final el 27% tenían 3 ó más fcos. El 50% deberían tener 3 ó más fcos para estar controlados.


• Pronóstico: No ha sido evaluado

• Probable presencia de historia de pobre control y asociado a FRCV como DM, apnea obstructiva del sueño, HVI y/o enfermedad renal.

• El grado de disminución del RCV con tratamiento es desconocido


• Características del paciente: En Framingham el inicio de tratamiento el 90% alcanza <90 de PAD pero solo el 49% PAS < 140. Se incrementa con la edad

• ALLHAT en un 67% controlaba <140 de PAS y 92% PAD <90 mm Hg.

• PAS es el mayor predictor de falta de ctrl en ancianos

PACIENTES ASOCIADOS CON RESISTENCIA A HTA

• Edad >75• Alta PA basal• Obesidad• Excesiva ingesta sal• Enf Renal crónica (Cr

>1.5mg/dL)• Diabetes• HVI• Negros• Mujeres


• Genética: Es limitada • Estudio Fines subunidades β y γ de canales

epiteliales de sodio (ENaC) pueden causar Sdr. De Liddle, mas prevalentes en HTA resistente. Incremento de potasio urinario y niveles de renina plasmática

• La enzima CYP3A5 metabolismo del cortisol en riñón un alelo ha sido asociado en negros


• Pseudoresistencia: • Técnica pobre de medida de PA. Manguito

pequeño, no reposo…• Pobre adherencia. Causa mayor de falta

de control (40% en el primer año). Menos común en vistos por especialista (16%)

• Efecto bata blanca (prevalencia de 20-30%)


• Factores de Estilos de vida: • Obesidad. Asociado a más nº de fcos y a no alcanzar

ctrl. Mecanismo no aclarado, alteracion canales sodio, incremento SNS y activación de sistema RAA

• Dieta con sal. Directamente ↑ PA, entorpece mecanismos fcos, más pronunciados en sal sensibles, enf renal, ancianos, negros.En orina la excreción de Na excede de 10g día.

• Alcohol. Bebedor excesivo (>30 u semana) ↑ 14% HTA. Incrementa en hígado las transaminasas menor probabilidad de tener controlada la PA (E Fines). Deja y disminuye PAD 7.2 PAS 6.6 mm Hg y desciende la prevalencia del 42 al 12%

Hipertensión Resistente• Causas relacionadas con

drogas: • AINEs, aspirina y

acetaminofeno. Fcos más frecuentes ↑ PA (5 mm) y interfieren con Fcos (D, IECAs, ARAII, Bbloq) Tb COX-2. Retención de fluidos daño renal secundario a inhibición de PG E2 y I2.

• Glucocorticoides retiene liquidos incluso sin accion mineralocorticoide retienen

• Antidepresivos Velafaxina duloxetina

• Medicación interfiere con PA

• Aines incluye AAS y COX 2 I• Agent simpaticomiméticos

(descongestionantes, cocaina, pildoras de dietas)

• Estimulantes (metilfenidato, anfetas, metanfetas, dextroan…)

• Alcohol• Anticonceptivo orales• Ciclosporina• Eritropoyetina• Regaliz• Compuestos de hierbas (ephedra,

ma huang)

Hipertensión Resistente• Causas secundarias: • Apnea obstructiva del sueño: primera causa de HTA resistente

83% (>10 apneas/h ) más común y severo en hombres. Hipoxemia y resistencia vías superiores incrementa actividad SNS y reducción de biodisponibilidad del O2N

• Aldosteronismo primario: En HTA 6.1% (13% en HTA > 180/110), sin disminución de K que es una manifestación tardía (Alabama 20%, Seattle 17%, Oslo 23% de HTA resistente). SRA + obesidad, adipocitos secretagogos estimulan Aldosterona.

• Feocromacitoma: 0.1-0.6% de HTA. El 50% tienen HTA sostenida, característica es la variabilidad morbi-morta CV. Son los niveles de norepinefrina por el tumor. La demora es de 3 años entre stma inicial y Dx. Se descubre en autopsias no sospechados en un 75%. Alarma en palpitación, cefalea y sudoración.

Hipertensión Resistente• Causas secundarias: • Síndrome de Cushing: HTA 70-90%. Estimula receptores

mineralocorticoides y además apnea sueño, resistencia insulina. 17% HTA severa y tienen mas afectación órganos diana. Los fcos habituales no controlan no efecto receptores, el más efectivo es cirugía o spironolactona.

• Enfermedad Renal parenquimatosa: 3% de la población tiene una creatinina > 1.6 reciben TTT pero no alcanzan las metas de 130/85. Su resistencia al ttt es indudable relacionado con retención de líquidos y expansión del volumen.

• Estenosis Arteria Renal: Cateteres cardiacos un 20% > 70% obstrucción (Centro de HTA 12,7% > 50ª secundaria, de los 35% era renovascular) Con cirugía o revascularizacion endovascular mejoran la PA. 90% arteriosclerosis ancianos, fumadores, EAP y inexplicable insuficiencia renal. Bilateral con flash en eco es fibromuscular (algunas mujeres < 50 a). RNM y Ecodopler

• Diabetes: resistencia a ala insulina + actividad SNS + proliferación músculo liso e incremento retención sodio

Confirmar Resistencia a TratamientoPA consulta >140/90 o 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes o enf. renal crónica ypacientes prescribe 3 o más antihipertensivos con dosis optima, incluye un diurético o

Meta de PA en consulta requiere 4 o mas antihipertensivos

Excluir Pseudoresistencia

Esta el paciente adherido con el régimen prescrito?excluir efecto bata blanca (medidas AMPA o MAPA)

Identificar y corregir factores de estilo de vidaObesidad, inactividad física, exceso alcohol, dieta con alta ingesta de sal y baja de fibra

Sustancias que interfieren retirar o minimizar AINEs, Simpaticomiméticos, estimulantes, ACO, Regaliz, Ephedra

Screening de causas secundarias de HTAApnea obstructiva del, Aldosteronismo primario, Enfermedad Renal crónica, Feocromacitoma,

Síndrome de Cushing, Coartación aortica

Tratamiento farmacológicoMaximizar terapia con diuretico, incluir adicción de antagonista receptor mineralocorticoide

Combinar agentes con diferentes mecanismos de accion, Uso diureticos de asa en pacientes con enf. Renal crónica y/o pacientes reciven potentes VD (vg minoxidil),

Derivar a apropiado especialista sospecha HTA secundaria de hipertension,Referir a hipertension especialista si PA queda sin controlar despues de 6 meses de tratamiento

Hipertensión Resistente• Recomendaciones de tratamiento: • Maximizar adherencia: empeora con incremento nº de pastillas,

complejidad de la dosis y el coste. Dar simples, de larga acción, combinados en una pastilla y una dosis diaria. Hacer frecuencia de visitas, AMPA, multidisciplinario (enfermera, farmacéutico, nutricionista)

• Recomendaciones no farmacológicas:– Perdida de peso debe ser estimulada en obesos y sobrepeso (10

kilos 6/4.6 de reducción, mayor beneficio en ya en ttt)– Restricción de sal reducciones de 5-10/2-6 mm, más en ancianos y

negros, restriccion de al menos 100 mEq de Na 24 h– Moderación ingesta de alcohol no mas de dos medidas por día

hombres y 1 mujeres.– Incremento de la actividad física. Minimo de 30 minutos la mayoria

de los dias de la semana. (16 s disminuye 5D/7S mm 32 semanas 4/3 mantiene)

– Ingesta alta de fibra y baja de grasas: K, Mg, Ca y baja saturada DASH 11.4/5.5 reducción

Hipertensión Resistente• Recomendaciones de tratamiento: • Tratamiento de causas de HTA secundaria

– Apnea obstructiva sueño presión continua positiva (CPAP). 9 s a 5.5h por noche reduce 10.3/9.5. 14.4/9.3… Mejor beneficio en severos de apnea que ya reciben ttt antihipertensivo

– Estenosis arteria renal. Angioplastia de lesiones fibromusculares es ttt de elección. La restenosis puede ocurrir en 20% de pacientes al año, el beneficio no esta bien establecido. Endovascular con stent o sin debe ser consierado cuando los fcos no controlan

• Tratamiento farmacológico– Abandono de medicaciones que interfieren. AINEs evitados, si inevitable vigilar

estrechamente la PA. El menos nocivo es el acetanominofeno– Terapia con diuréticos: HTA resistente a menudo tiene oculto expansión de

volumen como resistencia al ttt. Aumentar dosis de diurético mejora el control. En la mayoría de pacientes una tiazida de larga acción será lo más efectivo y beneficio demostrado con clortalidona y superior eficacio que HCTZ por ello clortalidona debería ser usada en HTA resistente (no esta en dosis combinada).

– En GFR<30 ml/min diurético de asa furosemida que requiere al menos dos veces por día, la torasemida es una alternativa de larga acción

Hipertensión Resistente• Recomendaciones de tratamiento: • Tratamiento farmacológico• Terapia combinada

– Diuréticos tiazidicos mejoraba control combinado con la mayoría de otras clases de fcos (2 fcos la combinación de diurético mejor que otras combinaciones estudio de Veterans). Con 3 fcos IECA, ARAII, AC, BB y una Tiazida son bien tolerados y bastan 2 pastillas.

– La combinación de a-b antagonista es más efectivo como antihta– Añadir a los antihta una antagonista de aldosterona en un régimen multifcos

produce beneficios– Hydralacina o minoxidil pueden ser efectivos pero con muchos efectos

adversos y necesitan un BB y diurético de asa.– No esta claro si es mejor combinar fcos o llegar a su dosis máxima

• Antagonistas receptores de mineralocorticoides– Espironolactona 12,5-50 mg baja PA 25/12 mm Hg se añade a un regimen de

dos fcos– Amiloride en combinación con HCTZ 2,5/25 reduce 31/15 mm se doblo en un

grupo con un adicional de 11/ 4 mm Hg – Combinacón de ambos ha sido usada en negros resistentes a ttt con 2 fcos CA

y HCTZ redujo 14/5.1

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