Download - Hipertensión Arterial Secundaria
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Hipertensin Arterial
Dr. Gustavo E. RagoCtedra de Medicina InternaUNICEN
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Hipertensin arterial secundaria
enfermedades renalesenfermedades vasculares - renovascular - coartacin articaenfermedades endocrinas - feocromocitoma - hiperaldosteronismo - sndrome de Cushing - hipertiroidismoinducida por drogas
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Enfermedades renales
- glomerulopatas - rin poliqustico - uropata obstructiva
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Enfermedad renovascular
- asintomtica
- hipertensin arterial
- insuficiencia renal
- ambas (HTA, IR aguda o crnica)
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Enfermedad renovascularcausas
- ateroesclerosis 90 %
- displasia fibromuscular 10 %
- vasculitis
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Hipertensin Renovascular
- hipertensin de comienzo abrupto < 50 aos (displasia fibromuscular) > 50 aos (ateroesclerosis) - hipertensin refractaria - hipertensin acelerada - alteraciones renales insuficiencia renal inexplicable (aguda o crnica) insuficiencia renal inducida por IECA u otros agentes asimetra renal, hipokalemia - otros: soplo abdominal, enfermedad vascular, insuficiencia cardiaca inexplicable, edema agudo de pulmn
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Hipertensin renovascularateroesclerosis renal
- hipertensin arterial - varones > 50 aos - factores de riesgo - otras localizaciones - HTA refractaria - insuficiencia renal - soplo abdominal - asimetra renal
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enf coronariaenf art perifricaHTA malignadilisis/ao30 %50 %50 %12-14 %Hipertensin renovascular obstruccin ateroesclertica: prevalenciaMorganti A y col J Am Soc Nephrol 2002;13:S187
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Hipertensin renovascularateroesclerosis renal: mtodos diagnsticos
- renografa con captopril - Doppler arterias renales - tomografa computada - angiorresonancia gadolinio - arteriografa renal
Kloner R y col Chest 2002;121:964
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van Jaarsveld BC y col N Eng J Med 2000;342:1007
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Hipertensin renovascularateroesclerosis: tratamiento (1)
- tratamiento mdico - revascularizacin angioplasta ciruga
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xitomortalidadIAMACVhemorragia
94-100%0.5 %90-98 %2-6 %2-9 %0-3 %2-3 %angioplastacirugaHipertensin renovascularrevascularizacin: angioplasta vs cirugaSafian RD y col N Eng J Med 2001;344:431
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factibilidadreestenosiscomplicacionescomplic. mayores100 %23 %22 %2-4 %Hipertensin renovascular Ateroesclerosis: angioplasta con stentRees CR J Vasc Int Radiol 1999;10:689Dorros G y col Circulation 1998;98:642Morganti A y col J Am Soc Nephrol 2002;13:S187
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curacinmejorasin cambio
mejora1-19 %38-51 %30 %
25-35 %Hipertensin renovascular angioplasta con stent: efectosRees CR J Vasc Int Radiol 1999;10:689Dorros G y col Circulation 1998;98:642Morganti A y col J Am Soc Nephrol 2002;13:S187sobre la hipertensin arterial sobre la funcin renal
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Ritz E y col N Eng J Med 2000;342:1042
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Hipertensin renovascularateroesclerosis: tratamiento (1)
revascularizacin - insuficiencia renal progresiva - estenosis renal bilateral - edema pulmonar - hipertensin no controlada
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Displasia fibromuscularclnica
- asintomtica - sintomtica enfermedad multisistmica locales (territorio afectado)
Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862
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Displasia fibromuscularclasificacin anatomopatolgica
- ntima - media - adventicia
- diseccin - aneurismas
Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862
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sexoedadf. de riesgootros territ.localizacin
mujeresjvenesnonomedia, distal
muj./varonesaosossifrecuenteproximaldisplasia fmateroesclerosisHipertensin renovascularcausas: diagnstico diferencial
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Inflamacinanemiaplaquetopeniareac fase agudamarcadoresnonononono sisi/nosi/no sisi/nodisplasia fmvasculitisHipertensin renovascularcausas: diagnstico diferencial
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Displasia fibromusculardiagnstico diferencial
- ateroesclertica mayor edad factores de riesgo lesin proximal - vasculitis afeccin sistmica reactantes de fase aguda
Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862
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Displasia fibromuscular
- mujeres 15-50 aos - asintomtica - hipertensin arterial - disminucin tamao renal - progresin (37 % pacientes) lesin estentica aneurismas
Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862
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Displasia fibromuscularrenal: mtodos diagnsticos
- renografa con captopril - Doppler arterias renales - tomografa computada - angiorresonancia gadolinio - cateterismo arterias renales
Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862
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Displasia fibromuscularrenal: tratamiento
- t. mdico (convencional HTA) - revascularizacin (PTCA, ciruga) - HTA reciente comienzo - HTA refractaria - intolerancia a la medicacin - prdida volumen renal
Slovut DP N Eng J Med 2004;350:1862
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factibilidadcuracin HTAmejora HTAsin cambio89-97 %33-63 %24-57 % 3-33 %Displasia fibromuscularrenal: revascularizacin resultados
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complicacionesreestenosisxito 14 % 7-27 % edad < 50 sin enf. cor. HTA < 8 aos sin enf. carotdea Displasia fibromuscularrenal: revascularizacin resultados
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Displasia fibromuscular cerebral: clnica
sntomas inespecficos - cefalea - vrtigo - acfenos - mareos - sncope
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Displasia fibromuscular cerebral: clnica
sntomas inespecficos - isquemia cerebral transitoria - amaurosis fugaz - accidente cerebrovascular - parlisis pares craneanos - sndrome de Claude Bernard Horner
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Displasia fibromuscular cerebral: tratamiento
- angioplasta
- ciruga
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Displasia fibromuscular otros territorios
- ilaca - femoral - subclavia - arterias abdomen
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Coartacin Artica
- nios, jvenes - soplo cardiaco - hipertensin en miembros superiores - hipotensin en miembros inferiores - pulso intercostal - anomalas asociadas
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Hiperaldosteronismo primariocausas
renina baja - adenoma suprarrenal 60-70 % - renina sensible - renina insensible - hiperplasia suprarrenal 20-30 % - gentico supresible por esteroides - carcinoma suprarrenal
Plouin PF y con Nephrol Dial Transplant 2004;19:774
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Hiperaldosteronismo primarioadenomas
- benignos - pequeos (< 2 cm)- dos variantes - respuesta a la ACTH - respuesta a la angiotensina
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Ganguly A N Eng J Med 1998;339:1828
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Hiperaldosteronismo primariogentico
- autosmico dominante - codifica 11 hidroxilasa aldosterona sintetasa - regulado por ACTH - supresible con esteroides
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Hiperaldosteronismo primariohiperplasia suprarrenal
- micro o macronodular - uni o bilateral
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Aldosterona
- secrecin: zona glomerulada - regulacin: sistema renina angiotensina potasio ACTH (no supresible con esteroides)
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Hiperaldosteronismo primariomecanismo
- secrecin parcialmente autnoma - renina bajados variantes - respuesta a la ACTH - respuesta a la angiotensina
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Hiperaldosteronismo secundariocausas
renina aumentada - hipertensin renovascular - hipertensin maligna - enfermedades renales - insuficiencia cardiaca - cirrosis heptica - sndrome nefrtico
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Hiperaldosteronismo primarioclnica
- prevalencia 2-10 % - adenoma (mujeres), hiperplasia (varones) - supresible por esteroides (nios)asintomtico (raramente)sintomtico - hipertensin arterial - parestesias, calambres, debilidad, parlisis
Ganguly A N Eng J Med 1998;339:1828Mosso L y col Hypertension 2003;42:161
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Hiperaldosteronismo primarioinvestigar
- hipertensin refractaria - HTA e hipokalemia (< 3.5 meq/l) - jvenes con HTA - nios con HTA - imgenes incidentales (suprarrenales)
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Hiperaldosteronismo primariolaboratorio
- hipokalemia (20 % K normal) - alcalosis metablica - hipernatremia - hiperkaliuriria (30 meq/da) - hipomagnesemia - intolerancia a la glucosa
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Hiperaldosteronismo primariodiagnstico laboratorio
- dos semanas sin medicacin hipotensora - dieta rica en sal (6g/da, 2-3 das) 4 da aldosterona en orina de 24 hs valores < 14 g/24hs lo descartan (excepto la forma reversible con esteroides)
Ganguly A N Eng J Med 1998;339:1828
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Hiperaldosteronismo primariodiagnstico laboratorio
- dos semanas sin medicacin hipotensora - 1250 ml scin salina en 4 hs - aldosterona plasmtica luego valores < 8.5 ng/dl descartan todo tipo de hiperaldosteronismo primario
Ganguly A N Eng J Med 1998;339:1828
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Hiperaldosteronismo primariodiagnstico laboratorio
- dos semanas sin medicacin hipotensora - aldosterona basal dieta rica en sal (6g/da, 4 das) fluorhidrocortisona 0.1 mg c/6 hs 5 da aldosterona valores > 5 ng/ml descartan
Gordon RD Lancet 1994;344:240
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Hiperaldosteronismo primariolocalizacin
- tomografa computada - resonancia magntica - centelleograma iodocolesterol - cateterismo venas adrenales
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Hiperaldosteronismo primariotratamiento
mdico (idioptico) - espironolactona - antihipertensivos - corticoides (supresible x esteroides)quirrgico (adenoma) - ciruga convencional - ciruga laparoscpicaalcoholizacin
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Ganguly A N Eng J Med 1998;339:1828
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Hiperaldosteronismo primariotratamiento
supresible por esteroides - dexametasona 2 mg/da - familiar, autosmico dominante - evaluacin familiar 18 oxocortisol 18 hidroxicortisol
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Feocromocitomaprevalencia
- prevalencia 1-2/100.000 personas/ao - 1/2301 autopsias - 10 % incidental
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539
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HTAcefaleapalpitacinesdiaforesisasintomtico90 %80 %64 %57 % 8 %FeocromocitomaclnicaBravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539
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Feocromocitomaclnica
- rubicundez - flushing - diabetes - hipercalcemia - acidosis lctica - arritmias - insuficiencia cardiaca - convulsiones
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539
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Feocromocitomatensin arterial
- hipertensin permanente - hipertensin paroxstica - hipertensin con paroxismos - T A normal
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Feocromocitomatensin arterial
- hipertensin permanente (30-70 %) - hipertensin paroxstica (20-50 %) - HTA permanente con paroxismos - T A normal (13 %)
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Feocromocitomatensin arterial
- nor-epinefrina HTA permanente - nor-epin epina HTA paroxstica - epinefrina normo/hipotensin
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Feocromocitoma
- espordico 70-75 % - familiar 25-30 % NEM II neurofibromatosis von Hippel-Lindau paraganglioma
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Neoplasia endcrina mltiple NEM II A
- carcinoma medular tiroides - feocromocitoma - hiperplasia paratiroides - ganglioneuromas mucosos
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von Hippel-Lindau
- tumores renales bilaterales - hemangioblastomas - angiomas retinianos - qistes/tumores pancreticos - feocromocitoma
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metanefrina (plasma) catecolaminas (plasma)metanefrina (orina)catecolaminas (orina)acido v. mandlico9985768363
8980948894sensespecLenders JW y col JAMA 2002;287:1427Feocromocitoma diagnstico
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Aumento de catecolaminas
- suspensin de clonidina - supresin aguda de alcohol - tratamiento con hidralazina - tratamiento con minoxidil - isquemia, IAM - ACV agudo - insuficiencia cardiaca clase III y IV - administracin de cocaina
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539
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Aumento de catecolaminas
- administracin de dopamina - hipoglucemia aguda - administracin de clonidina - - administracin de metil dopa - administracin de bromocriptina - administracin de haloperidol - administracin de labetalol - administracin de acetaminofen
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539
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Test de glucagon
- en pacientes normotensos con sospecha de feocromocitoma - glucagon iv - aumento 3 veces metanefrinas - sens. 81 %, especif. 100 %
Bravo EL y col N Eng J Med 1984;311:1298
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Test de clonidina
- clonidina - respuesta normal disminucin niveles de norepinefrina - feocromocitoma falta de disminucin
Bravo EL y col N Eng J Med 1981;305:623
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adrenales - mayores de 60 aos - familiares (bilaterales)
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539 Feocromocitoma localizacin
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extra-adrenales - menores de 20 aos - familiares - multifocales
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539 Feocromocitoma localizacin
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abdominales 95 % - adrenales - extra-adrenales paraarticos 75 % vejiga 10 % trax 10 % cabeza, cuello, pelvis 5 %
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539 Feocromocitoma localizacin
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tomografa computadaresonancia magnticacentelleografa (MIBG)PET (fluorodopamina)> 95 %> 95 % 80 % 70 % 70 %> 95 % sensespecBravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539 Feocromocitoma localizacin
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mdico - hipertensin arterial bloqueantes (doxazosin) bloqueantes clcicos quirrgico - ciruga convencional - ciruga laparoscpica
Bravo EL Endocrine Reviews 2003;24:539 Feocromocitoma tratamiento
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- habito corporal - hipertensin arterial (80 %) - cortisol plasmtico 24 hs (> 40 g) - test supresin con dexametasona (> 10 g luego de 1 mg/da 2 das)
Orth DN N Eng J Med 1995;332:791Sndrome de Cushing
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- anticonceptivos orales - antiinflamatorios - cocana - anfetaminas - eritropoyetina - ciclosporina
HTA inducida por drogas
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