HIPERPARATIROIDISMO

ANATOMIA GLANDULAS PARATIROIDES

• Son en general 4 glándulas pequeñas,• solo el 6 % de las personas tiene glándulas supernumerarias• En el desarrollo embrionario las dos glándulas paratiroides migran

con la tiroides y las dos inferiores con el timo • lisas, brillantes,amarillas , dos superiores y dos inferiores hacia la

mitad y extremo inferior de los lóbulos tiroideos• Miden 0.6 cm de diámetro incluídas casi siempre en la cápsula de

la tiroides• Pueden encontrarse ectópicas (en un 15 a 20 % del total) en : la

faringe, en el timo o en el mediastino más frecuentemente • Pesan en conjunto 1g.

FUNCION

• La principal frunción de las paratiroides es la producción de parathormona (PTH), que junto con el 1,25 (OH)2D3 (metabolito activo de la vitamina D)y la calcitonina, integran un complejo sistema endócrino encargado de controlar la homeostasis del calcio y fósforo

PTH

• Es un péptido de 84 aminoácidos• Las células principales sirven como sensores

para detectar la concentración plasmática de calcio

• La secreción de calcio es inversamente proporcional a la concentración de calcio sérico

• La PTH es la principal hormona en el control de • y protección del organismo contra la

hipocalcemia• En el riñón actúa aumentando la reabsorción de

calcio y magnesio

PTH

• En el riñón actúa aumentando la excresión urinaria de fosfatos y bicarbonato

• En el hueso actúa estimulando la resorción ósea aumentando la liberación de calcio y fósforo a la sangre

• En el intestino tiene acción indirecta en la estimulación de la absorción de calcio y fósforo , mediante la inducción de la síntesis renal de 1,25 (OH)2D3 que es la que estimula la absorción intestinal de calcio y fósforo

CALCITONINA

• Es un polipéptido de 32 aminoácidos• Se origina en las células C ó parafoliculares de

la tiroides• Es secretada en respuesta a un aumento en la

concentración plasmática de calcio• En riñón actúa aumentando la excreción de

calcio y por consiguiente disminuyendo su reabsorción

• En hueso actúa disminuyendo la resorción ósea• En intestino disminuye la reabsorción de calcio

(?)

VITAMINA D

• El término vitamina D se refiere a varios metabolitos del colecalciferol (D3)

• El colecalciferol es una prohormona esterol producida por la piel mediante una reacción termoquímica que normalmente requiere luz ultravioleta del sol

• La radiación ultravioleta transforma el 7 dehidrocalciferol a vitamina D 3 que posteriormente se transforma en provitamina D3 y luego a VIT D3 que se une en la sangre que la trasporta al hígado

• En el hígado se realiza una hidroxilación con la formación de 25-OHD3, en el riñón sufre una segunda hiodroxilación formando 1,25(OH) 2 D3, que es el metabolito más activo de la VIT D•que en el riñón sufre otra hidroxilación

VIT D

• En el intestino favorece la absorción de calcio y fósforo

• En el hueso promueve la resorción ósea

• En el riñón la 1,25 (OH)2 D 3 ,promueve la reabsorción de tubular de calcio y fósforo

INTERACCION MINERAL Y HORMONAL

Las hormonas calciotropas actúan en los órganos blanco y regulan los niveles séricos del calcio

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

• Es un padecimiento primario causado por la excesiva y relativamente no controlada producción de PTH por una o por más paratiroides hiperfuncionantes

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

• ETIOLOGIA

• La causa hasta el momento es desconocida

• Factor genético?

• Factor radiactivo?

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

• El signo bioquímico característico es la

hipercalcemia

CAUSAS DE HIPERCALCEMIA• Incremento del calcio procedente del hueso• Hiperparatiroidismo• Procesos malignos• Hipertiroidismo• Inmovilización• Intoxicación por vitamina A• Enfermedad de Paget• Aumento de la absorción intestinal del calcio• Intoxicación por vitamina D• Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas• Disminución de la excreción renal de calcio• Hipocalciuria-hipercalcemia familiar• Pseudohipercalcemia.-macroglobulinemia,hiperalbuminemia• Inespecífico• Diuréticos tiazidicos• Insuficiencia adrenal• Intoxicación por berilio

HIPERPARATIROIDISMO• SINTOMATOLOGIA• SISTEMA NERVIOSO CENTRAL• -AMNESIA RECIENTE• -DEPRESION• -LABILIDAD EMOCIONAL• -INSOMNIO• -SONMNOLENCIA• -COMA• NEUROMUSCULARES• -DEBILIDA MUSCULAR• REUMATOLOGICOS• -ARTRALGIAS• -TENDINITIS CALCIFICADAS• -CONDROCALCINOSIS

HIPERPARATIROIDISMO• DERMATOLOGICOS• -PRURITO• GASTROINTESTINALES• -ANOREXIA• -NAUSEA• -VOMITO• -DISPEPSIA• -ESTREÑIMIENTO• -PANCREATITIS• -ULCERA• RENAL• -POLIURIA• -NICTURIA• -COLICO RENAL, LITIASIS• -NEFROCALCINOSIS--- INSUFICIENCIA RENAL---UREMIA

HIPERPARATIROIDISMO

• SIGNOS.-• 1.-NEUROLOGICOS• -DEPRESION• -PSICOSIS• -HIPOREFLEXIA• -NEUROPATIA SUPERFICIAL Y PROFUNDA• -DEBILIDAD DE MUSCULOS PROXIMALES• -MOVIMIENTOS ANORMALES DE LA LENGUA• -ATAXIA

• 2.-CALCIFICACION DE TEJIDOS BLANDOS• -TENDINITIS CALCIFICADA, CONDROCALCINOSIS• -CONJUNTIVITIS• 3.-CRECIMIENTO DE LAS GLANDULAS PARATIROIDES

HIPERPARATIROIDISMO SIGNOS

• 4.-DOLOR A LA PALPACION Y DEFORMIDADES OSEAS

• -DOLOR OSEO

• -DEFORMACIONES

• -FRACTURAS PATOLOGICAS

• -EPULIS:TUMOR PARDO EN MAXILAR

-PSEUDOHIPOCRATISMO DIGITAL

HIPERPARATIROIDISMOSIGNOS RADIOLOGICOS

• RESORCION DE HUESO SUBOPRIOSTICO EN LOS DEDOS DE LAS MANOS

• OSTEOPENIA GENERALIZADA• QUISTES OSEOS “ TUMORES PARDOS”• EROSION DISTAL DE LA CLAVICULA• CALCIFICACION DE TEJIDOS BLANDOS (TENDINITIS

CALCIFICADA, CONDRO Y NEFROCALCINOSIS)• NEFROLITIASIS

HIPERPARATIROIDISMO

• ENTRE LOS SIGNOS .-

• En el riñón , la nefrolitiasis se presenta y el depósito cálcico en las papilas es raro

• En otros órganos se puede observar calcificaciones en el estómago , corazón y pulmón

• En músculos la miopatía es relativamente común

HIPERPARATIROIDISMODIAGNOSTICO

• 1.- HISTORIA CLINICA• -ANTECEDENTES FAMILIARES• -MANIFESTACIONES CLINICAS• -EXPLORACION FISICA• 2.- LABORATORIO.-CONFIRMA LA HIPERCALCEMIA• -CAUSA PARATIROIDEA.- HIPOFOSFATEMIA Y

AUMENTO DE CLORURO SERICO• -CAUSA NO PARATIROIDEA.-HIPERFOSFATEMIA,

AUMENTO DE FOSFATASA ALCALINA, ALTERACIONES DE LAS GLOBULINAS EN ELECTROFORESIS DE PROTEINAS

• 3.- MEDICION DE PTH POR RADIOINMUNOENSAYO.-CONFIRMA SU ELEVACIÓN EL DIAGNOSTICO EN 80-90% DE LOS CASOS

• 4.- MEDICION DE AMPc NEFROGENO AUMENTADO EN EL 80%

HIPERPARATIROIDISMO DIAGNOSTICO

• 5.- PRUEBA DE SUPRESION CON GLUCOCORTICOIDES.-DISMINUYE EL CALCIO SERICO EN PATOLOGIAS CUYA HIPERCALCEMIA ES DE CAUSA EXTRAPARATIROIDEA

• 6.- HALLAZGOS RADIOGRAFICOS• 7.- LOCALIZACION PREOPERATORIA DE TEJIDO

PARATIROIDEO ANORMAL• 8.- ULTRASONOGRAFIA PREOPERATORIA.- TIENE

UNA SENSIBILIDAD DE 70-80%• 9.- TOMOGRAFIA COMPUTADA.-SENSIBILIDAD DE

45-75 % SIENDO MENOR EN PACIENTES REOPERADOS

HIPERPARATIROIDISMO DIAGNOSTICO

• 10.- IMAGEN POR RESONANCIA MAGNETICA.- SENSIBILIDAD DEL 50-80% EN PACIENTES REOPERADOS, PERO CON PORCENTEJES ALTOS DE FALSOS POSITIVOS

• 11.- GAMMAGRAFIA PARATIROIDEA.- --SUSTRACCIÓN Tc99m-Tl201

• --ISONITRILOS-99mTc (MIBI-99mTc)• --TETROFOSMIN-99mTc (MYOVIEW-99mTc)

TRATAMIENTO

MANEJO DE LA HIPERCALCEMIA

AUMENTAR LA PERDIDA DE CALCIO URINARIO

DISMINUIR LA ABSORCION INTESTINALDE CALCIO

NaClFurosemide

Acido etacrínicoSO4NaDiálisisEDTA

AUMENTAR EL FLUJO DE CALCIO AL INTERIOR

DEL HUESO

OrtofosfatoCalcitotina

CorticosteroidesCelulosa fosfato

Dieta baja en calcioOrtofosfato

DISMINUIR EL FLUJO DE CALCIO AL EXTERIOR

DEL HUESO

CalcitoninaCorticosteroides

MitramicinaInhibidores de las prostaglandinas

CASO CLINICO• Paciente femenino de 56 años de edad sin antecedentes de importancia para su padecimiento

actual, el cual inicia hace 5 años con dolor generalizado a las 4 extremidades, progresivo, continuo, de moderada intensidad, con dificultad a la deambulación , por éste motivo acude al Instituto Nacional de Ortopedia, ya que se agregó disminución importante de la fuerza muscular decidiendo su internamiento.

• Le practicaron estudios radiográficos y una biopsia de húmero reportando datos compatibles con Mieloma Múltiple, por lo que fue canalizada al HGM al servicio de Hematología , recibiendo quimioterapia en diciembre del mismo año.

• En enero del siguiente año continúa con la mima sintomatología y presenta fractura de fémur a la movilización espontánea; un mes después, siendo canalizada a Medicina Interna, presenta durante su estancia nueva fractura del fémur izquierdo, al siguiente mes presenta dos fracturas más de ambos fémures

• Posteriormente nota tumoración maxilar derecha que es biopsiada

• Con reporte histiopatológico de Granuloma reparador de células gigantes, por lo que es trasladada a Endocrinología

• Se realiza protocolo de estudio con los siguientes exámenes de laboratorio y gabinete.-

GRANULOMAS REPARADORES DE CELULAS GIGANTES.

TUMORES PARDOS

• Los tumores pardos son lesiones no neoplásicas que guardan gran similitud con los tumores de células gigantes, pero en el contexto del hiperparatiroidismo se consideran granulomas reparadores y no tienen el potencial maligno ni neoplásico de las verdaderas lesiones de células gigantes.

• La sintomatología causada por estas lesiones depende de su tamaño y localización. En la mandíbula pueden causar dolor o deformidad, así como alteraciones en la masticación

TUMORES PARDOS• La afección ósea del hiperparatiroidismo es la Osteítis Fibrosa• Quística, descrita por primera vez en 1891 por Von Recklinghau-• sen. Dentro de las manifestaciones de esta enfermedad, los tumo-• res pardos representan un ejemplo de lesión focal.

• Estos tumores pardos se consideran una lesión reparativa de• células gigantes, y se observan como una lesión osteolítica, por lo• general multilocular, bien delimitada y con adelgazamiento de las• corticales óseas.

• En estos casos es importante el diagnóstico diferencial con otras lesiones de células gigantes que afectan a los maxilares.

TUMORES PARDOS

• Los tumores pardos pueden aparecer en cualquier parte del esqueleto, y cuando aparecen en cabeza y cuello, afectan gene-

• ralmente a la mandíbula, a este nivel encontramos una disminución de la densidad radiográfica, una desmineralización del reborde inferior mandibular y del conducto dentario inferior, así como un adelgazamiento de los contornos corticales de los senos maxilares

CASO CLINICO• Varón de 31 años de edad, con antecedentes personales de cefaleas tensionales, astenia en los

últimos meses y úlcera gástrica. Es remitido a nuestra consulta por su odontólogo en junio del 2000,por presentar episodios repetidos de inflamación en maxilar inferior derecho e imagen radiográfica radiotransparente en ángulo mandibular derecho, en la vecindad de las piezas 47 y 48.

• La exploración radiológica realizada en nuestra consulta (ortopantomografía), detecta una lesión de aspecto quístico, osteolítica, multilocular, de bordes nítidos y bien definidos,localizada en maxilar inferior relacionada con las piezas 47 y 48

• Se realiza biopsia de la lesión obteniendo el resultado de granuloma reparativo de células gigantes.

• Posteriormente en julio del 2000 se realiza tratamiento quirúrgico de la lesión mediante legrado y relleno óseo.

• El estudio anatomopatológico de la lesión la describe cómo un estroma fibroblástico denso, donde se encuentran distribuidas numerosas células gigantes, con áreas hemorrágicas, acompañadas de macrófagos con pigmento hemosiderínico, estableciendo el diagnóstico de granuloma reparador de células gigantes

• Dada la naturaleza de la lesión, se solicita perfil analítico del metabolismo fosfocálcico, descubriendo :

• Nivel de PTH de 101mg/dl (n:10-65),• Calcio 11 mg/dl (n:8,5-10,5) • Fósforo 2,3 mg/dl (n:2,5-4,5)

CONTINUA CASO CLINICO• Por ello, se establece el diagnóstico de tumor pardo e hiperparatiroidismo y se envía

al servicio de endocrinología en enero del 2001 para su valoración. Allí se solicita estudiode la función tiroidea, ecografía de tiroides-paratiroides, así como gammagrafíade paratiroides.

• El estudio de la función tiroidea es normal. El estudio de imagen mediante ecografía no es demostrativo de lesión, ni de aumento de tamaño de las glándulas paratiroideas.

• Los resultados de la gammagrafía tiroidea demuestran la presencia de un adenoma de paratiroides en glándula inferior derecha . Con este diagnóstico se envía al servicio de Cirugía general para su extirpación quirúrgica.

• Mientras el paciente se encuentra en espera de dicho tratamiento quirúrgico, es controlado periódicamente, observando una correcta osificación a nivel mandibular En febrero de 2003 es intervenido de su lesión paratiroidea; tras la extirpación del adenoma de paratiroides, continuamos controles evolutivos encontrando a nivel mandibular una recidiva de la lesión por lo que se decidió realizar una nueva extirpación quirúrgica, en octubre de 2004.

• Actualmente aunque el periodo de seguimiento es corto ha presentado una buena evolución postquirúrgica.

DISCUSION• La incidencia del hiperparatiroidismo primario oscila alrededor del 0,1%. Es de dos a tres veces

más frecuente en el sexo femenino y se observa sobre todo entre la 3ª y la 6ª década de la vida.• Las manifestaciones clínicas de la enfermedad cubren un rango bastante• amplio, pero la mayoría de los pacientes presentan síntomas y signos debidos• a cálculos renales, úlcera péptica, problemas psiquiátricos y dolores óseos y• articulares. En nuestro caso, el paciente presentó antecedentes de astenia y úlce-• ra gástrica. • Los tumores pardos, que se producen aproximadamente en el 10% de los• casos y en fases avanzadas de la enfermedad.• Pueden aparecer en cualquier parte del esqueleto, pero son• más frecuentes en costillas, clavícula y pelvis. La afectación mandibular ha sido• registrada en el 4,5% de pacientes.

• Debido al efecto directo de la PTH sobre el hueso, se produce la conversión del• potencial osteogénico de las células, desde osteoblastos a osteoclastos, pre-• dominando entonces la resorción ósea sobre la formación de nuevo tejido óseo.• Se elabora de este modo un tejido osteoide dentro de un tejido fibroblástico• vascular, en un fracasado intento de formación de trabéculas óseas.

• Cómo resultado del sangrado intraóseo y de la degeneración tisular pueden desarrollarse• quistes; grupos de macrófagos cargados de hemosiderina, células gigantes y fibroblastos • llenan estas lesiones quísticas. La vascularización, hemorragias y los depósitos de• hemosiderina confieren las características pardas de las lesiones y dan el nombre de tumores

pardos.

DISCUSION• Es preciso señalar que los tumores pardos son lesiones no neoplásicas que• guardan gran similitud con los tumores de células gigantes, pero en el con-• texto del hiperparatiroidismo se consideran granulomas reparadores y no tie-• nen el potencial maligno ni neoplásico de las verdaderas lesiones de células• gigantes.• La sintomatología causada por estas lesiones depende de su tamaño y loca-• lización. En la mandíbula pueden causar dolor o deformidad, así como alteracio-• nes en la masticación, como le ocurrió al caso clínico presentado. En otros casos,• la lesión es asintomática, siendo el diagnóstico casual al realizar la exploración

radiológica.• Ante una tumoración mandibular diagnosticada como lesión de• células gigantes, se debe descartar analíticamente que exista un• hiperparatiroidismo, estaríamos entonces ante un tumor pardo.• Otros diagnósticos diferenciales incluyen el granuloma reparativo• de células gigantes, el tumor de células gigantes, la displasia fibrosa y el quiste

óseo aneurismático. El diagnóstico definitivo sólo es posible si comparamos los hallazgos clínicos, radiológicos y analíticos.

DISCUSION• Existe acuerdo en que el tratamiento de elección del hiperparatiroidismo primario es la

paratiroidectomía, sin embargo las opiniones están divididas en cuanto al tratamiento de las lesiones óseas.

• Autores como Scott y cols.,piensan que las lesiones óseas regresan espontáneamente tras la extirpación de la glándula paratiroidea enferma; otros como Martínez-Gavidia y cols.,recomiendan tratamiento inicial con corticoides sistémicos para reducir el tamaño, seguido de extirpación quirúrgica de la lesión residual.

• En cualquier caso cuando se producen quistes extensos con gran destrucción, la cantidad• de tejido dañado puede ser tan grande que existen pocas posibilidades de remodelación una vez

instaurada la normocalcemia.

• En estas situaciones y en aquellos casos en los que las lesiones persisten más allá de seis meses, interfieren en la función del órgano afectado o incluso crecen a pesar de un control metabólico adecuado,

• Daniels y cols.,y Yamazaki y cols.,indican el curetaje y enucleación de las mismas. En nuestro caso debido a que la lesión recidivó 7 meses después a pesar de la paratiroidectomía, se decidió realizar tratamiento quirúrgico (enucleación y curetaje), de la misma en octubre del 2004 encontrándose actualmente asintomático.

CONCLUSIONES• 1. Actualmente gracias a la mejora de las técnicas analíticas, el

diagnóstico de hiperparatiroidismo se realiza en una fase asinto-• mática de la enfermedad, aunque aún existe la posibilidad de

encontrar pacientes con lesiones óseas avanzadas.

• 2. En todas las lesiones de células gigantes se debería descartar la existencia de un hiperparatiroidismo primario.

• Tumor pardo maxilar: Elemento diagnóstico de hiperparatiroidismo primario

• 3. El tratamiento de primera elección de las lesiones óseas es la paratiroidectomía; sin embargo, en lesiones de mayor tamaño, en aquellas en las que persista el crecimiento a pesar de dicho tratamiento o en lesiones que causen incapacidad debería realizarse curetaje y enucleación asociado.