HIPERGLICEMIA EN PACIENTE HOSPITALIZADO

LUZ ANGELA CASAS

ENDOCRINOLOGA

FVL-CES-ICESI

• Conflictos de Interes: He realizado investigacion para Novartis, Astrazeneca, BMS, Sanofi Aventis, Eli Lilly & Co, Merck Sharp Dohme, Takeda Pharmaceuticals North America. He trabajado como speaker y consultante en advisory board para Novo Nordisk, Bristol Myers Squibb, Eli Lilly & Co, Merck Sharp Dohme, Sanofi Aventis, Glaxo Smith Klein, Astrazeneca, Novartis, Merck & Co, Biotoscana, Boheringer

Diabéticos en el mundo

Pacientes con complicaciones

Diabetes Epidemia Global

1 9 0 7 7 5 5 1 1

1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 0 8 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 0 9 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 0 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 1 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 2 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 3 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 4 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 5 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 6 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 7 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 8 1 6 1 4 9 3 6 9 4 1 5 4 9 3 7 2 0

2 3 4 5 6 7

Diabetes en hospitalizados

• 4 causa más común que complica egresos hospitalarios

• Prevalencia 38% en hospitalizados: 26% diagnostico conocido 12% diagnostico de novo

• Prolonga estancia hospitalaria y costos

J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125:1007-1021. Ann thorac surg 2003;75:1392-9

ESTUDIO COSTO-ENFERMEDAD

DM2 EN COLOMBIA

Am J Public Health 26(1), 2009

Costos directos e indirectos estimados por DM: 5,7 billones de pesos*

*Vargas-Uricoechea and Casas-Figueroa Diabetes Epidemiology in Colombia Annals of Global Health, VOL. -, NO. -, 2015

Hiperglucemia durante hospitalización:

aumenta morbilidad y mortalidad

Buen control glucémico:

mejores desenlaces clínicos

Circulation (1999) 99 : 2626-2632 N Engl J Med (2001) 345 : 1359-1367 Ann Thorac Surg (1999) 67 : 352-360

Circulation (2004) 109 : 1497-1502

Primeras 48 hrs maxima glicemia basal

N= 55,530 patients records in ICU and non-ICU, Emory University Hospitals. Composite of complications: pneumonia, acute renal or respiratory failure, acute MI, bacteremia, and death Umpierrez et al. Endocrine Society Annual Meeting, 2014

Que nivel de glucosa predice complicaciones en Hospital

Todo paciente con diabetes que se

hospitaliza

Informar a todo el personal

Órdenes de glucometría

Si no tiene HbA1c en los últimos 3m,

solicitarla

Recomendaciones ADA 2016

Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

S 99

Como reconocer hiperglucemia y diagnosticar

Diabetes en paciente hospitalizado

Historia Clinica, Glucemia basal

Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

No historia de diabetes

GB<140 mg/dl

(7.8 mmol/L)

No historia de diabetes

BG >140 mg/dl

Iniciar POC

GB monitoreo x 24-48h

Check A1C

Iniciar POC BG

monitoreo de acuerdo

al estado clinico

Historia de

diabetes

Monitoreo GB

A1C ≥ 6.5%

Paciente criticamente

enfermo en la UCI

Regimen Basal + Prandial

Insulina es el tratamiento preferido de Hiperglicemia en el paciente

hospitalizado

1. Handelsman Y, et al. Endocrine Practice. 2015;21(suppl 1):1-87.; Moghissi ES et al; American Association of Clinical Endocrinologists; American Diabetes Association. Endocr Pract. 2009;15(4):353–369. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009;32(suppl 1):S1–S1

Infusion IV Continua

Paciente NO criticamente

enfermo

Ventajas goteo de insulina

Eficaz

Fácil y rápida titulación

Biodisponibilidad predecible

Más Potente y seguro agente para bajar glucosa

sin contraindicaciones reales

Goteo de insulina

Tenga en cuenta … Evaluar niveles de glucosa constantemente: • Frecuencia ideal de glucometrías: no estudiada • Cada hora (hasta que nivel de glucemia sea estable) Disponer de un mecanismo de cambio de infusión si

niveles de glucosa varían significativamente Proveer suficiente cantidad de glucosa para prevenir

hipoglucemia y cetosis (5 – 10 gr / hora) Hasta lograr estabilidad clínica o tolerancia VO

Transicion IV a Insulina SC

• Debido a la vida media corta de la Insulina IV, Se colocara insulina SC

• - NPH: 1- 2 h antes de descontinuar la insulina • - Glargina y detemir: 2-4 h antes • Si la insulina de corta accion tambien es

administrada la Insulina IV se puede parar pronto despues de 1h

• Convertir para la insulina basal el 60-80% de la infusion diaria de insulina que demostro ser efectiva

Umpierrez GE et al; Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(1):16–38.

Terapia antidiabetica oral

Insulina SC

Recomendada para mas pacientes

Medico-qururgico

ADOs Generalmente no

Recomendado

Tratamiento farmacologico de hiperglicemia en No - UCI

1. ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care. 2006 & 2009 2. Umpierrez et al, Endocrine Society Non-ICU Guideline. J Clin Endocrinol Metabol 97: January 2012 3. Smiley et al. HospMed5:212–217, 2010

Infusion IV Continua Paciente seleccionado

medico-quirurgico

Que tratamiento para la DM2 tienen en

colombia los pacientes cuando se

hospitalizan • Antidiabeticos como monoterapia: 48%

41,6% Glibenclamida 36,6% metformina 21,8% Insulina

• 52% Terapia combinada > 2 medicamentos

• Se describe en estudios anteriores que el 15.5% no siguen la terapia prescrita

Vargas-Uricoechea and Casas-Figueroa Diabetes Epidemiology in Colombia Annals of Global Health, VOL. -, NO. -, 2015

Antidiabéticos orales

• Poca evidencia, usualmente contraindicados.

• Poca capacidad de flexibilidad y oportunidad de titulación según condiciones del paciente.

Sólo en pacientes estables

y seleccionados

Terapia Farmacologica No UCI

• Pacientes tratados con insulina en la casa requieren un esquema de insulina programada en el hospital

• Evitar el uso prolongado de insulina cambiable o de correccion de insulina como el unico metodo para manejo de la hiperglicemia (no es aconsejable)

• Programar insulina basal en combinacion con insulina de accion corta antes de los alimentos en pacientes que esten comiendo

• Incluir insulina de correccion como componente de la insulina programada para tratamiento de glicemia basal en rangos deseables

GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

Terapia Nutricional Medica (TNM)

• 1. TNM es un componente esencial del manejo de glicemia de todo paciente hospitalizado con Diabetes e Hiperglicemia

• 2. Cantidad consistente de carbohidratos puede ser util en coordinacion de dosis de insulina rapida según la ingesta de carbohratos

GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

4:00

25

50

75

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Desayuno Almuerzo Comida

Pla

sma

insu

lin (

µU

/ml)

Time

8:00

Patrón fisiológico de secreción de

insulina

Prandial

Basal

Rabbit 2 Trial: Cambios en niveles de glucosa con

Basal-Bolus vs. Sliding Scale Insulin(SSI)(movil)

Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.

Days of Therapy

BG

, mg

/dL

100

120

140

160

180

200

220

240

Admit 1

Sliding-scale

Basal-bolus

bP<.05.

a a a

b b

b b

2 3 4 5 6 7 8 9 10 aP<.05.

• Sliding scale regular insulin (SSRI) was given 4 times daily • Basal-bolus regimen: glargine was given once daily; glulisine was given before meals.

0.4 U/kg/d x BG between 140-200 mg/dL

0.5 U/kg/d x BG between 201-400 mg/dL

Terapia de Insulina en pacientes

con DM2 (Esquema Basal-Bolo)

• Insulina de novo: Iniciar dosis total diaria 0.3 U/Kg a 0.5U/KG Bajas dosis en el anciano o Insuficiencia renal

• Terapia previa de Insulina : reducir la dosis ambulatoria en un 20-25%

• La mitad de la dosis total diaria como Insulina basal y la otra mitad dividida en tres dosis iguales de insulina de accion rapida (AC)

Umpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007

Características del paciente Dosis insulina total día (DTD)

Edad: >70 años y/o tasa filtración glomerular (TFG) <60ml/min

0.2-0.3 UI/K/día

Edad < 70 años, TFG >60ml/min, glucosa 140-200mg/dl

0.4 UI/K/día

Edad < 70 años, TFG > 60ml/min, glucosa > 201 – 400mg/dl

0.5 UI/K/día

Ajustes día a día según glucometrías y necesidad de insulina de corrección (si todas pre comidas altas: aumentar basal, si una alta, aumentar prandial previa)

Terapia de Insulina en pacientes con DM2 (Esquema Basal-Bolo)

Insulinas Humanas de acción corta vs.

Análogos de Acción Rápida

20 h 4-6 h — Detemir5,6

13-20 4-8 1-3 h Lenta1

3-4

1-2 5-15 min Lispro/aspart1

3-44 1-23 5-15 min Glulisina2

13-16 5-7 1-3 h NPH1

Acción Intermedia

6-8 2-4 30-60 min Insulina humana Regular1

Acción Rápida

Duración de Acción

(hrs) Pico de Acción (hrs) Inicio de Acción Tipos de Insulina

1. Leahy JL. Insulin Therapy. New York, NY: 2002. 2. Data on file. Aventis; 2003. Becker R, Frick A. HMR1964A-1009. CSR No. F2001CLN0373, Phase I Clinical Development. Frankfurt, Germany: Aventis Pharma Deutschland GmbH; 2003. 3. Rave K et al. ADA 64th Scientific Sessions, 2004. Abstract 603. 4. Burger F et al. ADA 64th Scientific Sessions, 2004. Abstract 2350. 5. Heinemann L et al. Diabet Med. 1999;16:332-338. 6. Pieber TR et al. Diabetes. 2002;51(suppl 2):A53.

Degludec U 300 >24 h

Ultra Larga accion

42 h

36 h >24 h

Rel

ativ

e in

sulin

eff

ect

2 4 6 8

Time (h)

12 14 16 18 20 10 0

Long (Levemir)

Rapid (aspart, glulisin, lispro)

Short (regular)

Intermediate (NPH)

Insulin analog premix

Long (Glargine)

Tiempo de Acción de Insulinas

Exógenas

U 300-Degludec

Monitoreo de Glucemia en paciente

no critico

• Test POC es el metodo preferido para guiar el manejo glucemico del paciente individual

• Las medidas de glucosa se deben realizar según la ingesta nutricional del paciente y el regimen de la medicacion

• Test POC se recomienda: Antes del alimento y al acostarse en pacientes quienes estan comiendo o cada 4-6 h en pacientes que estan sin via oral o alimento enteral continuo

Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

• Cualquier paciente que reciba terapias que generen alto riesgo de hiperglucemia (así no sea diabético) debe tener glucometrías ordenadas (24-48h) y si presenta hiperglucemia (>140mg/dl) DEBE recibir tratamiento.

• Cada institución debe tener aprobado e implementado un protocolo de manejo de hipoglucemia.

Blanco glucemico en no critico

• Glucemia prealimentos < 140 mg/dl y en otro momento < 180 mg/dl

• Para pacientes con enfermedad terminal y o limitada expectancia de vida o alto riesgo de hipoglicemia un rango blanco mas alto razonable seria < 200 mg/dl

• Para evitar hipoglucemia revalorar y modificar cuando los valores son < 100 mg/dl. Modificar definitivamente cuando estan < 70 mg/dl

GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

Blanco glucemico en no critico

• Metas mas estrictas entre 110-140mg/dl puede ser apropiado para pacientes seleccionados como cx cardiaca, isquemia aguda cardiaca o eventos neurologicos

• El juicio clinico con el estatus clinico del paciente o medicaciones concomitantes pueden afectar los niveles de glucosa y en la decision dia a dia respecto a la dosis de insulina

Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

Glucometrías

• Paciente con vía oral: antes de cada comida (nunca más de una hora) y al dormir

• Glucometrías pos prandiales (2h pos comidas) : a criterio médico

• Paciente sin vía oral o nutrición enteral: cada 4 – 6 horas (4h: si análogos, 6h: si cristalina)

Escala de ajuste de insulina

suplementaria

Cada número equivale a UI de insulina Al dormir administrar la mitad de la dosis Columna sensible: NVO; insuficiencia renal, ancianos Columna resistente: uso esteroides, necesidad de mas de 80UI insulina en casa

J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012

Dosis “extra” de insulina regular o de análogo rápido usada para corregir hiperglucemia.

Dos escenarios: (1)

• Pre prandial (adicional a dosis fija prandial formulada previamente si el paciente llego fuera de la meta) (columna “usual”)

Insulina suplementaria

(de corrección)

Dos escenarios: (2)

• Cada 6horas (6-12-6-12) si insulina regular o cada 4h (si análogo rápido; en paciente con aporte basal fijo y NVO. (columna “sensible”)

Insulina suplementaria

(de corrección)

• DM 1, 36 años, 66K, TFG > 60ml/min, sin VO

• Basal; análogo lento, una vez al día

• 0.2UI/K/día: 13UI (si viene de casa medicado, dosis reducida en 20%)

• Glucometrías cada 6horas, si gluco >140mg/dl: insulina de corrección

Masculino, 74 años, 50 kilos, TFG 64ml/min, glucemia 180mg/dl

• Dosis insulina: 0.2-0.3UI/K/día (15UI/día: DTD)

• Basal: 7UI, prandial: 2 – 2 - 2

Hiperglucemia en hospitalización

DM 1, DM 2 en insulina, hiperglucemia de novo DM 2 con ADOS o CTEV

NVO NVO VO VO

Insulina basal NPH (cada 12 horas) Detemir (cada 12-24 horas) Glargina (cada 24horas)

Insulina de corrección

Insulina basal NPH (cada 12 horas) Detemir (cada 12-24 horas) Glargina (cada 24horas)

Insulina prandial Cristalina Lispro, glulisina, aspart

Insulina de corrección

Glucometrías cada 6 horas +

Insulina corrección

Insulina basal NPH (cada 12 horas)

Detemir (cada 12-24 horas) Glargina (cada 24horas)

Insulina prandial Cristalina

Lispro, glulisina, aspart

Insulina de corrección

*Paciente que viene de casa con terapia con insulina reducir dosis en 20%

K.Feriz –FV L, 2015

Terapia Glucocorticoide

• Esteroide una vez al dia, implica cubrir con Insulina de accion intermedia (NPH)

• En esteroide deposito, considerar el uso de insulinas de larga acccion

• Ajustes de Insulina basal de acuerdo a las glucometrias

Hipoglucemia

Glucosa < 70mg/dl

Severa < 40mg/dl

Crit Care Med 2007; 35:2262–2267.

Relacionada a 12horas de tratamiento previo con: Insulina SC 55.9% Insulina IV 17.5% ADOS 2.9% Aumenta mortalidad (1 episodio: 2.96% vs 0.82% en pacientes sin episodios, p 0.0013 )

Diabetes Care. 2006 & 2009Diabetes Care. 2009;31(suppl 1):S1-S110.

“…el éxito del protocolo de tratamiento de hipoglucemia depende de la capacidad de las enfermeras para reconocer los signos y síntomas, iniciar el tratamiento sin retraso y reevaluar al paciente a intervalos de tiempo adecuados después del tratamiento..”

Hipoglucemia

Umpierrez et al. Hyperglycemia Guidelines in Hospitalized Patients

J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38

Si glucometría < 70mg/dl

Paciente alerta, con VO 15 gr de glucosa: 4oz (120cc) gaseosa normal o jugo, 8 oz (240cc) de leche, un vaso de agua con 3 cucharadas de azúcar normal

Paciente consciente sin VO: 25gr IV de dextrosa a chorro: 250 cc DAD 10%, 500 cc DAD 5% Inconsciente : IDEM + goteo DAD 5% a 100cc/hora

Paciente inconsciente sin acceso venoso Glucagon IM 1mg (máximo dos dosis)

Re chequear cada 15 minutos hasta que glucometria sea > 80mg/dl Refrigerio ligero luego de recuperación (NO si tiene comida cerca)

Hipoglucemia

J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012

Cuidado Perioperatorio

• GB precirugia entre 80-180 mg/dl

• Riesgo preoperatoirio para pacientes de alto riesgo de enfermedad cardiaca y esos con neuropatia autonomica y falla renal

• El dia de la cx no adm ADO y colocar la mitad de la dosis de NPH o full dosis de analogos de larga accion

• Monitoreo cada 4-6 h mientras este sin VO y colocar Insulina de corta accion si es necesario

RECOMENDACIONES

• Tratamiento con Insulina con nivel de glicemia > 180 mg/dl (AHA)

• Control de glucosa entre 140-180 mg/dl (AHA, AACE, ADA) en pte hospitalizado criticamente enfermo

• Control glicemico hasta la normalizacion no claramente ofrece beneficios adicionales y puede ser dañino

Circulation December 21/28, 2010

Evidence-based management of Diabetes-Vora/Buse 2011