INSULINADA TEORIAÀ PRÁTICAAssociação Protectorados Diabéticos de Portugal

INSULINA DA TEORIA À PRÁTICAA diabetes atinge uma grande parte da população mundial e, no nosso país, mais de um milhão de pessoas. Estas pessoas devem estar aptas a gerir a sua doença de uma forma autónoma e responsável, sempre com o acompanhamento da equipa de saúde. Desta forma é possível a sua plena integração familiar, social e profissional.

Insulina: Da Teoria à Prática é um livro de leitura fácil onde todos os temas são expostos de uma forma clara e acessível, uma vez que é escrito por um grupo de autores que inclui profissionais de saúde da área académica, tendo a maioria grande experiência no acompa-nhamento de pessoas com diabetes na clínica da APDP, a mais antiga associação de diabéticos do mundo.

Este livro destina-se a técnicos de saúde e a pessoas com diabetes que utilizam a insulina e necessitam de apoio para as inúmeras questões que lhes são colocadas diariamente. É também uma obra muito útil para os médicos, enfermeiros, nutricionistas, dietistas, psicólogos e técnicos de saúde que necessitem de obter informação ou completar a sua formação na área da diabetes.

ASSOCIAÇÃO PROTECTORA DOS DIABÉTICOS DE PORTUGAL

A Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal (APDP) é uma Instituição Privada de Solidariedade Social fundada em 1926 por Ernesto Roma e é a mais antiga associação de diabéticos do mundo. Desenvolve atividades no apoio às pessoas com diabetes através de múltiplas iniciativas, lutando contra a diabetes através de apoio a políticas da sua prevenção, do seu melhor conhecimento e explorando novas formas de tratamento. Para além de atividades associativas, clínicas e assistenciais, promove programas de formação para técnicos de saúde em Diabetologia, Nutrição e Educação Terapêutica em Doenças Crónicas.

O leitor encontra neste manual respostas a todas as grandes questões relacionadas com a utilização de insulina, como por exemplo:

Como atua a insulina?Como iniciar a insulina?Porquê controlar a glicemia?Como são a alimentação e o exercício físico na pessoa que faz insulina?Como funcionam os sistemas de perfusão subcutânea contínuade insulina?Quais as estratégias para otimização das doses de insulina?Como lidar com a insulina na gravidez, na criança e no adolescente?

ISBN 978-989-752-395-3

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9 789897 523953

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13,5cm x 21cm 13,5cm x 21cm11,3mm

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ÍNDICE

Autores........................................................................................................................ V

Siglas e abreviaturas .......................................................................................... IX

Prefácio ....................................................................................................................... XIJoão Filipe Raposo

1 A insulina e a regulação da glicemia .................................................................... 1 Raquel Seiça

2 Insulina: da origem aos dias de hoje .................................................................... 7 Bárbara Aguiar, Bruno Almeida

3 Tipos de insulina e a sua administração ............................................................... 11 Ana Cristina Paiva, Bruno Almeida

4 A insulinoterapia na diabetes tipo 1..................................................................... 21 Bruno Almeida

5 A insulinoterapia na diabetes tipo 2..................................................................... 29 Bruno Almeida

6 A insulina no tratamento da criança e do adolescente ...................................... 39 Rosa Pina

7 A insulina na gravidez ............................................................................................ 47 Lisa Ferreira Vicente

8 Sistemas de perfusão subcutânea contínua de insulina .................................... 55 SofiaVidalCastro

9 Porquê controlar a glicemia................................................................................... 61 Andreia Rebola, Helena Nunes

10 A autovigilância ...................................................................................................... 69 Duarte Matos, Lúcia Zacarias, Sara Oliveira

11 Hipoglicemia ........................................................................................................... 81 Marina Dingle

12 A pesquisa de corpos cetónicos e a cetoacidose diabética ................................. 89 Duarte Matos, Bruno Almeida

13 Os dias de doença na pessoa que faz insulina ..................................................... 97 Duarte Matos, Helena Nunes, Lúcia Zacarias

IV Insulina: Da Teoria à Prática

14 A educação terapêutica da pessoa com diabetes ................................................ 103 Lurdes Serrabulho

15 A componente psicológica da insulinoterapia na diabetes ............................... 109 Ana Lúcia Covinhas

16 A alimentação e a insulinoterapia ........................................................................ 115 Maria João Afonso

17 O exercício físico e a insulinoterapia ..................................................................... 125 Sandra S. Martins, Margarida Barradas, Maria João Afonso

18 Viajar com diabetes ................................................................................................ 141 Duarte Matos

Anexo – Sites de interesse ............................................................................... 147Índice remissivo..................................................................................................... 149

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AUTORES

Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal (APDP)

É uma Instituição Privada de Solidariedade Social, fundada em 1926, com o objetivo de dar apoio às pessoas com diabetes nos campos médico, so-cial e educacional.

Dentro da estrutura então criada desenvolveu-se um forte componente educativo, com a formação de uma escola de educação das pessoas com diabetes e dos profissionais de saúde dedicados à Diabetologia.

Uma clínica diabetológica com todas as valências integradas de apoio às pessoas com diabetes, e com cerca de 200 000 registos, permite uma lar-ga experiência e um campo de atuação fértil na área educativa.

Ao longo dos anos, a APDP evoluiu e aperfeiçoou-se, mantendo atualmente um corpo de formadores creditados constituído por médicos, enfermeiros, nutricionistas, podologistas, psicólogos e pedagogos e uma estrutura física moderna e edificada, tendo em conta estes objetivos.

No âmbito das atividades na área educativa, para além do processo educa-tivo individual inerente à atividade diária da clínica diabetológica, a APDP realiza regularmente, desde 1974, cursos para médicos, enfermeiros e ou-tros técnicos do Serviço Nacional de Saúde em estreita colaboração com o Ministério da Saúde.

A larga experiência do pessoal da APDP é constantemente solicitada por organismos oficiais e privados, no sentido do ensino, treino e reciclagem de técnicos de saúde de todo o país, em ações na sua sede ou com a des-locação de equipas ao exterior.

A APDP tem, desde a sua criação, colaborado estreitamente com as enti-dades oficiais nomeadamente nos Programas Nacionais de Luta contra a Diabetes.

Como resultado da sua larga experiência, desde 1998, a APDP tem desen-volvido, no conteúdo dos seus programas de ação, a formação em educa-ção terapêutica de técnicos de saúde ligados à doença crónica, com perma-nente adaptação curricular e com o apoio de formadores de outras áreas afins. Neste âmbito, realiza cursos de formação pedagógica de formadores e cursos psicopedagógicos para técnicos de saúde que trabalham com do-entes crónicos, constituindo esta área uma base importante na qualifica-ção da APDP como instituição de referência no campo educacional.

VI Insulina: Da Teoria à Prática

coorDenação

Luís Gardete CorreiaEndocrinologista; Chefe de Serviço do Hospital Curry Cabral – Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE (CHLC); Especialista na Associação Pro-tectora dos Diabéticos de Portugal (APDP); Presidente da Fundação Er-nesto Roma; Ex-Diretor do Serviço de Endocrinologia do Hospital Curry Cabral – CHLC; Presidente da Sociedade Portuguesa de Diabetologia (2005-2008); Presidente da APDP (2008-2017); Vice-Presidente da In-ternational Diabetes Federation (2015-2017).

Bruno AlmeidaMédico Especialista em Medicina Interna; Mestre em Nutrição Clínica pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Médico Es-pecialista na APDP; Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Assistente Convidado da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior.

colaboração

Ana Cristina PaivaMSC em Diabetes Clinical Care and Management; Enfermeira Educado-ra em Diabetes e Coordenadora das Especialidade Médicas da APDP.

Ana Lúcia CovinhasMestre em Psicologia da Saúde; Psicóloga Clínica e da Saúde na APDP.

Andreia Rebola Enfermeira Formadora; Enfermeira na APDP.

Bárbara Aguiar Médica Especialista em Saúde Pública; Médica no Hospital da Luz, Lisboa; Assistente Convidada na Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior.

Duarte MatosPós-Graduado em Diabetes pela APDP, Universidade Nova e Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de Lisboa (IHMT--UNL); Enfermeiro na APDP.

Helena Nunes Pós-Graduada em Diabetes; Enfermeira na APDP.

Lisa Ferreira Vicente Ginecologista-Obstetra Graduada na Maternidade Dr. Alfredo da Costa – Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE; Responsável pela Consulta de Saúde Reprodutiva da APDP.

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asAutores VII

Lúcia ZacariasEnfermeira na APDP.

Lurdes SerrabulhoEnfermeira Especialista em Saúde Comunitária; Mestre e Doutorada em Ciências da Educação na Especialidade de Educação para a Saú-de; Coordenadora de Enfermagem e Formação na APDP.

Margarida BarradasNutricionista na APDP.

Maria João AfonsoLicenciada em Ciências da Nutrição pela Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto; Mestre em Doenças Metabólicas e Comportamento Alimentar pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Nutricionista e Coordenadora do Departa-mento de Nutrição da APDP.

Marina DingleMestre em Diabetes Clinical Care and Management pelo King’s College London; Enfermeira Coordenadora do Departamento de Crianças e Jo-vens, do Departamento de Bombas de Insulina e do Campo de Férias da APDP.

Raquel SeiçaProfessora Catedrática de Fisiologia e Diretora do Instituto de Fisiolo-gia da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Rosa Pina Pediatra Diabetologista no Departamento de Crianças e Jovens da APDP; Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria no Hospital Dona Estefânia – Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE.

Sandra S. MartinsCoordenadora de Desporto na Faculdade de Ciências da Saúde e do Desporto da Universidade Europeia; Vice-Presidente da Associação Portuguesa de Fisiologistas do Exercício; Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade.

Sara Oliveira Enfermeira Educadora na APDP.

Sofia Vidal CastroMestre em Medicina do Adolescente pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Pediatra – Grau de Consultor da Carreira Mé-dica; Departamento de Crianças e Jovens da APDP.

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PREFÁCIO

Insulina – O bom, o mau e o que não devia acontecer...

O Bom...

Há 100 anos, as crianças e jovens que surgiam com sintomas inaugurais de diabetes tinham apenas uma opção terapêutica e um prognóstico bem definido. A terapêutica era conhecida como a “dieta da fome” – uma dieta fortemente restritiva em hidratos de carbono e com menos de metade das calorias necessárias para o seu normal desenvolvimento; o prognóstico era a morte, que ocorria no máximo poucos meses depois dos sintomas. Este era o panorama das pessoas com aquilo que hoje denominamos diabetes tipo 1.

A diabetes tipo 2 era algo raro, pouco conhecido e para a qual o tratamento com a “dieta da fome” tinha bons resultados numa proporção significativa de pessoas.

No século XIX, o conhecimento científico tinha explodido face a novas correntes de pensamento e ao desenvolvimento de ferramentas essen-ciais da química, física e biologia. Havia desafios internacionais para com-preender melhor o corpo humano e um deles era o de perceber melhor a regulação dos níveis de glicemia. Nessa altura já se percebia que o pân-creas era importante – cães pancreatetomizados desenvolviam diabe-tes, mas não se conseguia reverter a situação com extratos de pâncreas (a prova final).

A história mudou após a primeira guerra mundial quando, no Canadá, um jovem médico (Frederick Banting) e um ajudante (Charles Best) estavam a trabalhar num laboratório de fisiologia (John McLeod) e, com o apoio de um químico (James Collip), conseguiram, em poucos meses, desenvolver os métodos de extração da insulina a partir de pâncreas animais e demons-trar que a sua administração a pessoas com diabetes revertia todos os sintomas associados à grave descompensação da diabetes.

Esta foi também uma das histórias mais rápidas da introdução de um fár-maco na terapêutica humana poucos meses depois da sua descoberta. O resultado foi tão significativo que, dois anos depois (1923), esta equipa recebia o Prémio Nobel de Fisiologia/Medicina pelo primeiro tratamento--milagre dos tempos modernos.

Tão importante foi esta descoberta que a equipa de investigação vendeu a patente por um dólar a uma empresa farmacêutica que se compro-

XII Insulina: Da Teoria à Prática

meteu a desenvolver métodos eficientes de produção industrial e distri-buição mundial.

O bom da história subsequente foi que este tratamento se foi progressi-vamente implementando a nível mundial permitindo que a mortalidade global por diabetes reduzisse significativamente.

O bom da história foi também que, ao longo de décadas, houve esforços de desenvolvimento de insulinas mais puras e com perfis de ação mais estáveis e que permitissem esquemas terapêuticos mais adequados para cada pessoa com diabetes.

O outro, talvez mais importante, bom da história foi que a introdução da insulina mudou a relação médico -doente como nunca antes tinha acon-tecido. A gestão de uma poderosíssima arma (eventualmente fatal) pas-sava para o controlo da pessoa leiga, sem conhecimentos médicos e que constantemente tinha de adaptar a sua terapêutica. Foi aqui que surgiu o conceito de Educação Terapêutica, mais tarde “empoderamento” (empo-werment) agora associado à literacia em saúde.

O mau...

Mas as histórias nem sempre têm só um lado bom. Esta história também tem um lado mau.

Na história da descoberta da insulina nem sempre se reconheceram con-tribuições importantes para o conhecimento, como a de Nicolae Paulescu, que esteve muito perto. Também a equipa que recebeu o Prémio Nobel entrou em pública discórdia sobre as contribuições/méritos individuais que permitiram a descoberta final.

Mau é que quase 100 anos depois ainda não tenhamos uma forma que não seja injetável e que não reproduza de forma fisiológica a circulação, distribuição e ação da insulina.

Mau é também que esta terapêutica que tantas vidas salvou ainda seja tão mal vista por quem a tem no seu horizonte de utilização e pelas equipas de saúde que resistem também à sua utilização.

Mau, mau, é não termos ainda a cura para a diabetes.

E o que não devia acontecer...

O que não devia acontecer é que crianças e adultos continuem a morrer no nosso mundo, moderno, civilizado, porque não têm acesso à insulina, pelo preço ou falta de infraestruturas humanas e físicas e que estejam dependentes da caridade, de projetos humanitários ou da sorte para sobreviver.

O que não devia acontecer também é que a benevolência inicial com que investigadores e companhias lançaram a insulina se tenha tornado num

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asPrefácio XIII

duro negócio comercial e que mesmo no mundo dos países de altos rendi-mentos se verifiquem disparidades tão acentuadas de preços que colocam a sua utilização em perigo.

O que não devia acontecer é que continuamos a não discutir qual o padrão de prestação de cuidados de qualidade às pessoas com diabetes, no qual a terapêutica com insulina ainda é parte integrante, mas surpreendemo--nos com a sua baixa utilização.

Este livro não constitui certamente a solução para todos os problemas aqui mencionados, mas é a contribuição do conhecimento da APDP – a mais antiga associação de pessoas com diabetes do mundo – para que algumas barreiras sejam progressivamente derrubadas e para que o mundo das pessoas com diabetes seja realmente melhor.

João Filipe RaposoDiretor Clínico da APDP

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1 A INSULINA E A REGULAÇÃO DA GLICEMIARaquel Seiça

REGULAÇÃO DA GLICEMIA

A normoglicemia tem de ser mantida apesar das flutuações da dieta e da alternância do período digestivo, que acontece com as refeições, e dos períodos interdigestivo ou de jejum. Resulta do equilíbrio entre a glicose proveniente da absorção intestinal e da produção hepática através da gli-cogenólise (degradação do glicogénio em glicose) e da gliconeogénese (produção de glicose a partir de outros compostos), e a glicose captada pelos tecidos periféricos e utilizada pelas células do organismo como fonte energética ou armazenada na forma de glicogénio ou de triglicerídeos.

O cérebro não utiliza os ácidos gordos livres como fonte energética e con-verte a maioria dos aminoácidos em neurotransmissores, pelo que usa obrigatoriamente a glicose para obter a energia de que necessita. A manu-tenção da glicemia é, pois, particularmente importante para as células ner-vosas, sendo necessário, por isso, prevenir a hipoglicemia; por outro lado, a hiperglicemia conduz a situações adversas agudas como desidratação e diurese osmótica e, se mantida, induz alterações estruturais e funcionais em muitos tecidos conducentes, nomeadamente, às complicações macro e microvasculares da diabetes.

Com as refeições, cabe à insulina promover a utilização dos nutrientes ingeridos e impedir o aumento acentuado da glicemia. Assim, a insulina promove a captação e a utilização da glicose como fonte energética pela maioria das células (glicólise), a síntese de glicogénio (glicogénese) no fíga-do e no músculo, a síntese de triglicerídeos no tecido adiposo e no fígado, o armazenamento de triglicerídeos nos adipócitos e a síntese de proteínas. A insulina inibe ainda a glicogenólise e a lipólise (hidrólise dos triglicerídeos com formação de glicerol e ácidos gordos), a gliconeogénese e a cetogéne-se (formação de corpos cetónicos).

No jejum e nos períodos interdigestivos, a manutenção da normoglicemia é conseguida pela diminuição da insulina e o aumento da glucagina em resposta à diminuição dos níveis sanguíneos de glicose; se esta se man-tém, associam ‑se as catecolaminas (epinefrina da medula suprarrenal e norepinefrina das terminações nervosas simpáticas) e depois o cortisol e a hormona do crescimento, de forma a contrariar a hipoglicemia. Desta ação hormonal e nervosa resulta a diminuição da captação de glicose pela maioria das células, o aumento da produção hepática de glicose (aumento da glicogenólise e da gliconeogénese) e a degradação dos lípidos (lipólise)

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3 TIPOS DE INSULINA E A SUA ADMINISTRAÇÃOAnA CristinA PAivA, Bruno AlmeidA

Na diabetes tipo 1 (DT1), as células do pâncreas que produzem insulina foram total ou quase totalmente destruídas. Por este motivo, o pâncreas produz muito pouca ou nenhuma insulina, e sem ela a vida não é possível. A insulina é, assim, um tratamento imprescindível de substituição neste tipo de diabetes.

Na diabetes tipo 2 (DT2), muitas vezes acontece que, mesmo com alimen‑tação saudável e equilibrada, exercício físico e com os antidiabéticos orais (ou utilização de medicamentos de injeção subcutânea, como os análogos de recetores de GLP ‑1), a mesma não está controlada, sendo então neces‑sário utilizar a insulina (isolada ou em conjunto com a outra medicação antidiabética)

É importante que a pessoa com diabetes, ou cuidador, aprenda a técnica de administração de insulina.

O tratamento com insulina é feito através de injeção na gordura que está por baixo da pele (subcutânea). Ainda não foi possível produzir uma forma de insulina que possa ser tomada por via oral, visto que ela é destruída no estômago.

TIPOS DE INSULINA

A principal forma para a produção de insulina é a tecnologia ADN recombi‑nante (biossintético). No passado, a insulina era obtida a partir do pâncre‑as do porco ou da vaca.

Em Portugal, são comercializadas insulinas iguais à insulina humana e por isso chamada de insulina humana (não confundir insulina humana com in‑sulina extraída de seres humanos), ou insulinas cuja estrutura foi alterada para se tornarem mais lentas ou mais rápidas e que se chamam análogos de insulina. Desde 2016 que em Portugal também é comercializada uma insulina biossimilar (medicamento biológico). As insulinas são produzidas por técnicas de engenharia genética e, dada a sua pureza, as reações alér‑gicas são muito raras.

A insulina é medida em unidades, existindo em diversas concentrações. Em Portugal está disponível a concentração 1 ml/cc = 100 unidades (U ‑100), 1 ml/cc = 200 unidades (U ‑200) (esta concentração está apenas disponível para a insulina lispro e degludec), ou 1 ml/cc = 300 unidades

Tipos de insulina e a sua administração 15©

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TÉCNICA DE INJEÇÃO

Ao injetar a insulina, a agulha deve atingir a gordura por baixo da pele. É preciso ter atenção para se evitar dar a injeção de forma muito superficial (intradérmica). A injeção deve ser dada abaixo da pele (subcutânea). Por vezes, podem aparecer pequenas hemorragias (hematomas), que na maio‑ria das situações não têm grande relevância.

Como descrito no parágrafo anterior, para assegurar a ótima absorção de insulina, esta deve ser administrada no tecido subcutâneo e não na derme ou músculo. Assim, o comprimento da agulha representa um fator impor‑tante para a correta técnica de administração da insulina.

Vários estudos demonstram que as agulhas de 4 mm, quando a insulina é administrada perpendicularmente à pele, têm o comprimento necessário para atravessar a pele e chegar ao tecido subcutâneo, com um risco muito diminuído de realizar uma injeção intramuscular ou intradérmica. Assim, este é considerado o tamanho de agulha ideal e o mais seguro para adul‑tos e crianças, independentemente da idade, sexo, grupo étnico ou índice de massa corporal (IMC).

Atualmente, considera ‑se que as agulhas de 8 mm (outrora recomenda‑das para os adultos) são demasiado longas, aumentando o risco de uma administração de insulina no músculo. Quando se utiliza estas agulhas, a pessoa deve realizar uma prega segurando a pele entre o dedo indicador e o polegar para evitar administrar no músculo, onde a absorção da insulina pode ser mais rápida (Figura 3.2).

As insulinas de ação intermédia e as de mistura devem ser agitadas leve‑mente antes da sua aplicação.

O algodão e o álcool não são indispensáveis à técnica de injeção. Uma pele limpa é suficiente.

Figura 3.2 – Técnica de administração de insulina.

44 Insulina: Da Teoria à Prática

venção se mau controlo metabólico; e, se necessário e urgente, otimizar o controlo glicémico em internamento.

As doses habituais de insulina do doente devem ser reavaliadas no dia an‑terior, sendo necessário manter a insulinoterapia mesmo durante o jejum pré ‑operatório para evitar cetose e cetoacidose. Em caso de cirurgia major (duração superior a duas horas) é necessário iniciar pré ‑operatoriamente a perfusão endovenosa de insulina com ritmo ajustável, de acordo com de‑terminações muito frequentes de glicemia (em geral, de hora a hora), tendo como objetivo manter valores de glicemia entre 90 e 180 mg/dl.

Nos casos de DT2 medicados com metformina, esta medicação deve ser suspensa pelo menos 24 horas antes (em caso de cirurgia major deve tam‑bém ser iniciada perfusão endovenosa com soro e insulina) e nas 48 horas seguintes até estar confirmada a normalidade da função renal.

DIABETES TIPO 2 EM CRIANÇAS E ADOLESCENTESA DT2, anteriormente considerada de baixa prevalência em idade pediá‑trica, evidencia hoje prevalência crescente em relação com o aumento da obesidade.

O pico de incidência situa ‑se na segunda década de vida, coincidindo com o pico de aumento fisiológico de insulinorresistência da puberdade. A pre‑valência é variável com a etnia.

Nos EUA e Europa, quase todos os casos se associam a um índice de mas‑sa corporal (IMC) acima do percentil 85, sendo mais frequentes em popu‑lações com níveis socioeconómicos a educacionais mais baixos.

Sempre que em cetose ou cetoacidose, é necessário iniciar de imediato tratamento com insulina.

Em casos duvidosos, sem certeza de diagnóstico diferencial com DT1 ou quando apresentam glicemia ocasional ≥250 mg/dl ou ‑A1c ≥8,5%, têm também indicação para início de insulinoterapia.

Em todos os casos de DT2 ou dúvida entre DT2 e DT1 e que necessitam de insulina, os cuidados devem ser prestados por médico e equipa de cuida‑dos com experiência no tratamento com insulina.

Quando em presença de um quadro típico de DT2, sem dúvidas de diagnós‑tico, confirmado que não tem cetose, que a glicemia é inferior a 250 mg/dl e a A1c <8,5 %, é possível a abordagem terapêutica com modificação do estilo de vida (alimentação e atividade física). No entanto, devido à baixa taxa de sucesso destas medidas, deve ser associada, desde o início, tera‑pêutica farmacológica.

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DIABETES GESTACIONAL

Diabetes gestacional define ‑se como intolerância aos hidratos de carbono diagnosticada ou detetada pela primeira vez durante a gravidez.

Durante a gravidez há um aumento de hormonas que são produzidas pela placenta, e que têm uma ação oposta à insulina. Para contrabalançar este efeito, o pâncreas aumenta a sua produção de insulina. Em algumas mu‑lheres, este aumento não se produz de forma adequada, traduzindo ‑se em diabetes gestacional.

Os dados mais recentes revelam que a diabetes gestacional ocorre em Por‑tugal em 7,2 % das mulheres grávidas (Observatório da Diabetes, 2016), sendo na grande maioria dos casos transitória durante a gravidez. O risco de diabetes gestacional aumenta com a idade materna.

O rastreio da diabetes gestacional compreende duas fases temporais dis‑tintas (Quadro 7.1):

■■ Glicemia em jejum na primeira consulta de vigilância pré ‑natal (normal‑mente durante o 1.º trimestre de gravidez);

■■ Prova de tolerância à glicose oral (PTGO) com 75 g de glicose oral e co‑lheita aos 0, 60 e 120 minutos, entre as 24 ‑28 semanas de gestação. Esta prova é realizada nas grávidas em que o rastreio do 1.º trimestre foi negativo. O diagnóstico é feito com base num valor alterado de acordo com os critérios na Tabela 7.1;

Estes exames devem ser realizados em todas as grávidas (com exceção das que têm diabetes prévia à gravidez).

Quadro 7.1 – rastreio da diabetes gestacional

Primeira visita pré ‑natal 24 ‑28 semanas: realização da PTGO

Glicemia em jejum a todas as mulheres1 – Glicemia em jejum ≥126 mg/dl ou ocasio‑

nal >200 mg/dl + confirmação – diagnos‑ticar como diabetes na gravidez – tratar e seguir como diabetes prévia

2 – Glicemia em jejum ≥92 mg/dl e <126 mg/ /dl – diagnosticar como diabetes gesta‑cional

3 – Glicemia em jejum <92 mg/dl – rastrear diabetes na gravidez às 24 ‑28 semanas

PTGO com 75 g 1 – Glicemia em jejum ≥126 mg/dl ou na

2.ª hora ≥200 mg/dl – diagnosticar como diabetes na gravidez – tratar e seguir como diabetes prévia

2 – Um ou mais valores alterados, mas inferiores aos do ponto anterior (ver Tabela 7.2) – diagnosticar diabetes na gravidez

3 – Todos os valores normais (ver Tabela 7.2) – normal

Fonte: Consenso Diabetes Gestacional. Atualização, 2017.

56 Insulina: Da Teoria à Prática

Figura 8.1 – Sistema de perfusão subcutânea contínua de insulina.

Na terapêutica com SPSCI utilizam -se apenas análogos de insulina de ação rápida (insulina asparto, glulisina e lispro). A insulina é perfundida em pe‑quenas quantidades automaticamente a cada hora durante as 24 horas do dia (débito basal) e sob a forma de bólus para correção de hiperglicemias pontuais e para permitir a metabolização dos hidratos de carbono ingeridos às refeições. O débito basal deve ser aproximadamente 40% da dose diária de insulina, mas é variável de indivíduo para indivíduo. Geralmente é menor na primeira infância, diabetes com duração inferior a cinco anos, indivíduos magros, indivíduos fisicamente ativos e dieta rica em hidratos de carbono. Poderá ser superior se houver resistência à ação da insulina (obesidade, puberdade), pouca atividade física e dieta pobre em hidratos de carbono.

Existem padrões de variação circadiana do débito basal de acordo com a idade, sabendo -se que as crianças pré -púberes necessitam de um débito superior ao início da noite e menor durante a madrugada, contrariamente ao que acontece nos adolescentes e adultos que necessitam de menor débito ao início da noite e maior durante a madrugada. Um débito basal adequado permite manter a glicemia estável durante a noite e entre as refeições. Os SPSCI permitem programar diferentes perfis de débito ba‑sal, consoante as necessidades do indivíduo (por exemplo: semana/fim de sema na, turnos de trabalho, fases do ciclo menstrual) e efetuar altera‑ções temporárias do débito basal (débito basal temporário), reduzindo ‑o ou aumentando -o percentualmente durante uma ou mais horas (muito útil em situações de hipoglicemia, atividade física e doença). Estas duas pos‑sibilidades contribuem para a melhoria do controlo metabólico observado nos indivíduos que utilizam estes sistemas. Também contribui para esta melhoria a possibilidade de efetuar bólus para correção de hiperglicemias pontuais e a utilização de diferentes tipos de bólus consoante a refeição. O bólus é administrado de acordo com o fator sensibilidade à insulina (bólus para correção) e o rácio insulina/hidratos de carbono (bólus para alimentação) pré -definidos, existindo a possibilidade de definir diferentes valores consoante a hora do dia. Também é possível definir diferentes tipos de bólus:

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COM QUE FREQUÊNCIA SE DEVE CONTROLAR A GLICEMIA?

A automonitorização está recomendada em todas as pessoas com diabe‑tes insulinotratadas, nas pessoas com diabetes tratadas com secretagogos de insulina e em todos os que não atingiram um bom controlo metabólico.

Recomenda ‑se que a pessoa se responsabilize pela realização do autocon‑trolo das glicemias, de forma a compreender a dinâmica das alterações na glicemia relacionadas com medicação, alimentação, stresse e atividade física. A frequência não está estabelecida, dependendo do grau de controlo pretendido para a pessoa, mas deverá ser suficiente para atingir o bom controlo metabólico.

Sem dúvida que, quanto mais vezes ao dia a pessoa pesquisar a glicemia, mais informação obtém sobre o seu grau de controlo diário. Existe uma grande variedade de fatores que condicionam o grau de controlo a procurar atingir, destacando ‑se:■■ A idade atual da pessoa;■■ O tempo de evolução da diabetes;■■ O tipo de terapêutica antidiabética efetuada;■■ O esquema de insulinoterapia (na pessoa insulinotratada);■■ A capacidade para seguir as recomendações terapêuticas;■■ As complicações da diabetes que se encontram presentes;■■ A variabilidade nos níveis de glicemia, ao longo do dia;■■ A capacidade de perceção das hipoglicemias;■■ O grau de autonomia, para resolução de eventuais hipoglicemias.

Assim, não existe um número de glicemias diárias a aconselhar, univer‑salmente, a todas as pessoas com diabetes. Após estabelecer o grau de controlo tido como objetivo, aconselhar ‑se ‑á, então, a frequência das pes‑quisas de glicemia capilar.

Nas pessoas que efetuam só uma pesquisa diária, deverá ser realçada a importância de não a efetuar sempre na mesma altura do dia.

Caso contrário, a informação obtida reportará, somente, ao período de tempo que antecede a pesquisa, ficando a desconhecer ‑se dados relativos ao controlo da diabetes no resto do dia. Independentemente da frequência da pesquisa, esta deverá ser aumentada durante períodos de stresse (por exemplo, aquando da ocorrência de doenças agudas ou agudização de do‑enças crónicas) e durante o período de tempo (considerado necessário) após a alteração do esquema terapêutico.

QUANDO SE CONSIDERA QUE A DIABETES ESTÁ BEM CONTROLADA?

Considera ‑se que a diabetes está bem controlada quando os níveis de gli‑cemia não são muito mais elevados do que os da pessoa sem diabetes. As‑

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10 A AUTOVIGILÂNCIADuarte Matos, Lúcia Zacarias, sara oLiveira

A autovigilância constitui a base na qual assenta a capacidade das pes‑soas de participarem ativamente na gestão da diabetes. Um dos avanços mais importantes na vigilância, no controlo da dia betes e no tratamento é a possibilidade de a pessoa com diabetes poder verificar os níveis de glicose (açúcar) no sangue, de modo a tomar decisões sobre a necessidade de ajustes no tratamento.

A autovigilância é mais do que realizar um teste de avaliação de glicemia (açúcar no sangue) ou de cetonúria/cetonemia (corpos cetónicos na urina ou no sangue), é também a capacidade de gerir e atuar com base na in‑formação recolhida, relacionando com outros fatores, como, por exemplo, a alimentação. Por outro lado, a vigilância do estado de saúde também se relaciona com o conhecimento do valor da tensão arterial e com a noção da importância de um conjunto de informações obtidas nas consultas de vigilância periódica, como o doseamento da microalbuminúria, o exame oftalmológico e o rastreio do pé, dentro do plano de vigilância acordado com a equipa de saúde.

A autovigilância consiste em participar na gestão da diabetes de forma res‑ponsável, com a colaboração da equipa de saúde multidisciplinar.

TIPOS DE TESTES

TESTES PARA AVALIAÇÃO DA GLICEMIA – COMO REALIZAROs testes para a determinação da glicemia capilar são simples, rápidos e eficazes. A sua realização com uma técnica correta é determinante para a obtenção de resultados fidedignos. ■■ Lavar e secar bem as mãos;■■ Colocar a tira ‑teste no aparelho de glicemia;■■ Picar o dedo com um puncionador – dispositivo que utiliza agulha/lance‑

ta, muito fina, que torna a picada praticamente indolor, na extremidade lateral do dedo;

■■ Recolher a gota de sangue;■■ Após alguns segundos, é mostrado o resultado no visor do aparelho.

É importante que os resultados sejam registados em “diários” pró prios, tais como aplicações disponibilizadas para smartphones ou mesmo progra‑mas informáticos com a indicação da data e hora a que foram executados,

116 Insulina: Da Teoria à Prática

a ingestão energética excessiva e atividade física insuficiente, os snacks frequentes e a ingestão exagerada de alimentos para prevenir ou tratar a hipoglicemia.

HIDRATOS DE CARBONO

Os hidratos de carbono (HC) incluem os amidos (HC complexos) e os açú­cares (HC simples, sendo os mais comuns a glicose, a frutose, a lactose, a sacarose e a maltose).

Os açúcares podem naturalmente fazer parte de alimentos como o leite (lactose) e as frutas (frutose, glicose). Por isso, alguns alimentos que refe­rem “0% de açúcares adicionados” podem conter HC a contabilizar. Os açú­cares (por exemplo: sacarose, xarope de frutose e glicose, açúcar invertido) podem também ser adicionados a alimentos e bebidas. Consultar a lista de ingredientes nas embalagens é importante, poque permite conhecer os ingredientes que fazem parte da composição dos alimentos.

Os alimentos que mais contribuem para o total de HC ingeridos, são:

■■ Cereais (trigo, centeio, cevada, aveia, milho, arroz), derivados dos cereais (massa, pão, tostas, bolachas, farinhas, cereais em flocos);

■■ Batata, batata ­doce;■■ Leguminosas (grão, feijão, lentilha, fava, ervilha, tremoço); ■■ Leite e iogurtes;■■ Fruta, sumos de fruta, mel, marmelada, compotas; ■■ Outros que contenham açúcares adicionados (por exemplo: rebuçados,

gomas, bolos, doces, chocolates, refrigerantes, etc.) ou HC adicionados durante a produção/processamento (panados, croquetes, rissóis, empa­das, alheira, farinheira, etc.).

Os produtos hortícolas são pobres em HC. Outros alimentos contêm essen­cialmente proteínas (por exemplo: carne, peixe, ovos, queijo) e gorduras (por exemplo: azeite e outros óleos vegetais, manteiga, cremes vegetais, natas).

OS HIDRATOS DE CARBONO NA ALIMENTAÇÃO DAS PESSOAS COM DIABETESOs HC são os principais responsáveis pelo aumento da glicemia após as refeições. A maioria é convertida em glicose durante a digestão, sendo esta uma fonte de energia essencial para o organismo, especialmente para o cérebro.

Não existem evidências acerca de uma quantidade ideal de HC para to­das as pessoas com diabetes. No entanto, algumas orientações referem que, para os adultos, a contribuição dos HC não deve ser inferior a 45% das necessidades energéticas totais (determinadas em função da idade,

O exercício físico e a insulinoterapia 131©

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AJUSTES DA INSULINA EM FUNÇÃO DO EXERCÍCIO

Em alternativa ou como complemento da ingestão de hidratos de carbo‑no, pode ser considerada a redução das doses de insulina para prevenir a hipoglicemia induzida pelo exercício. A redução adequada dos níveis de insulina durante o exercício pode diminuir ou eliminar a necessidade de ingestão de hidratos de carbono. Por exemplo, uma redução de 20% na insulina basal para indivíduos com múltiplas injeções diárias pode ser efe‑tuada nas doses antes e após o exercício, no entanto, esta estratégia pode não atenuar completamente o declínio da glicose durante o exercício.

Os utilizadores de sistemas de perfusão subcutânea contínua de insulina (SPSCI) podem reduzir ou suspender o fornecimento de insulina no início do exercício, mas esta estratégia nem sempre previne a hipoglicemia. Re‑duzir a taxa basal 60 ‑90 minutos antes do exercício pode diminuir a hipo‑glicemia devido à farmacocinética dos análogos da insulina de ação rápida utilizados nos SPSCI. Para o exercício realizado duas a três horas após a administração de um bólus de insulina com perfusão subcutânea contínua de insulina ou múltiplas injeções diárias, reduções de 25 ‑75% na insulina podem limitar a hipoglicemia (Tabela 17.2). É necessária a verificação fre‑quente da glicose sanguínea quando se implementam ajustamentos da insulina e dos hidratos de carbono.

tabela 17.2 – proposta de redução iNicial da iNsuliNa Na refeição pré ‑exercício, com iNício da atividade Num iNtervalo de 90 miNutos após a admiNistração da iNsuliNa

Intensidade do exercícioDuração do exercício

30 min 60 min

Aeróbio leve (~25% VO2max) �‑25% �‑50%

Aeróbio moderado (~50% VO2max) �‑50% �‑75%

Aeróbio vigoroso (~70% ‑75% VO2max) �‑75% N -A

Aeróbio/Anaeróbio muito vigoroso (>80% VO2max) Não�se�recomenda�redução N -ANota: N ‑A – não avaliada porque a intensidade do exercício não permite que o mesmo seja mantido durante 60 minutos. Adaptado de: Colberg et al., 2016; Riddell et al., 2017.

Os indivíduos que utilizam SPSCI ou múltiplas injeções diárias como regime basal podem fazer exercício com poucas restrições. Os SPSCI apresentam algumas vantagens relativamente às múltiplas injeções diárias devido a uma maior flexibilidade nos ajustamentos da taxa basal e na limitação da hiperglicemia pós ‑exercício, embora com algumas restrições.

Por exemplo, o exercício aeróbio pode acelerar a absorção da insulina ba‑sal a partir do depósito subcutâneo, enquanto a absorção da insulina basal glargina é muito pouco afetada. No entanto, a irritação da pele, os tubos da

134 Insulina: Da Teoria à Prática

As necessidades de hidratos de carbono durante a prática de exercício variam com as características individuais do controlo glicémico e com as características do exercício (tipo, intensidade e duração), pelo que podem modificar ‑se consideravelmente de indivíduo para indivíduo. Na Tabela 17.4 apresenta ‑se uma indicação da média dos hidratos de carbono des‑pendidos por cada hora de realização de diferentes tipos de exercício, a qual poderá ajudar a calcular o dispêndio individual e, em consequência, as necessidades pessoais de ingestão de hidratos de carbono, bem como o correspondente ajuste de insulina.

tabela 17.4 – exemplos de dispêNdio médio de hidratos de carboNo de acordo com o peso corporal e com o tipo de exercício físico

Tipo de exercício físicoGramas de hidratos de carbono/hora/peso

45 kg 70 kg 90 kg

Andebol Geral 59 88 117

Basebol Geral 25 38 50

Basquetebol Moderado 35 53 70

Ciclismo

10 km/h 20 27 3415�km/h 31 42 5120�km/h 52 71 8825�km/h 73 100 12430�km/h 103 141 176

Corrida5�km/h 14 19 32

10 km/h 66 99 129

DançaModerada 17 25 33Vigorosa 28 89 118

Escalada Geral 60 90 120

Esqui

8�km/h 45 68 133Em descida 52 72 92

Aquático 42 58 74

Futebol Geral 45 67 89

Golfe Geral 23 35 46

NataçãoCrawl lento 41 56 71

Crawl rápido 69 95 121

Saltar à corda 80�saltos/min 73 109 145

(continua)

Viajar com diabetes 145©

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DOENÇA EM VIAGEMÉ aconselhável que a pessoa com diabetes leve consigo, na sua pequena “farmácia”, comprimidos para o enjoo e também para uma eventual diar­reia (Figura 18.1). Em alguns países é importante ter cuidados acrescidos com a água que se vai beber, com a lavagem dos dentes e a ingestão de cubos de gelo, fruta fresca ou legumes. Deve ­se preferir água engarrafada, fruta que o próprio descascará, e legumes cozinhados. Em caso de vómitos ou diarreia, a pessoa com diabetes não deve interromper a administração de insulina e a ingestão de hidratos de carbono, recorrendo a uma ali­mentação líquida, aumentando a autovigilância glicémica e pesquisando os corpos cetónicos no sangue.

As pessoas com neuropatias devem ter especial atenção na utilização de calçado, sendo importante utilizar calçado adequado ao esforço e percurso que se irá fazer. Como podem não sentir a presença de algum objeto nos seus sapatos, devem despistar a presença de algum objeto antes de os calçarem e com isso evitar o aparecimento de uma lesão.

O mais importante é que a pessoa com diabetes planeie bem a sua viagem, para que esta se concretize em segurança e proporcione momentos de diversão e felicidade.

O QUE FAZER COM AS AGULHAS, TIRAS OU CARTUCHOS DE INSULINA USADOS?

Outro aspeto a ter em conta é o material desperdiçado. As agulhas, tiras e cartuchos utilizados devem ser colocados no lixo com segurança. Não havendo um contentor apropriado, podem ser colocados numa garrafa de água já utilizada e, ao enchê­la, deve ter­se o cuidado de enroscar bem a tampa, antes de esta ser colocada no contentor do lixo comum.

Não esquecer:

■■ Ao deslocar ‑se, em viagem, a pessoa com diabetes deve ter em conta: – Beber água, sumos, cerveja ou vinho sempre engarrafados; – Não usar cubos de gelo; – Comer produtos vegetais sempre cozinhados; – Descascar a fruta; – Evitar alimentos com maionese; – Lavar os dentes com água engarrafada; – Beber leite pasteurizado empacotado.

■■ É aconselhável transportar consigo: – Comprimidos para o enjoo, vómitos e diarreia; – Medicação para a febre e para as dores de cabeça.

■■ Recomenda ‑se à pessoa com diabetes que faz insulina levar consigo: – Insulina em quantidade superior às necessidades previstas; – Canetas de insulina;

INSULINADA TEORIAÀ PRÁTICAAssociação Protectorados Diabéticos de Portugal

INSULINA DA TEORIA À PRÁTICAA diabetes atinge uma grande parte da população mundial e, no nosso país, mais de um milhão de pessoas. Estas pessoas devem estar aptas a gerir a sua doença de uma forma autónoma e responsável, sempre com o acompanhamento da equipa de saúde. Desta forma é possível a sua plena integração familiar, social e profissional.

Insulina: Da Teoria à Prática é um livro de leitura fácil onde todos os temas são expostos de uma forma clara e acessível, uma vez que é escrito por um grupo de autores que inclui profissionais de saúde da área académica, tendo a maioria grande experiência no acompa-nhamento de pessoas com diabetes na clínica da APDP, a mais antiga associação de diabéticos do mundo.

Este livro destina-se a técnicos de saúde e a pessoas com diabetes que utilizam a insulina e necessitam de apoio para as inúmeras questões que lhes são colocadas diariamente. É também uma obra muito útil para os médicos, enfermeiros, nutricionistas, dietistas, psicólogos e técnicos de saúde que necessitem de obter informação ou completar a sua formação na área da diabetes.

ASSOCIAÇÃO PROTECTORA DOS DIABÉTICOS DE PORTUGAL

A Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal (APDP) é uma Instituição Privada de Solidariedade Social fundada em 1926 por Ernesto Roma e é a mais antiga associação de diabéticos do mundo. Desenvolve atividades no apoio às pessoas com diabetes através de múltiplas iniciativas, lutando contra a diabetes através de apoio a políticas da sua prevenção, do seu melhor conhecimento e explorando novas formas de tratamento. Para além de atividades associativas, clínicas e assistenciais, promove programas de formação para técnicos de saúde em Diabetologia, Nutrição e Educação Terapêutica em Doenças Crónicas.

O leitor encontra neste manual respostas a todas as grandes questões relacionadas com a utilização de insulina, como por exemplo:

Como atua a insulina?Como iniciar a insulina?Porquê controlar a glicemia?Como são a alimentação e o exercício físico na pessoa que faz insulina?Como funcionam os sistemas de perfusão subcutânea contínuade insulina?Quais as estratégias para otimização das doses de insulina?Como lidar com a insulina na gravidez, na criança e no adolescente?

ISBN 978-989-752-395-3

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