Hijo de Madre Alcohólica y Drogadicta: Síndrome de Abstinencia

Neonatal

Dra. Hannia Matt R1PMCoordinador: Dra. Corona Núñez

Definiciones. � Droga: sustancia de acción estupefaciente,

alucinógena, o con efectos toxicomaníacos. En sentido amplio, cualquier fármaco.

  � Sd. de abstinencia: conjunto de signos y

síntomas aparecidos al cesar bruscamente y de forma voluntaria o involuntaria, la toma de una droga, por parte de un consumidor dependiente.

Dependencia: � conducta desarrollada con el fin de conseguir el consumo de una droga, para lograr sus efectos o evitar la aparición del síndrome de abstinencia.

Incidencia.

Ligero descenso en la última década. �› 15% en 1985. › 8% en 1990.

Incidencia mayor en zonas urbanas. �  Se estima que el 5-10% de todos los partos en EEUU son �

de mujeres que han abusado de drogas (excluido el alcohol) durante la gestación (3,7% en último mes).

  NIDA 1993-1996:  � Marihuana: 2,9%. Cocaína: 1,1%. Inhalantes: 0,3%. � � � �

Alucinógenos: 0,2%. Heroína: 0,1%. �

Problemas y limitaciones.

Múltiples factores de confusión: �

Negación y falta de reconocimiento materno. �

Métodos de diagnóstico imprecisos: �› Limitados por el tiempo de exposición. › No son cuantitativos, sólo detectan presencia o �

ausencia.

  Policonsumidoras: alcohol, tabaco, otras �

drogas…

Fisiopatología.

� Drogas de abuso: Atraviesan placenta

y se acumulan � Bajo peso molecular.

en feto y amnios. � Hidrosolubles.

� Lipofílicas.

� La vida media de las drogas está prolongada en el feto, comparada con el adulto.

� La mayoría se unen a receptores del SNC o afectan a la liberación y/o recaptación de neurotransmisores, por lo que pudieran tener un efecto trófico duradero sobre el cerebro en desarrollo.

� Acción tóxica directa de la droga sobre las células fetales (cocaína ⇒ vasoconstricción ⇒ isquemia).

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Drogas que producen síndrome de abstinencia neonatal.

� Opiáceos:› Codeína.�› Heroína.› Meperidina.› Metadona.› Fentanilo.› Morfina.› Pentazocina.› Propoxifeno.

  Barbitúricos:�

› Butalbital.› Fenobarbital.› Secobarbital.

  �

Otras:› ¿Anfetaminas?› Cafeína.› Clordiazepóxido.› Clomipramina.› ¿Cocaína› Desmetilimipramina.› Diazepam.› Difenhidramina.› Etclorvinol.› Flufenazina.› Glutetimida.› Hidroxizina.› Imipramina.› Meprobamato.› LSD.› Fenciclidina (PCP).

Factores de riesgo asociados.

Ambiente social y económico adverso: � prostitución, marginalidad, etc.

Escasa asistencia sanitaria materna y �prenatal.

Madres jóvenes, desnutridas, solteras, �promiscuas… Escasa educación. �

Riesgo infeccioso: VIH � (30% de las ADP gestantes, en estadísticas de los años 90), VHC, VHB,

Politoxicomanía. � Deficiencia nutricional, Anemia… �

Complicaciones obstétricas.

Prematuridad.�

Rotura prematura de �membranas. 

Corioamnionitis.� SFA Riesgo infeccioso. � � Riesgo de SAM. Retardo del crecimiento �

intrauterino Microcefalia.� Malformacioes fetales.�

Con la cocaína, además:�› Crisis de HTA, IAM.› Desprendimiento de

placenta.› Cardíacas:

arritmias,isquemia e infarto.

› Paro respiratorio.› Muerte fetal.

 

Diagnóstico.

��

De sospecha:

Características�maternas:• Historia psicosocial.�• Madres sin control prenatal.�• Con estigmas, �• Madres que reclama ciertos �fármacos con frecuencia y a grandes dosis.• Parto precipitado,prematuro.�• Abruptio placentae.�• Abortos de repetición.�• Episodios vasculares: IAM, �crisis de HTA...

Característicasdel RN:• Prematuridad.�• Retraso en el crecimiento �intrauterino• Alteraciones �neuroconductuales.• ECN en RNT.�• Episodios vasculares:�• IAM.�

Diagnostico

� Anamnesis:› Medio más

sencillo y rápido.› Fiabilidad

limitada: Ocultación, Falseamiento de

la importancia, calidad y duración del abuso.

 

� Pruebas de laboratorio: � Sangre (de cordón), orina,

meconio, cabello, aspirado gástrico..

� Su negatividad no excluye la posibilidad de consumo:

Metabolismo individual de cada droga,› Estado de hidratación,› Vía y frecuencia de

administración.› La droga permanece más

tiempo en el RN que en la madre.

� Screening (altas tasas de falsos positivos y negativos): ensayos enzimáticos y radioinmunoensayos.

� Si hay implicación médico-legal: cromatografía o espectrometría de masa.

Diagnóstico diferencial.

� Hipertiroidismo. � Hipoglucemia. � Hipocalcemia. � Hipomagnesemia. � Sepsis.

� Meningitis. � Gastroenteritis. � Neumopatías.

� Hemorragias del SNC.

Aparición y duración según:

� Tipo de droga/s (vida media): más frecuente y grave si: policonsumo> metadona> heroína o cocaína.

� Tiempo de consumo. › Fecha de la última dosis: incidencia menor si no

consumió en última semana. � Dosis: p. ej si <20mg/día de metadona menos incidencia y severidad.

 

Aparición y duración

� Suele aparecer 24-72 horas tras el parto, siendo más precoz con la heroína o el alcohol (3-12 horas), más tardía con los barbitúricos (4-7 días), las benzodiacepinas (7-12 días) o la metadona que suele provocar abstinencia precoz pero puede retrasarse hasta las 3-4 semanas de vida (clínica tardía).

  � Los <35 semanas tienen menos predisposición al

síndrome y ser de menor intensidad por la inmadurez del SNC y la menor exposición total a la droga.

  � Los hijos de heroinómanas tienen menos riesgo de

ictericia y de EMH, al actuar de inductor enzimático de la glucoriniltransferasa, y de la síntesis de surfactante.

Clínica

Drogas Especificas

ALCOHOL

Uno de los teratógenos más potentes que se conoce.

12.8% de las embarazadas consumen alcohol.

Síndrome de Alcoholismo Fetal. El mayor riesgo se da en pacientes que

lo ingieren por largo tiempo y en grandes cantidades.

Se ha documentado afección fetal incluso con una o dos copas al día.

Ocho o más copas produce 30 a 50% de riesgo de Síndrome de alcoholismo fetal.

CARACTERISTICAS CLINICAS Alteraciones de la conducta. Retraso del crecimiento Déficit de atención/hiperactividad Anomalías craneofaciales

› Nariz hipoplasica› Labio superior delgado› Puente nasal aplanado› Microftalmía› Micrognatia› Nariz corta

ANORMALIDADES SOMATICAS

Efectos estructurales en el corazón. Hemangiomas cutáneos Líneas palmares aberrantes Tórax en embudo En menor frecuencia:

Hipospadias Anormalidades renales Malformaciones articulares Hernias diafragmáticas, umbilicales o

de la pared abdominal.

Sd. Alcoholico fetal Ninguna de estas características son

patognomónicas de la exposición fetal a alcohol.

Para el diagnóstico se necesita la evidencia de consumo materno de alcohol durante el embarazo.

El consumo ocasional de alcohol durante el embarazo no supone ningún riesgo conocido, pero no existe ningún nivel de alcohol que sea seguro durante este periodo.

CUESTIONARIO PARA IDENTIFICAR A LAS PACIENTES CON HABITO ALCOHOLICO

SUFICIENTE COMO PARA DAÑAR AL FETO

¿Cuántas bebidas necesita para sentirse bien (puede aguantar sin beber?

¿Le molesta que la gente critique que usted bebe?

¿Cree que debería beber menos?

¿Alguna vez ha tenido que beber nada más al despertarse por la mañana para calmar sus nervios o para aliviar la resaca?

Sokol y cols.

Se dan 2 puntos por una respuesta que denote tolerancia (1era pregunta) y 1 pto por cada respuesta afirmativa a las otras.

Una puntuación de 2 ó más identifica correctamente al 69% de las bebedoras de riesgo.

Pacientes de riesgo son aquellas que precisan más de dos copas para sentirse bien.

La probabilidad de riesgo por alcohol aumenta al 63% en las pacientes que responden positivamente a las 4 preguntas.

TABACO Componentes teratógenos:

› Nicotina› Cotinina› Cianuro› Tiocinatos› CO› Cadmio› Plomo

Producen disminución de los niveles de oxigeno y efectos vasoactivos.

Duplica el riesgo de bajo peso al nacer Aumenta 2.5 veces el riesgo de un RN

pequeño para edad gestacional. Aumenta levemente la frecuencia de Ab.

espontáneo, placenta previa, DPPNI y TPP.

El consumo de 20 cigarrillos al día asociado al consumo del fármacos vasoconstrictores aumenta cuatro veces el riesgo de gastrosquisis y atresia de intestino delgado.

La exposición prenatal a tabaquismo tiene doble riesgo de padecer labio leporino y paladar hendido.

El CO reduce el aporte de O2 al feto.

La nicotina disminuye el flujo sanguíneo uterino.

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Efectos del humo de cigarrillo durante el embarazo

INCREMENTO DEL RIESGO PERINATAL Aborto espontáneo Parto pretérmino Retardo del crecimiento intrauterino/PEG Ruptura prematura de membranas. Riesgo incrementado x 3 Trabajo de parto prematuro. Riesgo x 2 Desprendimiento de placenta. Riesgo x 2.5 Placenta previa. Riesgo x 3

INCREMENTO DE RIESGO POST-NATAL

Perímetro cefálico pequeño Disminución de la audición, lenguaje y pensamiento cognitivo Bajo cociente de inteligencia Incremento de la incidencia de asma, bronquiolitis, neumonía Incremento del riesgo de muerte súbita infantil.

COCAINA Una de las drogas de más abuso en

USA. 2.8% de las embarazadas la consumen

en USA. Su bajo peso molecular y su alta

solubilidad en agua y lípidos le permiten cruzar la barrera hematoplacentaria con facilidad.

Adicionalmente, el pH de la sangre fetal es un poco menor al de la materna y la cocaína es una base débil.

Las esterasas plasmáticas son bajas en la sangre fetal y esto favorece la acumulación de sustancias en el feto.

Cocaina

La cocaína es un potente vasoconstrictor, y produce este efecto tanto en los vasos uterinos como en los placentarios y umbilicales.

Puede causar un efecto directo de contractilidad en el útero, por lo que es frecuente que se presente TPP, sangrado vaginal, DPPNI, y productos de bajo peso.

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Cocaína-Efectos en Neonato Flujo Placentario y Cerebral

Disminuido Oxigenación afectada, Aumento de

TA y FC Inhibe la captación de

Catecolaminas Inhibe Recaptación de Triptofano

› Esto altera la Vía de Serotonina› Lleva a disminuir la necesidad del

sueño

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Cocaína-Efectos en Neonato Alteraciones en flujo sanguíneo a:

› Cerebro› Intestinos

Infarto y Hemorragia SNC ENC Posibles anomalías Renales

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Cocaína-Efectos en Neonato Comportamiento Anormal

› Irritabilidad, Temblores› Hipertonía› Llanto Excesivo› Succión Excesiva› Hiperactividad

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Cocaína-Efectos en Neonato Poca evidencia de aprender

emociones Calidad de apego anormal Altos niveles de Frustración Riesgo Muerte Súbita Respuesta Anormal al Stress

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Recién nacido con infección congénita por citomegalovirus que presenta microcefalia severa, facies inexpresiva, y mirada perdida con ojos en puesta de sol. Debido a la incoordinación succión-deglución es necesaria la alimentación con sonda nasogástrica. Madre HIV + cocainómana

Cocaina Alteraciones en el feto:

› Perturbaciones vasculares› Defectos del cráneo› Anomalías cardiacas

Persitencia del conducto arterioso, Estenosis pulmonar periférica, comunicaciones IV e IA.

› Infartos vicerales

En la embarazada puede producir:› IAM› Arritmias› Ruptura de aorta › Convulsiones› Muerte súbita› Desprendimiento de placenta

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Heroína El mayor peligro es la Dependencia

Física Sindrome de Abstinencia Materna Sufrimiento Fetal y Muerte Líquido Meconial y Pneumonitis Riesgo de Muerte Súbita Largo Plazo-Habilidades Perceptivas,

Organizativas y de Comportamiento (También menor IQ)

Incremento incidencia malformaciones del tubo neural

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OTROS NARCOTICOS Los más utilizados son meperidina,

morfina, codeina, propoxifeno, oxicodona. No se ha vinculado anomalías congénitas El uso prolongado puede producir

abstinencia en el neonato Puede producir depresión respiratoria

neonatal Ciertos estudios encontraron riesgo de

bajo peso al nacer y RCIU pero otros no encontraron asociación.

MARIHUANA Componente Activo: delta-9-

tetrahidrocannabinol (THC).

No existen pruebas de que produzca anomalías fetales.

Ciertos estudios mencionan bajo peso al nacer asociado a su consumo, pero otros estudios no.

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ANFETAMINAS Estimulantes del sistema nervioso

central, anoréxico o para tratamiento de narcolepsia.

Hay estudios que producen teratogénesis en ratas.

No se ha comprobado que produzcan anomalías en humanos

METADONA, DIETILAMIDA DEL ACIDO LISNERGICO (LSD), FENCICLIDINA (PCP)

Producen efectos teratógenos en ratas.

No se ha demostrado efectos teratógenos en humano.

Su uso prolongado puede producir síndrome de abstinencia fetal.

BENZODIAZEPINAS

Aumenta el riesgo de paladar hendido en ratas.

No se ha comprobado efecto teratógeno en humanos

Pueden provocar depresión y somnolencia neonatal.

Su uso prolongado puede producir abstinencia neonatal

Gracias