TRATAMIENTO TRATAMIENTO AMBULATORIO CON AMBULATORIO CON

ANESTESIA LOCAL EN LAS ANESTESIA LOCAL EN LAS EVENTRACIONES EVENTRACIONES PEQUEÑAS (W-1)PEQUEÑAS (W-1)

Alberto Acevedo FAlberto Acevedo F

Jorge León SJorge León S

Centro de Hernias del CRS Cordillera Oriente, Santiago

CENTRO AMBULATORIO DE LS CENTRO AMBULATORIO DE LS HERNIAS DEL CRS CORDILLERAHERNIAS DEL CRS CORDILLERA

Fundado en 1998 El CRS tiene la infraestructura adecuada para efectuar Fundado en 1998 El CRS tiene la infraestructura adecuada para efectuar cirugía mayor ambulatoria:cirugía mayor ambulatoria:

1.- Consultorio externo1.- Consultorio externo2.- Área quirúrgica especialmente diseñada2.- Área quirúrgica especialmente diseñada3.- Área de recuperación (observación) con sillones cómodos3.- Área de recuperación (observación) con sillones cómodos

El CRS recibe pacientes de los 6 consultorios existentes en las comunas de El CRS recibe pacientes de los 6 consultorios existentes en las comunas de Peñalolén y de Macul con una población adulta de 240.000 habitantesPeñalolén y de Macul con una población adulta de 240.000 habitantes

Equipo quirúrgico: 1 anestesistaEquipo quirúrgico: 1 anestesista 2 cirujanos2 cirujanos

2 enfermeras, personal paramédico2 enfermeras, personal paramédico

PROGRAMA DE CIRUGÍA PROGRAMA DE CIRUGÍA AMBULATORIA DE LAS AMBULATORIA DE LAS

HERNIASHERNIASPacientes asa 1 Y 2Pacientes asa 1 Y 2

Condiciones físicas, psíquicas y sociales compatibles Condiciones físicas, psíquicas y sociales compatibles con el cuidado postoperatorio en el domicilio.con el cuidado postoperatorio en el domicilio.

En la primer etapa (1998 – 2001) se intervinieron En la primer etapa (1998 – 2001) se intervinieron hernias inguinofemorales y ventrales primarias y hernias inguinofemorales y ventrales primarias y recidivadasrecidivadas

Aceptamos pacientes con un IMC hasta 40 Aceptamos pacientes con un IMC hasta 40

La diabetes mellitus no fue una contraindicación, por La diabetes mellitus no fue una contraindicación, por el contrario, se benefició de la ambulatoriedadel contrario, se benefició de la ambulatoriedad

INCLUSIÓN DE LAS EVENTRACIONES INCLUSIÓN DE LAS EVENTRACIONES EN NUESTRO PROGRAMA DE CIRUGÍA EN NUESTRO PROGRAMA DE CIRUGÍA

MAYOR AMBULATORIA DE LAS MAYOR AMBULATORIA DE LAS HERNIASHERNIAS

Una de las primeras observaciones que hicimos Una de las primeras observaciones que hicimos en el consultorio externo fue que el 14% de las en el consultorio externo fue que el 14% de las consultas médicas era por eventraciones.consultas médicas era por eventraciones.

La decisión de incluirlas fue humanitaria ya que La decisión de incluirlas fue humanitaria ya que por la larga lista de espera existente para las por la larga lista de espera existente para las hernias, l solución quirúrgica era improbable.hernias, l solución quirúrgica era improbable.

CLASIFICACIÓN DE LAS CLASIFICACIÓN DE LAS EVENTRACIONESEVENTRACIONES

Según su ubicación en medias, laterales y lumbaresSegún su ubicación en medias, laterales y lumbaresSegún el tamaño del defecto hubo menos consenso, pero Según el tamaño del defecto hubo menos consenso, pero

Chevrel divide las hernias según la amplitud del defecto Chevrel divide las hernias según la amplitud del defecto (width) en W1 < de 4cm, W2 entre 5 y 10cm y W3 >de (width) en W1 < de 4cm, W2 entre 5 y 10cm y W3 >de 11cm.11cm.

Un clasificación similar es propuesta por Herszage y es la Un clasificación similar es propuesta por Herszage y es la que decidimos aceptar para nuestro proyectoque decidimos aceptar para nuestro proyecto

Chevrel JP, Rath AM. Classification of incisional hernias of the abdominal wall. Hernia 2000; 4: 7 – Chevrel JP, Rath AM. Classification of incisional hernias of the abdominal wall. Hernia 2000; 4: 7 – 1111

Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, Campanelli G, Champault GG, Chelala E, et al. Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, Campanelli G, Champault GG, Chelala E, et al. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia 2009; 13: 407 Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia 2009; 13: 407 – 14– 14

Herszage L. Indication and limitations of suture closure. Significance of relaxing incisions. Herszage L. Indication and limitations of suture closure. Significance of relaxing incisions. In In Schumpelick V, Kingsnorth AM. Incisional hernia. Springer Verlag, Berlin Heildelberg, 1999, Schumpelick V, Kingsnorth AM. Incisional hernia. Springer Verlag, Berlin Heildelberg, 1999, pp279 – 286pp279 – 286

CIRUGÍA AMBULATORIA DE LAS CIRUGÍA AMBULATORIA DE LAS EVENTRCIONESEVENTRCIONES

En un estudio efectuado en nuestro consultorio externo En un estudio efectuado en nuestro consultorio externo comprobamos que el 14% de las consultas eran comprobamos que el 14% de las consultas eran debidas a eventraciones.debidas a eventraciones.

El 72% eran pequeñas (W -1), con una separación de El 72% eran pequeñas (W -1), con una separación de los bordes aponeuróticos inferior a los 4cm.los bordes aponeuróticos inferior a los 4cm.

El 23% eran medianas con una separación de hasta 10 El 23% eran medianas con una separación de hasta 10 cm y el 5% grandes ó muy grandes (monstruosas).cm y el 5% grandes ó muy grandes (monstruosas).

El tamaño de los sacos herniarios fue variable, pero rara El tamaño de los sacos herniarios fue variable, pero rara vea excedió los 15cm.vea excedió los 15cm.

Comprobamos asociaciones frecuente de eventraciones Comprobamos asociaciones frecuente de eventraciones con hernias umbilicalescon hernias umbilicales

Paciente OGD

Edad 36 años

IMC 31

La línea rodea los sacos herniarios existentes

La pujar la hernia umbilical aparece predominando.

La línea marca el losange de piel que debe ser extirpado con la técnica de DSII

ANESTESIA LOCAL, GENERALIDADESANESTESIA LOCAL, GENERALIDADES

Selección de los pacientesSelección de los pacientesEn estas formas más complejas de herniorrafia debe usarse En estas formas más complejas de herniorrafia debe usarse sedación y la colaboración de un anestesista es imprescindiblesedación y la colaboración de un anestesista es imprescindibleExperiencia en el uso de la anestesia local Experiencia en el uso de la anestesia local Debe resecarse toda la cicatriz para tener acceso a la línea Debe resecarse toda la cicatriz para tener acceso a la línea alba y explorar toda la cicatriz aponeurótica (El 78% de las alba y explorar toda la cicatriz aponeurótica (El 78% de las eventraciones de la línea media son multisaculares)eventraciones de la línea media son multisaculares)Experiencia en el manejo de las eventraciones, conocimiento Experiencia en el manejo de las eventraciones, conocimiento de la anatomíade la anatomíaRelación médico-paciente es fundamentalRelación médico-paciente es fundamentalSuavidad en el manejo de las estructuras; evitar el uso Suavidad en el manejo de las estructuras; evitar el uso excesivo del electrobisturíexcesivo del electrobisturí(*) Acevedo A. Multisacularidad de las eventraciones de la línea media. Cuaderno de resúmenes del LXXVII Congreso Chileno de Cirugía, Pucón, 2004

ANESTESIA LOCAL, SPECTOS ANESTESIA LOCAL, SPECTOS TÉCNICOSTÉCNICOS

Se necesitan volúmenes mayores anestesia local. Se necesitan volúmenes mayores anestesia local. Utilizamos 250ml de Lidocaina diluida al 0,4%Utilizamos 250ml de Lidocaina diluida al 0,4%Inyección subcutánea a todo lo largo de la incisión (40 – Inyección subcutánea a todo lo largo de la incisión (40 – 60ml)60ml)Infiltración del tejido celular subcutáneo en toda la Infiltración del tejido celular subcutáneo en toda la longitud de la incisión (80 – 100ml)longitud de la incisión (80 – 100ml)Infiltración bajo la línea alba (50ml)Infiltración bajo la línea alba (50ml)Una vez visualizadas las vainas de los rectos vecinas a Una vez visualizadas las vainas de los rectos vecinas a la línea alba y al defecto herniario infiltramos el músculo la línea alba y al defecto herniario infiltramos el músculo recto con volúmenes de 2-3ml cada 2cm (40 – 60ml) lo recto con volúmenes de 2-3ml cada 2cm (40 – 60ml) lo que permite disecar esta área y disecar el o los sacos que permite disecar esta área y disecar el o los sacos hasta el anillo herniario.hasta el anillo herniario.Los sacos se reducen individualmente sin incidir la línea Los sacos se reducen individualmente sin incidir la línea alba, y se procede a efectuar la primera línea de sutura alba, y se procede a efectuar la primera línea de sutura isotensional.isotensional.

La técnico o la enfermera de anestesia permanece en la cabecera del paciente

Lleva una ficha con los signos vitales del paciente, su bienestar, sus reacciones adversas y el tratamiento de ellas

El estrés de los pacientes es variable y se expresa en los signos vitales y por inquietud y nerviosismo. Un paciente informado y un cirujano atento a sus necesidades contribuye a controlar estos síntomas.

El anestesista entrega el necesario soporte farmacológico.

ANESTESIA DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES EN SU TRAYECTO POR LA VAINA DE LOS MÚSCULOS RECTOS

Acevedo A, Viterbo A, Bravo J, Dellepiane V. Eventraciones, cirugía ambulatoria con anestesia local. Rev Chil Cir 2006; 58: 354 – 358

CUIDADO POSTOPERATORIOCUIDADO POSTOPERATORIOTras la operación el paciente se incorpora en la mesa de operaciones asistido por el personal paramédico

Y camina hasta la sala de recuperación vecina

ALTA SU DOMICILIOALTA SU DOMICILIO

El paciente permanece en recuperación El paciente permanece en recuperación acompañado por un familiar y se le incentiva a acompañado por un familiar y se le incentiva a ingerir alimentos.ingerir alimentos.Durante este período se controlan signos vitales Durante este período se controlan signos vitales y oximetríay oximetríaCumplido el período de observación el paciente Cumplido el período de observación el paciente se incorpora, se viste y es llevado en silla de se incorpora, se viste y es llevado en silla de ruedas hasta la puerta del CRSruedas hasta la puerta del CRSEl traslado a su domicilio lo realiza por sus El traslado a su domicilio lo realiza por sus propios mediospropios medios

RECOMENDACIONES PARA EL RECOMENDACIONES PARA EL DOMICILIODOMICILIO

Debe permanecer por 24 horas acompañado de un Debe permanecer por 24 horas acompañado de un adulto responsableadulto responsableDebe permanecer activo, realizando sus acciones Debe permanecer activo, realizando sus acciones habituales, pasear por el jardín o por la calle frente a habituales, pasear por el jardín o por la calle frente a su domicilio.su domicilio.Debe ingerir alimentos sin excesos. (esto es Debe ingerir alimentos sin excesos. (esto es especialmente importante en los diabéticos)especialmente importante en los diabéticos)Debe tomar los fármacos de uso habitual. Debe tomar los fármacos de uso habitual. Debe concurrir a control médico al consultorio externo Debe concurrir a control médico al consultorio externo del CRS al día siguiente de su intervencióndel CRS al día siguiente de su intervenciónEn caso de una necesidad deben contactarse En caso de una necesidad deben contactarse telefónicamente con el CRS o concurrir a la Unidad de telefónicamente con el CRS o concurrir a la Unidad de EmergenciaEmergencia

Acevedo A, Lombardi J, Leon J, López J, Schultz E, Dellepiane V. Eventraciones. Reconstrucción plástica De la línea alba mediante doble sutura invaginante isotensional (DSII). Rev Chil Cir. 2009; 61: 339 – 344

LOS DRENAJES SON REEMPLAZADOS POR UNA SUTURA ANCLADA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO AL PLANO APONEURÓTICO

Acevedo A, Viterbo A, Cápona R, Dellepaine V. Prescindencia de drenaje en la eventrorrafia ambulatoria. Rev Chil Cir. 2008; 60: 291 – 296

LGUNOS DE NUESTROS RESULTADOSLGUNOS DE NUESTROS RESULTADOSMULTISACULARIDADMULTISACULARIDAD

NÚMERO DE NÚMERO DE SACOSSACOS

NÚMERO DE NÚMERO DE PACIENTESPACIENTES

%%

11 4444 1717

22 129129 49,549,5

33 4747 18,118,1

4 ó más4 ó más 4040 15,415,4

TOTALTOTAL 260260 100100

NUESTROS RESULTADOSNUESTROS RESULTADOSEVENTRORRAFIAS AMBULTORIASEVENTRORRAFIAS AMBULTORIAS

(1998 – 2009)(1998 – 2009)

AÑOSAÑOS MALLA (%)MALLA (%) FASCIAL (%)FASCIAL (%)

1998 - 20001998 - 2000 25 (62,5)25 (62,5) 15 (37,5)15 (37,5)

2001 - 20032001 - 2003 20 (27)20 (27) 54 (73)54 (73)

2004 - 20062004 - 2006 19 (20,7)19 (20,7) 73 (79,3)73 (79,3)

2007 - 20092007 - 2009 7 (7,9)7 (7,9) 47 (82,1)47 (82,1)

TOTALTOTAL 7171 189189

SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DE PACIENTES OPERADOS DE PACIENTES OPERADOS

CON DSIICON DSIINÚMERO DE NÚMERO DE PAPCIENTESPAPCIENTES

116116

TIEMPO DE TIEMPO DE SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

6 (2,8 – 8) AÑOS6 (2,8 – 8) AÑOS

RECIDIVARECIDIVA 7%7%

DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL 13%13%

SATISFACCIÓNSATISFACCIÓN 97%97%

RECOMENDARÍA LA RECOMENDARÍA LA INTERVENCIÓNINTERVENCIÓN

97%97%

COMENTARIOCOMENTARIO

En el tratamiento de las eventraciones estamos En el tratamiento de las eventraciones estamos recorriendo un camino donde nuestros recorriendo un camino donde nuestros paradigmas están permanentemente siendo paradigmas están permanentemente siendo sometidos a prueba.sometidos a prueba.

El objeto de esta presentación no es establecer El objeto de esta presentación no es establecer estándares de manejo de estos pacientes.estándares de manejo de estos pacientes.

Su propósito es simplemente señalar un caminoSu propósito es simplemente señalar un camino

Esta técnica será sometida también al análisis y a Esta técnica será sometida también al análisis y a prueba por ustedes y será seguramente un prueba por ustedes y será seguramente un escalón más en la búsqueda del tratamiento ideal escalón más en la búsqueda del tratamiento ideal de estos pacientesde estos pacientes

LA MIRADA ATENTA NOS PERMITE DESAFIAR LOS PARADIGMAS Y EMPRENER NUEVOS CAMINOS

GRACIAS

MUCHAS GRACIAS