hepatitis crónica y autoinmune

[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGÍA] Universidad de La Frontera

Medicina Interna Gastroenterología

Editado por:

Dr. Alejandro Paredes

Fabián Gallegos B.

Daniela Gálvez V.


Hepatitis Crónica

Dr. Edmundo Hofmann

Dr. Armando Sierralta

La hepatitis crónica se define como una inflamación del hígado que persiste por lo menos durante 6 meses. No corresponde a una sola enfermedad sino que a un sindrome clínico y patológico, con diversas etiologías y grados variables de necrosis e inflamación hepática.

Desde el punto de vista clínico, en la hepatitis crónica destaca la presencia de compromiso del estado general, con fatiga y malestar general crónicos. Se asocian a ello alteraciones de las pruebas hepáticas. Tanto la evolución, como el tipo y la magnitud de las alteracions bioquímicas son muy variables, dependiendo de la etiología y del paciente en particular. En los casos en que la enfermedad ha progresado hacia la cirrosis hepática pueden aparecer signos y síntomas de insuficiencia hepática e hipertensión portal.

Actualmente el término hepatits crónica se interpreta en un sentido amplio, tomando en cuenta factores clínicos, histológicos y serológicos: se incluyen la hepatitis crónica de etiología viral, la autoinmune y por drogas. También, y porque pueden presentarse con características de hepatitis crónica, se incluyen la cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante primaria, la enfermedad de Wilson y el déficit de 1 antitripsina.

CAUSAS Hepatitis autoinmune

Hepatitis viral C

Hepatitis viral B

Drogas: Nitrofurantoína, Metildopa, MTX (metotrexato)

Enfermedad de Wilson

Hemocromatosis Déficit A1 antitripsina

Alcohol

FORMAS DE PRESENTACIÓN DE H. CRÓNICA Asintomático

comienzo insidioso

inicio agudo

fulminante

insuficiencia hepática y/o hipertensión portal


Hepatitis Autoinmune

Grupo heterogéneo de hepatitis crónicas de etiología desconocida, asociadas a hipergamaglobulinemia y autoanticuerpos circulantes.

La enfermedad puede presentarse a cualquier edad, más frecuentemente en pacientes de sexo femenino, con un comienzo insidioso y de curso fluctuante, con ictericia, fatiga, disconfort abdominal, hepatomegalia, oligomenorrea, artralgias y artritis. Sin embargo pueden observarse formas de presentación agudas, clínicamente dificiles de diferenciar de una hepatitis viral aguda. Puede presentarse junto a otras enfermedades autoinmunes y se asocia con determinados subtipos HLA.

En los exámenes de laboratorio destacan la elevación de las Transaminasas y de la Bilirrubina en magnitudes variables (desde discretas elevaciones hasta elevaciones sobre 50 veces los rangos normales), la hipergamaglobulinemia y la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA), anti músculo liso (SMA) o anti microsomas de hígado-riñón tipo 1 (LKM1). Los anticuerpos anti mitocondriales son (AMA) son negativos.

Característicamente, la hepatitis autoinmune tiene una respuesta favorable al tratamiento corticoesteroidal o inmunosupresor.

EPIDEMIOLOGÍA Afecta preferentemente mujeres (3-6:1)

Es común su presentación aguda (40%)

Fulminante: muy raro. CLINICA Astenia, adinamia, fiebre, poliartralgias, tiroiditis, Sd. Sjögren, hemólisis, artritis, esclerodermia, vasculitis.

Es decir síntomas generales inespecíficos que pueden asociarse a otras enfermedades autoinmunes.

DESORDENES EXTRAHEPÁTICOS ASOCIADOS A UNA HEPATITIS AUTOINMUNECOLITIS ULCEROSA

Anemia hemolìtica

Púrpura trombocitopénica

Polimiocitis

Enfermedades del tejido conectivo

Fibrosis pulmonar

Glomerulonefritis

Diabetes mellitas tipo I

Tiroiditis

Hipertiroidismo

Diabetes insípida

Insuficiencia suprarrenal primaria

Síndrome poliglandular autoinmune tipo I

Enfermedad celiaca

LES

AR

Enfermedades de la piel. Vitiligo, Urticaria pigmentosa

DIAGNÓSTICO Se requiere descartar las demás enfermedades hepáticas, ya que no tiene elementos patognomónicos:

Niveles de A1 antitripsina, ceruloplasmina, fierro y ferritina normales

Marcadores de infección actual VHA, VH B y VH C negativos: para descartar infecciones virales activas

Consumo de alcohol < 25 g/d

Ausencia de exposicion a drogas hepatotóxicas, aunque puede estar con medicamentos y tener una enfermedad autoinmune.

LABORATORIO Aumento de transaminasas

hipergamaglobulinemia IgG >1.5 v: globulina G por sobre el 50% valor normal


Autoanticuerpos

ANA: antinucleares y SMA: anti fibra muscular lisa positivos

Anti LKM1 (liver Kidney microsomal 1) > ó = 1/80 en adultos y > ó = 1/20 en niños.

AMA (anticuerpo antimitocondrial, debe ser negativo porque es típico de la cirrosis biliar primaria: una colestasia intrahepática)

Histopatología

Hepatitis de interfase: necrosis en sacabocado, no es patognomónico.

Infiltrado inflamatório, mononuclear SISTEMA DE DIAGNÓSTICO PARA HEPATITIS AUTOINMUNES ATÍPICAS

Categoría Factor Score Categoría Factor Score

Género Femenino +2 Enfermedades inmunológicas frecuentes

Cualquier enf. No hepática de carácter autoinmune

+2

AST (o ALT) ratio > 3

< 1.5

+2

+3

Otros anticuerpos

Anti-SLA/LP, actina, LC1, pANCA

+2

Gamma-globulina o IgG (tiempo x sobre el normal

> 2.0

1.5-2.0

< 1.0

+3

+2

+1

Características histológicas

Hepatitis de interfase

Céls plasmáticas

Cambios biliares*

Caract. Atípicas**

+3

+1

- 3

-3

ANA, SMA, o Anti-LKM1

>1:80

1:80

1:40

< 1:40

+3

+2

+1

0

HLA DR3 o DR4 +1

AMA Positivo - 4 Respuesta a tratamiento

Remisión sola

Remisión c/recaída

+2

+3

Marcadores virales de una infección activa

Positivo

Negativo

- 3

+3

Score Diagnóstico Puntaje

Drogas hepatotóxicas Sí

No

- 4

+1

Pretratamiento - Definitivo

- Probable

> 15

10-15

Alcohol < 25g/d +2 Postratamiento - Definitivo

- Probable

> 17

12-17

* Incluye colangitis destructiva, colangitis no destructiva o ductopenia.

** Incluye esteatosis, hemocromatosis, hepatitis inducida por alcohol, hepatocitos en vidrio

esmirilado o con inclusiones (citomegalovirus, herpes simple).

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LOS AUTOANTICUERPOS

Tipo 1: ANA y o SMA pos. Es la forma más común .Se asocia con HLA DR3 y DR4.

Tipo 2: Anti LKM1 pANCA neg: Suele ser más agresiva.

Tipo 3: Anti SLA/LP

SÍNDROME DE SOBREPOSICIÓN:

Hepatitis autoinmune + anticuerpo antimitocondrial positivo, propio de una cirrosis biliar primaria


COLANGIOPATÍA AUTOINMUNE:

Comienza como una fibrosis biliar primaria, pero que tiene los anticuerpos propios de la hepatitis autoinmune.

TRATAMIENTO

Paciente debe ser tratado, porque puede cambiar el curso de la enfermedad ya que la enfermedad severa no tratada se asocia a mortalidad de 40% en 6 meses.


INDICACIONES DE TRATAMIENTO

Absolutas de tratamiento Transaminasas muy altas, símil a hepatitis aguda:

AST >= 10 veces el límite normal. AST >= 5 veces + Gamma globulina >= 2 veces

Histología severa: Necrosis multiacinar o necrosis en puente

Paciente muy sintomático

Relativas

Síntomas: ictericia, artralgia, fatiga

AST y/o gama globulina menor de los valores anteriores

Hepatitis de interfase ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

Pred Pred + Azat

Semana 1 60mg/d 30 50 Semana 2 40 20 50 Semana 3 30 15 50 Semana 4 20 15 50 Mantención 20 10 50

Preferir la combinación cuando se dan RAM asociadas a prednisona y prednisona sola durante el embarazo, en tumor, citopenia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HEPATITIS AUTOINMUNE

OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES HEPÁTICAS

- Cirrosis biliar primaria. Enfermedad colestásica crónica que afecta con mayor frecuencia a mujeres en la edad media de la vida. En etapas precoces, el diagnóstico puede surgir a raiz del estudio de la etiología de fosfatasas alcalinas elevadas. La enfermedad puede permanecer asintomática por muchos años hasta la aparición de prurito y compromiso del estado general. En etapas tardías aparecen ictericia, ascitis y otras manifestaciones de enfermedad hepática terminal. La cirrosis biliar primaria puede asociarse con otras enfermedades autoinmunes como la tiroiditis linfocítica y el Sindrome de CREST. Más del 90% de estos pacientes tienen anticuerpos antimitocondriales (AMA) en el suero y la mayoría tiene elevación de las fosfatasas alcalinas, la inmunoglobulinas M y solo discreta alza de las transaminasas. El tratamiento de la cirrosis biliar primaria incluye al ácido ursodeoxicólico.

- Colangitis esclerosante primaria: Inflamación fibrosante progresiva crónica de los conductos biliares, que puede afectar tanto la vía biliar intra- como extrahepática y puede conducir hacia la cirrosis biliar y falla hepatocelular. Afecta principalmente a hombres jóvenes, con decaimiento, prurito y eventualmente ictericia. Se asocia frecuentemente a enfermedad inflamatoria intestinal. Exámenes de laboratorio revelan un patrón colestásico y el diagnóstico se establece mediante colangiografía rettrógrada.

- Hepatitis autoinmune/ síndrome superposición cirrosis bilar primaria - Hepatitis autoinmune/ síndrome superposición colangitis primaria - Colangiopatía autonimune


HEPATITIS VIRALES CRÓNICAS

- Hepatitis crónica B: Se caracteriza por la presencia del antígeno de superficie de la hepatits B (HBsAg), en pacientes con evidencias de enfermedad hepática por más de 6 meses. Los síntomas y la evolucion de la enfermedad son muy variables y parecen estar relacionados tanto con la replicación viral como con la respuesta inmune del huésped. Esta infección viral crónica se asocia a un mayor riesgo de un carcinoma hepatocelular. La terapia antiviral con interferón alfa puede inducir seroconversión. - Hepatitis crónica C: Su diagnóstico se basa en la detección en el suero de anticuerpos anti HCV y de HCV-RNA (mediante técnicas de PCR). Los síntomas pueden variar entre una leve fatigabilidad y los propios de una enfermedad hepática terminal. Esta infección viral crónica también puede asociarse a un carcinoma hepatocelular. En una minoría de estos pacientes, la terapia antiviral con interferón lleva a una una seroconversión.

La infección crónica por el virus C puede inducir la presencia de otros anticuerpos (como ANA y anti LKM-1).

- Hepatitis crónica D: Inflamación hepática crónica causada por la infección por el virus D (Delta) en concomitancia con el virus B. La replicación y la patogenicidad del virus D requiere de la presencia del virus B. El diagnóstico se basa en la detección de anti - HDV junto a HBsAg en el suero y la presencia del Ag HDV en el hígado detectada mediante técnicas de inmunohistoquímica. - Hepatitis crónica debida a otros virus

OTRAS

- Hepatitis crónica inducida por drogas: Enfermedad inflamatoria crónica del hígado causada por un efecto adverso a drogas. El mecanismo subjacente puede corresponder a un efecto tóxico directo de la droga o de algún metabolito, o bién, a una respuesta idiosincrática a alguno de ellos. Obviamente, una detallada anamnesis tiene un rol fundamental en el diagnóstico el cual se fundamenta aun más con la mejoría tras la suspención del fármaco bajo sospecha.

- Déficit de alfa-1-antitripsina - Enfermedad de Wilson - Colangiopatía relacionado a Sida - Esteatohepatitis - Alcohólica - No alcohólica - Hepatits granulomatosa - LES - Hepatitis crónica o cirrosis criptogénica ESTEATOHEPATITIS

Causa más frecuente de transaminasas modestamente elevadas, predominado siempre la Glutámico pirúvica.

Se observa en pacientes c/ sobrepeso u obesidad. Ecografía: hígado blanco, graso.

* tema se desarrolará en extenso en otro capítulo.


DÉFICIT DE A 1 ANTITRIPSINA

Enfermedad hepática crónica causada por una alteración de metabolismo proteico (déficit de un inhibidor sérico de una 1 proteasa) que se hereda en forma autosómica recesiva. Puede evolucionar como una hepatitis crónica y progresar hacia la cirrosis, junto a una enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se caracteriza por la presencia de glóbulos eosinófilos en el citoplasma de hepatocitos. Estudios genético permiten identificar a los portadores de este defecto.Enfermedad genética, que puede manifestarse como colestasia neonatal.

Un 10% de los homozigotos progresa a cirrosis (en la adultez)

Nivel sérico de a 1 AT < 25% de límite normal

HEMOCROMATOSIS

Puede ser la enfermedad genética más frecuente, en la que se produce deposito de Hierro por una alteracion de la absorcion intestinal.

CLINICA: Hepatomegalia, hiperpigmentación, diabetes

También compromete otros órganos, tales como:

Corazón: Miocardiopatías

Gónadas: Impotencia. Afecta la líbido. Articulaciones: fenómenos artríticos.

LABORATORIO:

Saturación de transferrina >45% (normal 30%)

Ferritina > 300 ng/ml (H), > 200 (M)

Deben buscarse las mutaciones del gen HFE: C282Y y H63D: C282Y/C282Y o C282Y/H63D

TRATAMIENTO

Extraer Fierro a traves de sangrías semanales de 500 ml hasta ferritina < 50 ng/ml y saturación de fierro < 50%. Puede tomar 2 a 3 años remover 20 a 50 g de fierro acumulados.

Sangrías de mantención cada 3 a 4 meses.

Mientras más precozmente se realice el diagnóstico mejor será el pronóstico.

ENFERMEDAD DE WILSON

Enfermedad hepática crónica causada por una alteración del metabolismo del cobre debida a un defecto genético (localizado en el cromosoma 13) heredado en forma autosómica recesiva. Existen formas de evolución aguda fulminante, más frecuente en pacientes jóvenes, y como una hepatitis crónica con evolución hacia una cirrosis. En los exámenes de laboratorio destacan la disminución del cobre y la ceruloplasmina séricos y el aumento de la excreción urinaria de cobre. El diagnóstico se confirma con la elevación del cobre tisular hepático.Depósito excesivo de cobre por ausencia de proteína transportadora de cobre hepático (WDP)

40% con hepatopatía 3 a 12 años.

50% con alteración neuropsiquiátrica, depósito en el SNC.

Suele haber Hemólisis.

Anillo de Kayser Fleischer


Temblor de muñecas a la flexoextensión

LAb.: Ceruplasmina baja: < 20mg/dl; junto a Cobre urinario y hepático elevados.

TRATAMIENTO

Penicilamina (fármacos quelantes), 20mg/kg/día en 4 dosis (1- 1.5 g/día) Al año se reduce a 750 mg/día en forma permanente.

Transplante, en casos de hepatitis fulminante o falla de tratamiento

hepatitis crónica y autoinmune

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