Hepatitis autoinmune

César Henríquez CamachoHospital Clinico San Carlos

Medicina InternaMadrid 2009

Resumen

• Caso clínico• Aspectos históricos• Definición• Diagnóstico Histológico• Etiopatogénesis• Clasificación• Clínica

• Manifestaciones extrahepáticas

• Diagnóstico• Criterios diagnósticos• Tratamiento• Regímenes• Referencias

Bibliográficas

Caso clínico: Antecedentes

• Mujer de 72 años• NAMC• HTA• CA de mama izquierda tratado con Cx, Qt• Gamapatia monoclonal IgG (2008)• Colecistectomia por litiasis (julio 2008):

hepatomegalia con higado de aspecto macronodular con biopsia compatible con cirrosis

Caso clínico: Antecedentes

• Hepatopatia crónica de etiologia desconocida• Fiebre tifoidea y brucelosis en la infancia• Osteoporosis• Hernia de Hiato con RGE• Histerectomia y doble anexectomia

• Tto habitual: Enalapril, Omeprazol

Caso clínico: Enfermedad actual

• Tiempo de enfermedad: 2 meses• Síntomas: astenia, debilidad, hiporexia, dolor

cólico en hemiabdomen superior sin relación con la ingesta de alimentos, ni alteraciones en el ritmo defecatorio.

Caso clínico: Exploración Física• TA:110/65, FC:84 lpm, T:36ºC• Buen estado general, pálida, palmas hepáticas, fetor

hepático, telangiectasias, ictericia conjuntival• AC: tonos conservados. Soplo sistólico III/VI en foco

aórtico no irradiado• AP: MV conservado• Abd: RHA (+). Matidez en flancos. Hígado de borde

lobulado y aumentado de consistencia a 3 cm debajo del RCD. No se palpa Bazo.

• EEII: edema de MMII 2+/3+ hasta rodillas• NRL: alerta, orientada. Fza muscular conservada

Caso clínico: Pruebas complementarias

• INR:1.4• Act protomb:58%• Ac urico: 8.6• GOT:140• GPT:252• GGT:64• BT:2.4, BD:1.2

• Leuc:4600 formula normal

• Hgb:8.6• Hto:24.1%• VCM: 104.6• Plaq: 117000• VSG:17• PCR:0.58

Caso clínico: Pruebas complementarias

• Ferritina, Fe, acido fólico, vit B12, TTPA, fibrinogeno, glucosa, urea, Cr, iones, LDH, FA, Trig, fosforo, Mg, TSH, T4L, AFP, CEA, CA15.3: normales

• Orina: proteinas de 100 mg/dL, cilindros hialinos y granulosos. Piuria intensa.

• Urocultivo: enterobacter aerogenes

Caso clínicos: Pruebas complementarias

• Beta-2-microglob: 6.6• CA 125: 53• CA19.9: 250.7• Amilasa:173• Lipasa:217• PT:9.4, • Serología para HVA,HVB,HVC,CMV,VIH:

negativos

Caso clínico: Proteinograma

• Albumina: 24.6%• Alfa-1: 4%• Alfa-2: 5.5%• Beta: 5.6%• Gamma: 60.3%

• IgA:428, IgG:6180, IgM:577• Inmunodifusión: no evidenció bandas monoclonales

Caso clínico: AMO

• Conservación de las 3 series. Se cuentan 3-8% de células plasmáticas.

• Marcadores: 1.39% de células con fenotipo de células plasmáticas Kappa (+); Lambda(+)

•El 1,7% de células plasmáticas son lambda positivo.

Caso clínico: Ecografía de abdomen

• Hígado heterogéneo con aumento del lóbulo izquierdo y contorno lobulado, sin lesiones focales. Porta y venas supra aórticas permeables con pequeña cantidad de liquido perihepático; adenopatía en hilio de 14 mm, ausencia de vesícula, no dilatación de via biliar. No alteraciones en cuerpo ni cabeza de páncreas. Leve dilatación pielocalicial izquierda, quiste renal derecho de 10mm. Esplenomegalia de 15cm.

Caso clínico: Evolución

• En controles analíticos se observó tendencia a la pancitopenia con últimos resultados de Hgb:8, plaquetas:93000 y leucocitos:3700

• Se objetivó artritis de rodillas bilaterales con incremento de volumen, dolor y calor local. También epistaxis.

• Al alta regresó con incremento de volumen de articulaciones interfalángicas proximales, distales, metacarpofalángicas, muñecas y rodillas

Foto no perteneciente a la paciente. Fuente: http://www.esmas.com/salud/enfermedades/cronicas/389743.html

Caso clínico: Inmunologia

• Anti Jo1:negativo• Anti musculo liso:

ACTINA (+)• Anti mitocond (-)• Anti KLM1:(-)• Anti reticulina (-)• C3: bajo• C4: bajo

• AAN (+)• Anti dsDNA (+)• Anti histonas (+)• Anti RNP: normal• Anti Sm: negativo• Anti Ro: normal• AntiScl70:negativo

Caso clínico: Diagnóstico

HEPATITIS AUTOINMUNE TIPO 1

Aspectos históricos

• “Hepatitis crónica activa”: Waldenstrom (1950) caracterizada por hiperglobulinemia

• “Hepatitis lupoide”: Mackay y Reynolds (1956), caracterizados por células LE (+)

• “Hepatitis autoinmune”: Mackay (1965)

Definición

• Hepatitis crónica de etiología desconocida• Manifestaciones clínicas variables y de curso

fluctuante• Fenómenos inmunológicos y autoinmunes,

incluyendo autoanticuerpos y altos niveles de gamma globulina

Diagnóstico histológico diferencial de las hepatitis crónicas

• Enfermedad hepática autoinmune– Hepatitis autoinmune– Cirrosis biliar primaria/Sindrome Overlap– Colangitis esclerosante primaria/Sindrome Overlap

• Hepatitis viral crónica• Hepatitis crónica inducida por drogas• Deficiencia de alfa-1-antitripsina• Enfermedad de Wilson• Hepatitis Granulomatosa• LES• Enfermedad injerto contra el huésped• Esteatohepatitis alcohólica y no alcohólica

Infiltrado inflamatorio portal y periportal compuesto por linfocitos y ceélulas Plasmáticas. Foto de Dr Alberto Quaglia. Invernizzi P, Mackay I. Aetiopathogenesis of autoimmune hepatitis. World J Gastroenterology 2008;14: 3306-3312

Mecanismos de etiopatogenia

Invernizzi P, Mackay I. Aetiopathogenesis of autoimmune hepatitis. World J Gastroenterology 2008;14: 3306-3312

Etiopatogenesis

• Genéticos• Mecanismos Inmunes

– Autoinmunidad humoral– Imitación molecular– Autoinmunidad celular– Deterioro de las células T regulatorias– CD4 autoreactivos– CD8 autoreactivos

Clasificación• Tipo1

– ANA (antinucleares)– SMA (anti musculo liso)– AAA (antiactina)– Anti SLA/LP (anti antigeno soluble hepático/antígeno de higado y

pancreas)– pANCA (anticuerpos antineutrofilos citoplasmáticos perinucleares)– AMA (antimitocondriales)

• Tipo 2– ALKM-1 (anti microsomales higado/riñón tipo 1– ALC-1 (anti citosol de higado tipo 1)

Clínica

• Marcada variabilidad, curso fluctuante• Asintomático• Insidioso• Síntomas no específicos• Rara vez como hepatitis fulminante• Cirrosis no detectada y descompensación• Artralgias involucrando pequeñas

articulaciones (artritis inflamatoria)

Manifestaciones extrahepáticas

• Anemia hemolitica• PTI• Diabetes tipo 1• Tiroiditis autoinmune• Esprue celiaco • Colitis ulcerativa (más frecuente asociada a

Colangitis esclerosante)

Diagnóstico

• Histología• Clínica• Bioquímica• Anticuerpos circulantes• Anormalidades de globulinas séricas

Criterios simplificados para el diagnóstico de HAI

Criterio 1 punto 2 puntos

IgG >16 g/L >18 g/L

ANAs, SMAs >1:40 >1:80

SLA autoanticuerpo Positivo

Histologia tipica de HAI Positivo

Marcadores de hepatitis viral Negativo

6 puntos: HAI muy probable

8 puntos: HAI confirmado

Hennes et al, 2008

Proteinograma: Gammapatia monoclonal IgG

Tratamiento

• Mitigar inflamación, retrasar la progresión, prolongar la superviviencia y mejorar la calidad de vida

• Prednisona sola o en combinación con Azatioprina

• Otros: micofenolato, metotrexate, ciclofosfamida, tacrolimus

Regímenes

• Inicial– Prednisona 20-60 mg/dia – Prednisona 15-30 mg/dia+Azatioprina 50-100

mg/dia

• Mantenimiento– Prednisona 5-15 mg/dia– Azatioprina 50-200mg/dia– Prednisona 5-10 mg/dia + Azatioprina 50-150

mg/dia

Referencias Bibliográficas

• Teufel A, Galle PR, Kanzler S. Update on autoimmune hepatitis. World J Gastroenterol. 2009;15:1035-41.

• Invernizzi P, Mackay I. Aetiopathogenesis of autoimmune hepatitis. World J Gastroenterology 2008;14: 3306-3312

• Invernizzi P, Mackay I. Clinical features and management of autoimmune hepatitis. World J Gastroenterology 2008;14: 3301-3305

• Invernizzi P, Mackay I. Historical reflections on autoimmune hepatitis. World J Gastroenterology 2008;14:3292:3300

• Krawitt E. Autoimmune hepatitis. NEJM 2006;354: 54-66• Czaja A, Freese D. Aasld practice guidelines:

Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002;36:479-497