Hepatitis VralesLa hepatitis vrica aguda es una enfermedad infecciosa del hgado causada por distintos virus que replican en los hepatocitos, caracterizada por necrosis hepatocelular e inflamacin.El cuadro clnico y las lesiones histolgicas causadas por los diferentes agentes etiolgicos son prcticamente idnticos, aunque existen diferencias en el mecanismo de transmisin, el perodo de incubacin y la evolucin y, sobre todo, en los marcadores serolgicos que permiten reconocer el agente responsable.

ETIOLOGIA Tipos de virus que pueden causar hepatitis: A- B-C-D-E-G-TT.Son llamados hepatotropos por que la infeccin compromete fundamentalmente al hgado .Otros virus pueden producir hepatitis, lo hacen de manera menos frecuente y no influye de manera general en ese enfermo: CMV EBV Virus Epstein Barr HSV, Virus del Herpes imple Fiebre amarilla Adenovirus EnterovirusLa mayora de los casos son asintomticos o subclnicos (aparecen por la ictericia) . A mayor edad, el cuadro es ms sintomticos. Todos los virus hepatotrpicos tienen la capacidad de causar infeccin aguda del hgado pero slo el B, C, y D, ocasionan formas crnicas de la enfermedad.

Virus Hepatitis APertenece al gnero Heparnavirus (de HepaRNAvirus). carece de envoltura y contiene un RNA lineal y un nico antgeno (HAAg).El virus se excreta por la bilis y est presente en las heces de los pacientes infectados al final del perodo de incubacin y los primeros das despus de la aparicin de los sntomas.Epidemiologa: La transmisin del VHA se produce por va fecal oral, ya sea por contacto persona a persona o por contaminacin de agua o alimentos con materias fecales que contienen virus. El primer mecanismo ocurre en nios y personas con hbitos higinicos insuficientes en relacin con el lavado deficiente de las manos. El segundo es responsable de brotes epidmicos. El perodo de infectividad se inicia entre 3 y 12 das antes de la aparicin de los sntomas y suele persistir hasta el acm de elevacin de las transaminasas (pocos das despus de iniciados los sntomas).Los factores de riesgo ms comunes para contraer una hepatitis A en los adultos son el consumo de moluscos crudos o al vapor, los viajes a regiones poco desarrolladas y tener hijos en guarderas. En los pases poco desarrollados la infeccin se adquiere en la primera infancia por consumo de aguja contaminada.Serologa: En las personas infectadas se desarrollan precozmente anticuerpos contra el HAAg (antiVHA) de clase IgM y de clase IgG. Los primeros (IgM anti VHA) permanecen en la sangre a ttulo elevado durante toda la fase aguda de la enfermedad y persisten entre 3 y 12 meses despus de la curacin. Los anticuerpos de clase IgG persisten indefinidamente y confieren inmunidad permanente ante nuevos contactos con el virus.

Virus Hepatitis BEl VHB es un miembro de la familia Hepadnaviridae, gnero Hepadnavirus. Posee una envoltura y una cpside o ncleo (core) que contiene el genoma de ADN circular parcialmente bicatenario.

EpidemiologaLa hepatitis B es una de las enfermedades infecciosas ms frecuentes en el mundo y con una mayor distribucin geogrfica.Dos mil millones de personas es decir, un tercio de la poblacin mundial han estado en contacto con el VHB y ms de 350 millones de personas sufren la infeccin crnica.En Estados Unidos, aproximadamente el 0,5% de la poblacin presenta una infeccin crnica. Los pacientes con infeccin aguda son contagiosos durante los ltimos das del perodo de incubacin y los primeros das de enfermedad, aunque en algunos casos el perodo de infectividad se alarga durante algunas semanas.Los viriones del VHB se producen y circulan en cantidades muy abundantes en los pacientes infectados, que son muy contagiosos. La infeccin puede transmitirse a partir de individuos con infeccin aguda, sintomtica o asintomtica, o de portadores crnicos del virus.La transmisin de las infecciones agudas por el VHB tiene lugar por medio de cuatro rutas principales: 1) transmisin sexual, que es la forma principal en las reas industrializadas2) transmisin perinatal de madre a hijo, que se asocia con una tasa muy elevada (> 90%) de infeccin crnica y es la va principal de transmisin del VHB en Asia3) transmisin horizontal a travs de contacto interpersonal no sexual, frecuente en jvenes en frica y asociada con evolucin a cronicidad en el 15% de los casos4) transmisin percutnea por sangre y hemoderivados, materiales mdicos o quirrgicos contaminados o inyeccin de drogas por va parenteral.

Manifestaciones clnicas:Perodo de incubacin es de 30-150 das. La ictericia aparece en hasta un tercio de los adultos con hepatitis B aguda, pero en la mayora de los casos es indetectable. Entre los pacientes sintomticos, las manifestaciones son parecidas a las de las hepatitis vricas agudas de otras etiologas.

Serologa:Para el diagnstico de la hepatitis B aguda deben identificarse cuatro marcadores: HBsAg Anticuerpos totales anti-HBc IgM anti-HBc ( Ig G si es infeccin crnica) Anticuerpos anti-HBsEn un primer momento se adquiere la infeccin pasa un perodo de semanas hasta 6 meses y luego aparece la enfermedad, los sntomas, se elevan las transaminasas, poco despus aparece el antgeno de superficie. Se es contagiante desde antes de enfermar. Despus viene un periodo de mejora clnica. El anticore IgM es el mejor marcador de infeccin aguda. En este periodo tambin sirve el antgeno HBe, que est en la parte central del virus y es indicador de replicacin viral, este igual desaparece para luego aparecer el anticuerpo antiHBe. Una vez que desaparece el antgeno de superficie, pasa un tiempo y aparece el anticuerpo de superficie, esto indica que hubo contacto con el virus y que por tanto se es inmune. Es lo mismo que se consigue con la vacuna, al inyectar el antgeno de superficie se induce la aparicin del anticuerpo de superficie y por tanto el desarrollo de inmunidad.

Pronostico: Entre los pacientes infectados al nacer, la tasa de recuperacin espontnea tras una infeccin aguda por el VHB es menor del 5%, mientras que las infecciones en los adultos se resuelven espontneamente en el 95-99% de los casos. La resolucin espontnea confiere inmunidad de por vida, que suele caracterizarse por la presencia de anticuerpos anti-HBs.

Virus hepatitis CSe trata de un virus de 5060 nm de dimetro, provisto de una envoltura lipdica y con un genoma RNA de una sola cadena constituido por unos 10 000 nucletidos. El RNA vrico codifica una poliprotena precursora de la que se derivan por fragmentacin enzimtica tres protenas estructurales ( core y dos protenas de envoltura) y cinco no estructurales. El virus se clasifica en la familia de los flavivirus.

EpidemiologaLa infeccin por el virus C est extendida por todo el mundo y es especialmente prevalente en algunas zonas de frica, donde puede llegar a afectar a ms del 20% de la poblacin. Se transmite fundamentalmente por va parenteral, a partir de transfusiones de sangre o hemoderivados (antes de 1990) y uso de jeringuillas contaminadas, aunque tambin ocurre en personas sin estos antecedentes. La transmisin sexual es posible pero excepcional. La transmisin vertical del VHC es muy poco frecuente (inferior al 5%), aunque es ms probable si la madre est coinfectada por el HIV (20%). En bastantes casos no se descubre ninguno de los mecanismos de transmisin mencionados.Serologa:La infeccin por VHC induce la formacin de anticuerpos contra las diferentes protenas del virus. Estos anticuerpos aparecen despus del inicio de la hepatitis aguda y persisten tanto en los pacientes que evolucionan a la cronicidad (ms del 70%) como en los casos que curan. Su deteccin suele interpretarse como evidencia de infeccin activa cuando se asocia a elevacin de las transaminasas. Cuando estas son normales no permite distinguir entre infeccin activa o pasada. Para ello puede recurrirse a la determinacin del RNA del VHC en el suero, cuya positividad es sinnimo de infeccin activa

Virus Hepatitis D

Es un virus defectivo que requiere del VHB para su replicacin y expresin. El virin (agente d ) es una partcula esfrica de 37 nm, recubierta por HBsAg, cuyo interior contiene antgeno d (HDAg) y una molcula de RNA de 1,7 kb. Las caractersticas de este virus son similares a las de los virus RNA satlites de las plantas que no pueden multiplicarse sin la ayuda de un virus cooperador.

Epidemiologa:Al estar el VHD ntimamente ligado al VHB, su transmisin se efecta por los mismos mecanismos que los de este virus, percutneo y permucoso. En las zonas de mayor endemia de esta infeccin, la misma se transmite probablemente como consecuencia de la exposicin a fluidos corporales a travs del contacto prximo o ntimo, mientras que en los pases donde el grado de endemia es bajo, la infeccin predomina en adictos a drogas por va parenteral (ADVP). La transmisin vertical es posible, pero ocurre con muy escasa frecuencia.

Manifestaciones clnicas:Perodo de incubacin es de 15-60 das. La infeccin por el VHE slo produce sntomas leves, inespecficos en la mayora de los casos, especialmente si la infeccin se adquiere a edades tempranas. Los individuos inmunocompetentes eliminan el virus de manera espontnea. El pico de la viremia tiene lugar al principio de la infeccin, mientras que el pico de actividad de las aminotransferasas se alcanza aproximadamente 6 semanas despus de la infeccin. La enfermedad grave es ms frecuente en las mujeres embarazadas y en los pacientes con hepatopatas crnicas subyacentes, que en raras ocasiones puede progresar a la insuficiencia heptica fulminante

Serologa:La infeccin puede ocurrir en dos circunstancias distintas: a) Infeccin simultnea por VHB y VHD en un individuo que no haba tenido previamente contacto alguno con el VHB (coinfeccin).b) infeccin delta en un portador de HBsAg (sobreinfeccin). En ambos casos se sumarn los cambios serolgicos propios de la hepatitis B con los caractersticos de la infeccin, que consisten en la aparicin en la sangre durante un breve perodo de tiempo (das) del antgeno d (HDAg), seguido de la aparicin de una respuesta anti d en forma de anticuerpos IgM e IgG.La coinfeccin por el VHB y el VHD induce una hepatitis aguda autolimitada, habitualmente con resolucin hacia la curacin, aunque puede causar una lesin heptica extensa que se manifieste como una hepatitis fulminante. La eliminacin del VHB impide la persistencia de la infeccin delta y determina la curacin. Cuando la infeccin por un inculo que contiene VHB y VHD se produce en un portador crnico de HBsAg, se facilita la replicacin del VHD. La infeccin delta tiene, casi indefectiblemente, en estos casos una evolucin a la cronicidad, para inducir una enfermedad Heptica progresiva. En caso de sobreinfeccin delta de un paciente con hepatopata crnica por el VHB se identifican en la sangre los marcadores de infeccin activa por este virus junto con antiHD.

Virus hepatitis E:El VHE es el nico miembro conocido del gnero Hepevirus de la familia Hepeviridae. El VHE es un virus pequeo, no encapsulado. Su genoma consiste en una molcula de ARN monocatenaria, de sentido positivo. Se han descrito cinco genotipos de VHE; los genotipos 1 y 2 parecen afectar exclusivamente al ser humano, mientras que los genotipos 3 y 4 parecen ser de origen porcino, aunque tambin pueden infectar a los humanos.Su transmisin es parenteral En donantes su frecuencia es 0.5 a 10% . En hemodializados, drogadictos y politransfundidos su frecuencia es de 40%. Puede coexistir con virus C, pero no modifica el curso de infeccin C La infeccin aguda rara vez causa hepatitis aguda. Es causa poco probable de hepatitis crnica no A, no E o de hepatitis fulminante. Pobre relacin entre niveles de transaminasas y niveles de RNA viral. Rol patognico dudoso.

Hepatitis virales: Cuadro Clnico:La expresin clnica de la hepatitis vrica aguda es muy variada, sin diferencias especficas atribuibles al tipo de virus causal. El curso clnico de la enfermedad en su forma comn consta de cuatro perodos: incubacin, prdromos, estado y convalecencia.

El perodo de incubacin es el intervalo entre la exposicin al virus y la aparicin de los primeros sntomas. Vara segn el agente etiolgico y, probablemente, segn la cantidad de viriones del inculo; se acorta al aumentar esta.

El perodo prodrmico comprende el tiempo en el que el paciente presenta sntomas antes de la aparicin de ictericia; por lo comn, su duracin es de 35 das, pero puede durar varias semanas o incluso no estar presente. En general, el paciente se encuentra cansado, inapetente, con prdida de su capacidad olfatoria, que en los fumadores condiciona una inapetencia por el tabaco. A veces hay nuseas y vmitos. Muchos pacientes refieren dolor en el hipocondrio derecho, junto con una sensacin de distensin abdominal, y otros presentan diarrea. En ocasiones hay cefalea, que puede asociarse a un exantema urticariforme. En la hepatitis A con frecuencia aparece fiebre, que puede alcanzar los 39 C, no acompaada de escalofros, de 1 o 2 das de duracin El diagnstico de hepatitis rara vez se sospecha hasta que el paciente observa un cambio de coloracin de la orina, que adquiere un tono oscuro parecido al de la CocaCola, as como cierta decoloracin de las heces. Por esta razn no se efecta el diagnstico en la mayora de las hepatitis anictricas.Cuando aparece la ictericia, el paciente suele encontrarse, paradjicamente, mejor, ya que desaparecen la mayora de los sntomas presentes durante el perodo prodrmico; sin embargo, persisten la astenia y la laxitud. La intensidad de la ictericia es variable y puede oscilar desde una leve coloracin amarillenta de las esclerticas hasta un intenso color amarillo verdoso de piel y mucosas.La duracin de la ictericia vara entre 2 y 6 semanas. Durante este tiempo el paciente suele perder peso, incluso sin que exista anorexia y con un contenido calrico de la alimentacin suficiente. Con la disminucin de la ictericia se comprueba una recuperacin de la sensacin de bienestar y del apetito, as como una normalizacin del color de la orina y de las heces.El perodo de convalecencia se inicia con la desaparicin de la ictericia. Con frecuencia el paciente se halla todava astnico y se fatiga despus de escasa actividad fsica, y no es raro que refiera molestias en el hipocondrio derecho.La exploracin fsica revela, adems de la ictericia, una hepatomegalia moderada, blanda y ligeramente sensible en la mayora de los pacientes y esplenomegalia en el 10% 25% de los casos.

Alteraciones Bioqumicas:Las alteraciones ms constantes son la elevacin de la bilirrubinemia, con incremento de ambas fracciones, y el aumento de la actividad de las aminotransferasas sricas (transaminasas). Estas se hallan habitualmente 2040 veces por encima de los valores normales, con mayor actividad de la ALAT (GPT) que de la ASAT (GOT). La actividad de la fosfatasa alcalina es normal o est moderadamente aumentada, as como la de la gamma glutamiltranspeptidasa; la VSG y el proteino grama son habitualmente normales, al igual que el hemograma y las pruebas de coagulacin.

Tratamiento :El tratamiento es slo sintomtico (en hepatitis aguda viral): Dieta segn tolerancia Reposo relativo Existen agentes antivirales B y C, pero no A No hay tratamiento especfico. En la hepatitis aguda B grave, con ictericia importante, algunos estudios demuestran que la lamivudina podra disminuir la mortalidad. Adems, en los pacientes con hepatitis agudagrave, candidatos a trasplante heptico, el tratamiento previo al trasplante con lamivudina evita o disminuye de forma considerable el riesgo de reinfeccin. En la hepatitis aguda C, el riesgo de evolucin a la cronicidad es elevado, (aproximadamente del 70%), por lo que es til disponer de un tratamiento especfico que evite la progresin de la enfermedad a la cronicidad. En el mo-mento actual, la recomendacin es iniciar el tratamiento a los 6 meses del episodio agudo, para obviar el 20% de los casos que evolucionarn espontneamente a la curacin, y una de las pautas ms recomendada es 3 millones de unidades de interfern, 3 veces por semana durante 6 meses. El tratamiento de la hepatitis viral A no complicada es del mdico de atencin primaria y por lo tanto, ambulatorio. No necesita ser derivado a menos que la evolucin cambie Control clnico y de laboratorio cada 15 a 30 das Clnico evolucin normal. Estar atento a evolucin fulminante. Laboratorio: Bilirrubina Transaminasas Protrombina examen ms importante que indica gravedad

Para dar de alta: se debe normalizar la bilirrubina y las transaminasas En el caso de hepatitis B, adems, asegurarse de negativizacin de HBsAg (indica que el virus desapareci) por el porcentaje que va a la cronicidad. Debe ser negativo a los 3 6 meses.

PronosticoEl pronstico de la hepatitis vrica suele ser bueno en la mayora de los casos. El criterio de curacin es la normalizacin de las transaminasas, por lo que se debe considerar que los valores altos indican actividad de la enfermedad.El riesgo de evolucin a la cronicidad de una hepatitis aguda es distinto para cada tipo etiolgico. Es nulo en las hepatitis A y E, de alrededor del 5% en las hepatitis B en individuos inmunocompetentes y del orden del 50% al 70% en las hepatitis C. Se conocen algunos, pero no todos, los factores que predisponen a la evolucin a la cronicidad de la hepatitis B. As, las hepatitis anictricas entraan mayor riesgo que las ictricas, y el estado de inmunodeficiencia inducida por la teraputica con glucocorticoides o quimioterapia o causada por otra enfermedad (insuficiencia renal) favorece la transicin a la cronicidad de una hepatitis B. La edad en la que se adquiere la infeccin es un determinante fundamental, como indica el hecho de que el 90%95% de los recin nacidos infectados por el VHB desarrolla una infeccin crnica, mientras que slo lo hace el 20% de los nios de ms edad y menos del 5% de los adultos.Se ha sealado que la persistencia de positividad del HBsAg durante ms de 12 semanas despus del inicio de la hepatitis es un elemento predictivo de evolucin a la cronicidad.La probabilidad de evolucin a la cronicidad de la hepatitis C es mayor en las formas postransfusionales que en las formas espordicas, en las que no se identifica mecanismo alguno de transmisin. La hepatitis E es autolimitada en los sujetos inmunocompetentes, pero puede cursar a la cronicidad en los inmunodeprimidos, especialmente en los pacientes que han sido sometidos al trasplante.

RESUMEN + PROFILAXIS DE INFECCION