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Hepatites Virais
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Hepatite = distúrbio inflamatório do fígado
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Hepatites Infecciosas
Viral
Trans-infecciosa Por vírus hepatotrópicos
Bactérias Fungos Protozoários
(inf. Sistêmica) hepatotrópicos
CMV
Epstein-Baar Febre
AmarelaHerpes simples
Outras
A, B, C, D, E
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Hepatite A
• Vírus: HAV (RNA)• Transmissão fecal-oral (água e alimentos • Transmissão fecal-oral (água e alimentos
contaminados)• Endêmica em regiões com condições sanitárias
inadequadas (viagens)• Surtos em meios institucionais (creches, presídios,
escolas)• Nessas regiões, é mais comum na infância, com • Nessas regiões, é mais comum na infância, com
manifestações leves ou assintomática.• Em países desenvolvidos, grande parte da população
adulta é susceptível
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Fonte: CDC-USA (adaptado)
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Hepatite A
• Produz apenas doença aguda
• Pode evoluir com a forma fulminante • Pode evoluir com a forma fulminante
• Não gera estado de portador ou hepatite crônica
• Período de incubação: 15 - 45 dias
• Marcadores sorológicos:
– IgM-anti-HAV
– IgG-anti-HAV– IgG-anti-HAV
• O IgG oferece imunidade protetora
• Vacinação não faz parte do calendário vacinal: 2 doses
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Hepatite A
Figado Normal
Fonte: www.heptcentro.com.br
Hepatite A
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Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite A
Fonte: www.vet-lyon.fr
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Hepatite B
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Hepatite B
• Vírus: HBV (DNA)
• Transmissão: parenteral, vertical, sexual• Transmissão: parenteral, vertical, sexual
• Período de incubação: 30 a 180 dias
• Proporciona ambiente apropriado para o vírus defectivo da hepatite delta.
• Vacina: 3 doses, 95% produzirão os • Vacina: 3 doses, 95% produzirão os anticorpos e, nestes, a proteção contra a hepatite é próxima de 100%.
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Fonte: CDC-USA (adaptado)
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Hepatite B
• A infecção por HBV pode produzir:
– Doença subclínica– Doença subclínica
– Hepatite aguda
– Hepatite fulminante com necrose hepática maciça
– Portador assintomático
– Hepatite não progressiva crônica
– Doença crônica progressiva com evolução para – Doença crônica progressiva com evolução para cirrose e/ou carcinoma hepatocelular
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Hepatite B
DOENÇA SUBCLÍNICA
RECUPERAÇÃO
INFECCÃO ACGUDA
HEPATITE AGUDA
PORTADOR SADIO
INFECÇÃO
HEPATITE FULMINANTE MORTE
RECUPERAÇÃOINFECÇÃO PERSISTENTE
HEPATITE CRÔNICA
MORTE
RECUPERAÇÃO
CIRROSE
CARCINOMA HEPATOCELULARFonte: Robbins
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Marcadores da Hepatite B
• HBsAg• Anti-HBs• Anti-HBs
• HBcAg• Anti-HBc IgM• Anti-HBc IgG
• HBeAg• HBeAg• Anti-Hbe
• HBV-DNA
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HBV
Fonte: hepcentro.com.br
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HBV
Fonte: www.mackenzie.com.br
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HBsAg
• Antígeno de superfície do HBV• Antígeno de superfície do HBV
• É o marco da infecção pelo HBV
• Detectado a partir de 1 a 10 semanas após exposição
• Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes • Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes que se recuperam
• Persistente nas formas crônicas
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Anti-HBs
• É o anticorpo contra o antígeno de superfície
• É um anticorpo neutralizante que oferece imunidade • É um anticorpo neutralizante que oferece imunidade protetora contra o HBV
• Marca a cura da hepatite B, juntamente como desaparecimento do HBsAg
• A co-existência de ambos é rara (forma crônica, com anti-HBs não neutralizante)anti-HBs não neutralizante)
• A ausência de ambos define a “janela imunológica”
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HBcAg
• Antígeno central do HBV (core)
• É um antígeno intracelular• É um antígeno intracelular
• Encontrado no plasma quando a partícula viral é desintegrada
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Anti-HBc IgM
• Primeiro anticorpo a ser identificado após a infecção por HBV (1mês após o HBsAg)infecção por HBV (1mês após o HBsAg)
• Presente em altas titulações na fase aguda da infecção.
• Diminui na fase de recuperação ou nos casos que evoluem para infecção crônica
• Pode persistir em baixas titulações por anos após • Pode persistir em baixas titulações por anos após a infecção aguda
• Pode aumentar nas fases de exacerbação da hepatite crônica
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Anti-HBc IgG
• Aumenta na fase de recuperação, à medida em que diminuem as titulações de Anti-HBc IgM
• O Anti-HBc é o único anticorpo detectável durante o período de “janela imunológica”.durante o período de “janela imunológica”.
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HBeAg
• Indicativo de replicação viral e infectividade• Surge no período de incubação• Surge no período de incubação• Presença associada à detecção do HBV-DNA• É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do
desaparecimento do HBsAg• Sua persistência por mais de 6 meses indica tendência
à cronicidade• Cepas mutantes: mutação pontual na região pré-core
origina stop codon bloqueia a transcrição do Cepas mutantes: mutação pontual na região pré-core origina stop codon bloqueia a transcrição do HBeAg (pode haver HBV-DNA positivo na ausência de HBeAg) maior virulência
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Anti-HBe
• Ocorre conversão do HBeAg para anti-HBe
• Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNA• Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNA
• Indica a interrupção da replicação viral
• Pode haver janela imunológica do sistema “e
pode ser indicativo de bom prognóstico
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Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite B
Fonte: hepcentro.com.br
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Interpretação dos Marcadores Sorológicos da Hepatite B
HBsAgHBsAg HBeAgHBeAg AntiAnti--HBcIgMHBcIgM
AntiAnti--HBcHBc
AntiAnti--HBeHBe
AntiAnti--HBsHBs InterpretaçãoInterpretação
++ -- -- -- -- -- Fase de incubaçãoFase de incubação
++ ++ ++ ++ -- -- Fase AgudaFase Aguda
++ ++ -- ++ -- -- Portador com replicação Portador com replicação viralviral
++ -- -- ++ ++ -- Portador sem replicação Portador sem replicação viral*viral*
-- -- -- ++ -- -- Provável cicatriz Provável cicatriz sorológicasorológica
-- -- -- ++ ++ ++ Imunidade pós Hep BImunidade pós Hep B
-- -- -- ++ ++ Imunidade pós Hep BImunidade pós Hep B-- -- -- ++ ++ Imunidade pós Hep BImunidade pós Hep B
-- -- -- -- -- ++ Imunidade pós vacina da Imunidade pós vacina da Hep BHep B
-- -- -- -- -- -- Ausência de contato Ausência de contato prévioprévio
Fonte: Hepatites - José Galvão Alves (SGRJ)
*Portador assintomático ou doença crônica
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Hepatite C
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Hepatite C
• Vírus: HCV (RNA)
• Transmissão parenteral, vertical e sexual (?)
• Período de incubação: 20 a 90 dias
• Fase aguda em geral assintomática
• Não apresenta forma fulminante• Não apresenta forma fulminante
• Alta taxa de progressão para doença crônica e cirrose (85%)
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Prevalência de Hepatite C
Fonte:WHO
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Hepatite C
Fonte: www.hepcentro.com.br/ hepatite_
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Hepatite C
Fonte: www.doctissimo.fr
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HCV
Fonte: hepcentro.com.br
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Marcadores Sorológicos da Hepatite C
• HCV-RNA: identificável (por PCR) simultaneamente à elevação das transaminases
• Anti-HCV: anticorpo neutralizante, porém parece não conferir imunidade efetiva para infecções não conferir imunidade efetiva para infecções subseqüentes por HCV
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Marcadores Sorológicos da Hepatite C
Fonte: www.esculape.com/
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Marcadores Sorológicos da Hepatite C Crônica
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
DOENÇA AGUDA
DOENÇA CRÔNICA
HCV-RNA
INCUBAÇÃO AGUDA CRÔNICA
Transaminases
Anti-HCV
Fonte: Robins
Semanas Meses e anos
Transaminases séricas
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Hepatite D
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Hepatite D
• Vírus: HDV (molécula única de RNA)
• Vírus defectível que exige a presença obrigatória • Vírus defectível que exige a presença obrigatória do HBV
• Transmissão semelhante ao HBV: parenteral, sexual e vertical
• No Brasil: surtos epidêmicos na bacia amazônica
• Padrões de infecção• Padrões de infecção
– Co-infecção
– Superinfecção
• Piora o prognóstico da Hepatite B
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Co-infecção
HDV HBV
Indivíduo Sadio
Hepatite Recuperação Hepatite
Raro
Hepatite fulminate
Recuperação com imunidade
Hepatite crônica
Morte Cirrose
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Superinfecção
HDV
Portador HBV
Hepatite Doença aguda Hepatite Hepatite fulminate
Doença aguda grave
Hepatite crônica
Morte Cirrose
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Marcadores da Hepatite D
• HDV-RNA: detectável (por PCR) antes e nos primeiros dias da doença sintomática aguda
• Anti-HDV IgM: indicador infecção recente, porém • Anti-HDV IgM: indicador infecção recente, porém de dectção tardia e curta duração.
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Hepatite E
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Hepatite E
• Vírus: HEV (RNA)
• Transmissão fecal-oral• Transmissão fecal-oral
• Predomina em adultos
• Auto-limitada
• Não cronifica
• Alta letalidade em gestantes (20%)• Alta letalidade em gestantes (20%)
• Baixa prevalência no Brasil
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Hepatite E
Fonte: CDC-USA (adaptado)
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HEPATITEHEPATITE AA BB CC DD EE
VírusVírus HAVHAV HBVHBV HCVHCV HDVHDV HEVHEV
GenomaGenoma RNARNA DNADNA RNARNA RNARNA RNARNA
TransmissãoTransmissão FecalFecal--oraloral Parenteral Parenteral
SexualSexual
VerticalVertical
Parenteral Parenteral
Sexual Sexual
VerticalVertical
Parenteral Parenteral
SexualSexual
VerticalVertical
FecalFecal--oraloral
VerticalVertical VerticalVertical VerticalVertical
Período de Período de incubaçãoincubação
1515--4545 3030--180180 2020--9090 3030--5050 1515--6060
AntígenoAntígeno HAVHAV--AgAg HBsAgHBsAg
HBcAgHBcAg
HBeAgHBeAg
----------
HDVHDV--AgAg HEVHEV--AgAg
AnticorpoAnticorpo AntiAnti--HAVHAV AntiAnti--HBsHBs
AntiAnti--HBcHBc
AntiAnti--HCVHCV AntiAnti--HDVHDV AntiAnti--HEVHEV
AntiAnti--HBeHBe
Hepatite Hepatite FulminanteFulminante
0,1 a 0,4%0,1 a 0,4% 1 a 4%1 a 4% RaraRara 3 a 4% na co3 a 4% na co--infecçãoinfecção
0,3 a 3%0,3 a 3%
20% em gest.20% em gest.
CronicidadeCronicidade NãoNão SimSim SimSim SimSim NãoNão
Carcinoma Carcinoma HepatocelularHepatocelular NaoNao SimSim SimSim
Não há Não há aumento aumento NãoNão
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Síndromes Clínicas
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Infecção Assintomática
• Existe apenas evidência sorológica da infecção.
• Ex: Hepatite A em crianças
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Hepatite Viral Aguda
• Manifestações clínicas semelhantes, qualquer que seja o agenteseja o agente
• Fases:
– Incubação
– Pré-ictérica sintomática (prodrômica)
– Fase ictérica sintomática
– Convalescença
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Hepatite Viral Aguda
• Laboratório:
– Marcadores sorológicos– Marcadores sorológicos
– Elevação das trasaminases acima de 500 U/L, com predomínio de TGP sobre TGO
– Hiperbilirrubinemia conjugada (direta)
– Hiperglobulinemia
– Elevação da fosfatase alcalina
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Período de Incubação
• Duração variável segundo o agente
• Infecciosidade máxima ocorre nos últimos dias assintomáticos do período de incubação e nos primeiros dias sintomáticos.
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Fase Pré-ictérica
• Sintomas constitucionais inespecíficos:– Mal-estar– Mal-estar– Fadiga– Náusas– Hiporexia– Febrículas– Mialgia– Diarréia– Diarréia– Cefaléia Fonte: www.sespa.pa.gov.br
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Fase Ictérica
Fonte:www.fiocruz.br
• Causada por hiperbilirrubinemia conjugada
• Habitual em adultos com HAV, mas não em crianças
• Acomete metade dos casos por HBV
Presente na maioria dos casos por HCV
Fonte:www.fiocruz.br
• Presente na maioria dos casos por HCV
• Com o início da fase ictérica os sintomas constitucionais começam a desaparecer
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Fase Ictérica• Icterícia de pele e conjuntivas (Fig. 01)• Colúria (Fig. 02 )• Acolia (Fig. 03)
Prurido (retenção de ácidos biliares)• Acolia (Fig. 03)• Prurido (retenção de ácidos biliares)• Tempo de protrombina prolongado• Hiperglobulinemia
Fig. 01 Fig. 02 Fig. 03
Fonte: www.fiocruz.br Fonte: www.hepcentro.com.br
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Convalescença
• Resolução dos sintomas constitucionais e da icterícia
• Normalização dos exames laboratoriais
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Forma Fulminante
• Destruição hepatocitária em massa
• Grande elevação das transaminases com queda rápida = escassez de hepatócitos
• Síndrome de insuficiência hepática
• Alta letalidade• Alta letalidade
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Estado de Portador
• É reservatório de infecção (transmite!)
• Não apresenta sintomas óbvios
• Dividem-se em:
– Portadores sadios (sem nenhum efeito adverso)adverso)
– Possuidores de doença crônica sem sintomas ou incapacidades
• Ocorre com o HBV e HCV
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Hepatite Viral Crônica
• Persistência da infecção por mais de 6 meses • Persistência da infecção por mais de 6 meses
• Evidência sintomática, bioquímica ou sorológica
• HAV: extremamente rara
• HBV: 90% dos RN, 5% dos adultos
• HCV: 80%• HCV: 80%
• HDV: Rara na co-infecção, mais freqüente na superinfecção
• HEV: não cronifica
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Hepatite Viral Crônica
• Não ocorre viragem sorológica
• Transaminases exibem padrão de oscilação
• Comum a queixa de fadiga
• Outros achados: mal estar, episódios de icterícia, hiporexia, hepatomegalia. hiporexia, hepatomegalia.
• Só se torna francamente sintomática na vigência de insuficiência hepática e/ou hipertensão portal
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Hepatite Viral Crônica
Evolução
Remissão Espontânea
Cirrose
Evolução Clínica
Doença Indolente sem Espontânea Indolente sem
Progressão
Carcinoma Hepatoceluar
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Aspecto macroscópico: fígado normal
Aspecto macroscópico:
carcinoma hepatocelular
Aspecto macroscópico:
fígado com cirrose
Microscopia óptica: fígado com cirrose e infiltrado inflamatório
Microscopia óptica:
fígado com fibrose
Microscopia óptica:
fígado normal
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Tratamento
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Tratamento Formas Benignas
• Formas benignas: • Formas benignas:
– São autolimitadas
– O tratamento é sintomático
– Repouso domiciliar
– Não exige dieta específica– Não exige dieta específica
– Evitar ingestão de álcool e drogas de metabolismo hepático
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Tratamento Formas Fulminantes
• Formas fulminantes: tratamento em unidade de terapia intensiva
– Controle hidroeletrolítico e cardiorrespiratório
– Controle de sangramentos
– Se necessário, transplante hepático– Se necessário, transplante hepático
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Tratamento Hepatite B Crônica
• Formas crônicas de Hepatite B
– Suprimir a replicação viral e reduzir a lesão hepática, prevenindo a evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular
– Drogas: Interferon-alfa por período restrito e – Drogas: Interferon-alfa por período restrito e anti-virais (Lamivudina, Adefovir) por tempo prolongado
– Não associar os dois tipos de droga
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Tratamento Hepatite B Crônica
• Forma Crônica Hepatite B:
– Fazer seguimento do paciente e controle laboratorial da carga viral por PCR (> 100.000 cópias/ml = replicação ativa)
– Vigilância para hepatocarcinoma (alfa-feto-– Vigilância para hepatocarcinoma (alfa-feto-proteína e US seriada)
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Tratamento Hepatite C
• O tratamento não é indicado pela carga viral• O tratamento não é indicado pela carga viral
• Fazer biópsia hepática para classificar o grau de fibrosse
• Drogas: Ribavirina (anti-viral) E Interferon-alfa associados.
• A carga viral é utilizada no seguimento para avaliação da resposta ao tratamento
• Vigilância para hepatocarcinoma