GUIA DE PRACTICA CLINICA

HEMORRAGIA POST PARTO

GERENCIA DE DIVISIN DE PRESTACIONES GERENCIA DE PRODUCCIN DE ATENCIN ESPECIALIZADA PROGRAMA NACIONAL DE PERINATOLOGA

2

PRESIDENTE EJECUTIVO SR. JOS LUIS CHIRINOS CHIRINOS

GERENTE GENERAL SR. CARLOS HUMBERTO SOTELO BAMBARN

GERENTE DE DIVISIN DE PRESTACIONES DR. HUMBERTO ZANELLI REYES

GERENTE CENTRAL DE ATENCIN ESPECIALIZADA DR. GINO DAVILA HERRERA

3

AUTORES: Dr. Abelardo Donayre Vidal Dr. Fernando Ramrez Castro Dra. Mara Crdova Hurtado Dr. Luis Castro Sanz Dra. Gloria Riesco de la Vega

TTULO ORIGINAL: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA.

GERENCIA DE DIVISIN DE PRESTACIONES GERENCIA CENTRAL DE ATENCIN ESPECIALIZADA PROGRAMA NACIONAL DE PERINATOLOGIA COMIT NACIONAL DE ANLISIS DE LA MORTALIDAD MATERNA Av. Domingo Cueto N 120-8vo piso- Lima 11-Per

DERECHOS DEL AUTOR Copyright@2002, EsSalud Queda hecho el depsito que previene la Ley Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningn mtodo grfico, electrnico o mecnico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofnico o alimentacin de datos, sin permiso previo de la Gerencia de Divisin de Prestaciones deEsSalud.

Resolucin de Gerencia de Divisin de Prestaciones N -GDP-2004.

AO 2004

4

INDICE

OBJETIVOS............................................................................................................................................................. 5

OBJETIVO PRINCIPAL:................................................................................................................................ 5

OBJETIVOS ESPECFICOS: ........................................................................................................................... 5

CODIGOS: ............................................................................................................................................................... 6

DEFINICION :......................................................................................................................................................... 6

Hemorragia temprana...................................................................................................................................... 6 Hemorragia Tarda .......................................................................................................................................... 6

CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ...................................................... 7

DESCANSO MEDICO:.......................................................................................................................................... 7

NIVELES DE ATENCION:................................................................................................................................... 7

ATONIA UTERINA................................................................................................................................................ 8

DEFINICION .......................................................................................................................................... 8

FACTORES DE RIESGO ........................................................................................................................ 8

DIAGNOSTICO: ..................................................................................................................................... 8

MANEJO................................................................................................................................................. 8

MEDIDAS GENERALES:................................................................................................................................ 8 TRATAMIENTO ESPECFICO....................................................................................................................... 9

RETENCION DE PLACENTA Y MEMBRANAS.......................................................................................... 11

FACTORES DE RIESGO ...................................................................................................................... 11

MANEJO:.............................................................................................................................................. 11

MEDIDAS GENERALES ............................................................................................................................... 11 TRATAMIENTO ESPECIFICO..................................................................................................................... 11

HEMATOMAS Y LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO............................................................. 12

MANEJO:.............................................................................................................................................. 12

MEDIDAS ESPECIFICAS ............................................................................................................................. 12

INVERSION UTERINA....................................................................................................................................... 13

DEFINICION ........................................................................................................................................ 13

CRITERIOS DIAGNOSTICOS.............................................................................................................. 13

DIAGNOSTICO .................................................................................................................................... 13

MANEJO............................................................................................................................................... 13

TRATAMIENTO ESPECIFICO..................................................................................................................... 13 REFERENCIA....................................................................................................................................... 14

ANEXOS................................................................................................................................................................. 15

ANEXO I............................................................................................................................................... 16

MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO............................................................................................. 16 ANEXO II.............................................................................................................................................. 17

REANIMACION A B C.................................................................................................................................. 17 ANEXO III............................................................................................................................................ 19

REPOSICIN DE INVESIN UTERINA..................................................................................................... 19

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................................... 20

5

HEMORRAGIA POST PARTO

OBJETIVOS

Objetivo principal: Disminuir la mortalidad materna por Hemorragia.

Objetivos especficos:

1. Estandarizar el manejo de las gestantes con esta patologa. 2. Identificar pacientes con riesgo de sufrir hemorragia post

parto. 3. Emplear medidas teraputicas pertinentes y oportunas,

evitando el shock y la coagulacin intravascular diseminada. 4. Manejar a la paciente con hemorragia post parto segn el nivel

resolutivo de cada centro asistencial refirindola oportuna y adecuadamente.

6

CODIGOS:

O72 Hemorragia postparto O72.0 Hemorragia del tercer periodo del parto O72.1 Otras hemorragias postparto inmediatas O72.2 Hemorragia postparto secundaria o tarda O72.3 Defecto de la coagulacin postparto O71.2 Inversin uterina O71.3 Desgarro obsttrico de cuello uterino O71.4 Desgarro vaginal obsttrico alto, solo O71.7 Hematoma obsttrico de la pelvis

DEFINICION :

Se considera hemorragia post parto, al sangrado mayor de 500 ml. a partir del tracto genital una vez terminado el tercer periodo del trabajo de parto (expulsin o extraccin de la placenta y membranas).

Siendo las hemorragias post parto, en el pas la principal causa de muerte materna y la tercera causa en EsSalud, puede presentarse hasta en un 10% del total de partos.

Segn el tiempo de presentacin, se clasifica en: a) Hemorragia postparto temprana: es la que se presenta dentro de las primeras

24 horas del parto. b) Hemorragia postparto tarda: se presenta despus de 24 horas del parto.

Hemorragia temprana Hemorragia Tarda Atona Uterina Retencin de restos placentarios Retencin de placenta o restos

placentarios Endometritis Subinvolucin uterina

Laceraciones o hematomas Polipo placentario Inversin uterina Retorno anormal de la menstruacin Coagulacin intravascular diseminada Rotura uterina

IMPORTANTE:

No es posible identificar de manera consistente a las mujeres que presentan un mayor riesgo de sufrir una hemorragia post parto. No obstante, dos tercios de los casos de hemorragia post parto (HPP) ocurren en mujeres que no presentan factores de riesgo que puedan identificarse. Basarse nicamente en los factores de riesgo para identificar a las embarazadas con mayores posibilidades de presentar una hemorragia no ha disminuido la mortalidad asociada a la HPP.

7

CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA: Segn evolucin de la paciente.

CRITERIOS DE REFERENCIA: Toda paciente con hemorragia, debe ser referida, de ser posible estabilizada y de inmediato, a un centro asistencial con capacidad resolutiva adecuada (especialista, banco de sangre, sala de operaciones, UVI, UCIN o UCI, segn el caso). Es importante, en lugares lejanos o con accesibilidad difcil, identificar puntos geogrficos intermedios, donde se reunirn los equipos mdicos de los hospitales que refieren pacientes y los hospitales que las reciben; de manera que se acorten los tiempos de atencin especializada a las pacientes en situacin crtica. (Envo de sangre y derivados, poligelinas y otros)

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA: una vez dada de alta la paciente, ser controlada a los 7 das, para luego ser contrarreferida a su centro asistencial de origen, salvo que persista con anemia severa u otra patologa que requiera tratamiento especializado.

DESCASO MEDICO:

De acuerdo a ley.

NIVELES DE ATENCION:

Como esta es una entidad que se puede presentar, como una emergencia en cualquier parto, aunque se trate de una paciente sin factores de riesgo, el tratamiento inicial debe hacerse en el centro asistencial donde se produjo el parto. Una vez recibido tratamiento inicial y de ser posible con paciente estable, de acuerdo al grado de severidad del mismo, se establecer el nivel de atencin segn capacidad resolutiva.

8

ATONIA UTERINA

DEFINICION

Es la incapacidad del tero de mantener las contracciones y retracciones normales. La relajacin anormal del fondo uterino explica de 75 a 90% de los casos de hemorragia posparto.

FACTORES DE RIESGO

1. Gestante mayor de 35 aos 2. Gran multiparidad 3. Antecedente de gestaciones previas con hemorragia postparto, cesrea o legrado

uterino. 4. Hemorragia post parto vaginal, cesrea o legrado uterino del embarazo actual. 5. Obesidad 6. Fibromatosis uterina 7. Sobredistensin uterina: Macrosoma fetal, embarazo mltiple, polihidramnios 8. Parto prolongado o parto precipitado 9. Mal uso de medicamentos: oxitocina, sulfato de magnesio, nifedipino, sedantes,

anestsicos tipo halotano o ter, y tocolticos. 10. Desprendimiento prematuro de placenta 11. Infeccin intraamnitica 12. Embolismo de lquido amnitico. 13. Utero de Couvelaire.

DIAGNOSTICO:

El diagnstico es eminentemente clnico. La historia del parto (vaginal o cesrea) puede ayudar a diferenciar si el sangrado es por atona, por desgarros o retencin de restos. 1. Hemorragia uterina > 500 ml. en las primeras 24 horas posparto. 2. tero aumentado de tamao por encima del ombligo y de consistencia blanda

(subinvolucin) 3. Utero hipotnico que al ser estimulado manualmente se contrae, disminuye de tamao

y aumenta de consistencia, pero rpidamente vuelve a su estado anterior. 4. Ausencia de otras entidades causantes de hemorragia posparto.

MANEJO

MEDIDAS GENERALES:

1. Procurar que la paciente llegue al parto con hemoglobina normal (>11 gr%). 2. Valorar posibilidad de atona uterina segn los factores de riesgo. 3. Valoracin del estado hemodinmico de la paciente: aplicacin del ABC (anexo II)

A Va area: mantener va area permeable. B Ventilacin: verificar que est respirando, administrar oxgeno. C Circulacin y control de hemorragia D Dficit neurolgico. AVDI (*verificar anexos) E Evitar hipotermia

9

4. Canalizar dos vas perifricas con brnulas 18 16. 5. Indicar ClNa 9 por mil. 6. Considerar flebotoma en caso necesario. 7. Verificar foco(s) de la hemorragia

a. Palpacin abdominal: evaluar altura y tono uterino Atona uterina: masaje uterino bimanual e indicar ocitcicos tero de buen tono: continuar el examen

b. Revisin de episiorrafa c. Revisin de canal vaginal d. Revisin de crvix e. Revisin de cavidad uterina y legrado si lo requiere

8. Cuantificar la hemorragia a. Prdidas de hasta 30%: paciente conciente, plida, sudorosa, fra, taquicrdica,

PA normal. b. Prdidas mayores a 30%: conciencia alterada, con hipotensin arterial, pulso

mayor a 120 por minuto c. Prdidas mayores a 50%: paciente inconsciente.

9. Reponer volumen segn prdidas a. Por cada 100 cc de prdida calculada reponer 300 cc de fluidos (cristaloides y

coloides) b. Por cada 2 volmenes de cristaloides usar un volumen de coloides (Haemacel y/o

sangre) c. Reponer 30 cc / kg de peso corporal. (15 min). (Ver anexo) d. Valorar respuesta : Adecuada, transitoria o sin respuesta.

10. Solicitar los siguientes exmenes auxiliares: a. Hemoglobina, hematocrito, hemograma, b. Grupo, Rh, pruebas cruzadas. c. Perfil de coagulacin, fibringeno, plaquetas.

11. Valorar la severidad del cuadro.

Valorar la severidad del cuadro

La causa obsttrica ms frecuente de Coagulacin Intravascular Diseminada, es la subestimacin de la prdida de sangre en el parto, con una reposicin inadecuada de cristaloides o coloides.

Ocurre un vaso espasmo con el consiguiente dao endotelial e inicio de la CID.

La hipotensin origina una disminucin en la perfusin que conduce a la hipoxia local y la acidosis a nivel del tejido, que da comienzo a la cascada de la CID

TRATAMIENTO ESPECFICO

1. Administrar Cloruro de Sodio al 9%o con Oxitocina 30-40 UI a razn de 4060 mU/min. (80 gotas x) regular el goteo de acuerdo a respuesta.

2. Ergonovina 0.2 mg 1-2 amp EV (Excepto en pacientes hipertensas) 3. Evacuacin uterina de cogulos.

10

4. Masaje uterino combinado: interno (tacto vaginal) y externo. 5. Monitorizacin clnica: Control estricto de presin arterial, frecuencia cardiaca, tono

uterino y sangrado vaginal. 6. Control seriado de hemoglobina y hematocrito. 7. Transfusin de sangre (paquete globular), si hay descompensacin. 8. Misoprostol 400-800ugr. Transrectal. 9. Si no cede el sangrado, confirmar que no existen lesiones del canal de parto, ni

retencin de restos placentarios y luego proceder a: a. Compresin bimanual del tero. b. Relleno o taponamiento uterino. c. Ligadura de arterias uterinas y utero-ovricas. d. Sutura de B-Lynch. e. Puntos transversales superpuestos. f. Ligadura de arterias hipogstricas. g. Histerectoma.

10. Si ya se hubieran establecido trastornos de la coagulacin, primero corregirlos, antes de proceder a algn tratamiento quirrgico.

12. El manejo debe ser multidisciplinario segn el estado de conciencia de la paciente.

11

RETENCION DE PLACENTA Y MEMBRANAS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

Es la falta de expulsin de la placenta y sus anexos, luego de 30 minutos en un alumbramiento espontneo y 15' en el manejo activo del alumbramiento, luego de producido el parto. Se debe principalmente a:

a. Atona uterina. b. Formacin de anillos de constriccin. c. Acretismo placentario en diferentes grados.

La retencin parcial de la placenta se sospecha, cuando luego de revisarla, falta un fragmento placentario. Se manifiesta, por sangrado continuo que no responde a tratamiento con oxitcicos. Se puede deber a maniobras bruscas en el alumbramiento (compresin de tero), traccin del cordn o alumbramiento manual incompleto.

FACTORES DE RIESGO

1. Mal manejo del tercer periodo del parto (Maniobras de Cred, traccin prematura del cordn umbilical).

2. Mala conduccin del parto inducido o estimulado. 3. Lbulo placentario aberrante. 4. Adherencia placentaria anormal total o parcial. 5. Mala tcnica en extraccin manual de placenta. 6. Antecedente de cesrea o legrado uterino. 7. Adenomiosis.

MANEJO:

MEDIDAS GENERALES 1. Frente a una retencin de placenta, cateterizar vena con catter N18. 2. Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas cruzadas. 3. Solicitar paquete globular, si fuera necesario. 4. Colocar expansores plasmticos.

TRATAMIENTO ESPECIFICO 1. Iniciar antibitico profilaxis: indicar cefalosporina de primera generacin. 2. Proceder a extraccin de la placenta, preferentemente en sala de operaciones, con

anestesia general o analgesia profunda. Si no hubiese sala de operaciones utilizar una ampolla de diazepam y una ampolla de atropina EV y proceder a la extraccin de la placenta (Ver tcnica en Anexos)

3. Si no se desprende la placenta, al no encontrar el plano de clivaje, sospechar acretismo placentario, preparar urgente a la paciente para histerectoma, o referirla de inmediato a un centro de mayor nivel.

4. Si la retencin es parcial, se realizar la revisin manual de la cavidad y se preparar para legrado uterino con cureta roma de cotiledones.

12

HEMATOMAS Y LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

Se debe sospechar de hematoma del canal, ante dolor plvico persistente no explicado y a veces sntomas de sangrado (hipotensin, sudoracin, palidez de piel y mucosas, taquicardia, etc.), sin observar la sangre en genitales externos. La laceracin del tracto genital (cuello, vagina, perineo) es la causa del 6-19% de las hemorragias tempranas, debemos sospechar de ellas al encontrar sangrado vaginal continuo y persistente, mientras el tero est firme y contrado.

MANEJO:

MEDIDAS GENERALES:

1. Manejar A,B,C de la reanimacin (ver anexo II) 2. Frente a la sospecha de hematoma post parto, cateterizar vena con catter N 16 o18. 3. Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas cruzadas. 4. Solicitar paquete globular, si fuera necesario. 5. Colocar expansores plasmticos.

MEDIDAS ESPECIFICAS 1. Iniciar antibitico profilaxis: utilizar cefalosporinas de primera generacin. 2. Debridar el hematoma en Sala de Operaciones, con anestesia general, regional o

peridural, previa exploracin recto-vaginal. 3. Dejar dren de ser necesario.

13

INVERSION UTERINA

DEFINICION Es el prolapso o salida del fondo del tero a travs del cervix hasta la vagina o la vulva, de tal forma que el tero queda volteado de adentro hacia fuera. Para que se produzca, es necesario que el tero est relajado y el cervix abierto.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

FACTORES DE RIESGO 1. Mal manejo del tercer periodo del parto: Maniobra de Cred, traccin imprudente del

cordn umbilical. 2. Placenta adherente 3. Mala tcnica en la remocin manual de la placenta. 4. Implantacin fndica del cordn. 5. Inversin uterina previa. 6. Predisposicin congnita.

DIAGNOSTICO

1. La sintomatologa es en ocasiones muy aparatosa: a. Hemorragia vaginal profusa luego de la salida del feto. b. Shock materno profundo, probablemente debido a estimulacin vagal.

2. La sintomatologa puede ser mnima y se diagnostica cuando: a. Se practica la revisin del canal y se observa la protrusin del tero invertido a

travs de la vagina, muchas veces con la placenta aun unida a l. b. No se palpa el fondo uterino a travs del abdomen observando en su lugar una

depresin en forma de crater.

MANEJO

MEDIDAS GENERALES: 1. Valoracin del estado hemodinmico de la paciente:

A Va area: mantener va area permeable. B Ventilacin: verificar que este ventilando, administrar oxgeno C Circulacin y control de hemorragia D Dficit neurolgico. AVDI (*verificar anexos) E Evitar hipotermia

2 Colocar dos vas perifricas con catter endovenoso N 16 18. 3 Cloruro de Sodio al 9/oo. 4 Reponer volumen segn cuantificacin de la prdida. (Ver anexos) 5 Paquete globular si fuese necesario.

TRATAMIENTO ESPECIFICO 1. Si la placenta no se ha desprendido, no hacerlo hasta reponer el tero 2. Reposicin del tero segn la Maniobra de Johnson y bajo anestesia general, si no es

posible colocar una ampolla de diazepam 10mg y una de atropina 0.25mg EV:

14

Con la palma de la mano, se agarra el fondo del tero y con los dedos dirigidos al frnix posterior, se va reintroduciendo el tero invertido hasta que se eleva el tero por fuera de la pelvis y se sostiene fuertemente en la cavidad abdominal por encima del ombligo, logrando la correccin de la inversin. (ver anexos)

3. Lograda la reinversin uterina, administrar oxitocina 30-40 UI en ClNa 9/oo y/o ergonovina 0.2mg. i.m. y/o misoprostol 800 ug transrectal.

4. Si persiste la inversin uterina, proceder a tratamiento quirrgico: Laparotoma y reposicin transabdominal.

5. Administrar antibiticos: Ampicilina 1gr. ev. cada 6 horas + cloranfenicol 1gr. ev. Cada 8 horas +

gentamicina 80 mg im. cada 8 horas Clindamicina 600 ev cada 8 horas diludo en volutrol + gentamicina 80 mg ev cada

8 horas

REFERENCIA

En el Nivel I hacer la reposicin manual del tero segn la tcnica descrita. Si el cervix est muy cerrado o es refractaria a la reposicin manual, referir a la paciente a un centro con mayor capacidad resolutiva.

15

ANEXOS

Anexo I : MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO Anexo II : REANIMACIN ABC Anexo III : REPOSICIN DE INVERSIN UTERINA

16

ANEXO I

MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO

Es un procedimiento que tiene el objetivo de disminuir la prdida de sangre durante el post parto.

Para ello se debe: 1. Usar una ampolla de oxitcico va endovenosa o intramuscular (oxitocina

10 unidades, si la madre tiene PA elevada o ergometrina 0,2 mg en forma rutinaria,) inmediatamente despus de la salida del hombro anterior.

2. Pinzar el cordn 30 segundos despus del nacimiento del beb. 3. Cuando el tero se haya contrado, procurar expulsar la placenta mediante

traccin controlada del cordn con una mano, y con la otra realizar contra tracccin del tero sobre el pubis, para ayudar a separar la placenta y evitar la inversin uterina.

17

ANEXO II

REANIMACION A B C

Toda paciente en situacin clnica crtica debe ser evaluada en forma rpida y completa, siguiendo un proceso en el que no se omita ningn paso y correlacionndolo con la historia clnica correspondiente. Este proceso consta de cuatro fases:

1. Valoracin Primaria 2. Fase de Resucitacin 3. Valoracin Secundaria 4. Fase de tratamiento definitivo

La Fase de Valoracin Primaria y la Fase de Resucitacin se realizan de manera simultanea y se inician al identificar el evento que ponga en riesgo la vida de la paciente. Estas dos primeras fases deben repetirse cuantas veces sea necesario hasta lograr la estabilizacin de la paciente. Para maximizar la vida de la paciente es esencial realizar una resucitacin agresiva. Luego se proceder a la Fase de Valoracin Secundaria y Tratamiento Definitivo

VALORACIN PRIMARIA Y FASE DE RESUCITACION

A VIA AEREA PERMEABLE: Se debe lograr una va area intacta y protegerla de peligros con las siguientes medidas:

Soporte Vital Bsico: 1. Elevacin del mentn 2. Desplazamiento de la mandbula inferior hacia

adelante 3. Succin de secreciones y extraccin de cuerpos

extraos 4. Colocacin de cnula orofaringea

Intubacin endotraqueal: 1. Si no se logr una va area adecuada con las

medidas previas 2. Si hay marcada alteracin del estado de

conciencia (Glasgow 8 menor) 3. Si hay necesidad de Ventilacin asistida

Va area quirrgica : Cuando es imposible intubar la traquea. 1. Cricotiroidotoma con aguja 2. Cricotiroidotomia quirrgica 3. Traqueostoma

B RESPIRACIN Y VENTILACIN: La permeabilidad aislada de la va area no asegura una ventilacin adecuada. Debe observarse seales de peligro: 1. Frecuencia respiratoria menor de 12 x 2. Respiracin superficial 3. Apnea 4. Respiracin ruidosa 5. Taqupnea

18

6. Cianosis en labios y uas

Individualizando cada caso, administrar Oxigeno : 1. Mscara de Reservorio 2. Manualmente con Amb 3. Ventilacin Mecnica 4. Respiracin boca a boca.

C CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS: Valoracin rpida del estado hemodinmico mediante los siguientes criterios: 1. Nivel de Conciencia: Prdida de conciencia por hemorragia equivale a la

prdida de ms del 50 % del volumen circulante 2. Color de la Piel: si est plida, fra, sudorosa, equivale a una prdida de

ms del 30 % de volumen circulante 3. Pulso: mayor de 120 x equivale a prdidas de ms del 40 % del volumen

circulante 4. Llenado capilar: normal menor de 2 segundos 5. Presin arterial: La PA Sistlica puede mantenerse en niveles aceptables

con prdidas sanguneas hasta de 30 % del volumen circulante

D DFICIT NEUROLGICO: Valorar nivel de conciencia y tamao y reaccin de las pupilas. 1. Nivel de conciencia:

A Alerta V Responde a estimulo verbal D Responde a estimulo doloroso I Inconciente

2. Escala de Glasgow: a. Respuesta Ocular:

4 espontneo 3 al llamado 2 al dolor 1 ausente

b. Respuesta Verbal 5 orientado 4 confuso 3 incoherente 2 incomprendido 1 ninguna

c. Respuesta Motriz 6 obedece orden 5 localizacin 4 retira 3 decorticacin 2 descerebracin 1 ninguna

E EXPLORACIN COMPLETA DEL PACIENTE EVITAR LA HIPOTERMIA

19

ANEXO III

REPOSICIN DE INVESIN UTERINA

1. Efectuar limpieza y desinfeccin de vulva, perin y vagina. 2. Colocarse guantes estriles. 3. Con la mano menos hbil, deprimir la pared vaginal posterior y separar las paredes laterales.

(1) 4. Colocar la palma de la mano en el fondo uterino, con los dedos explorar el cuello, empujar

gradualmente el tero hacia el interior de la pelvis, a travs del cuello uterino dilatado, empezando por la porcin ms cercana al crvix. (2) (3)

5. Si la placenta est aun fija, no intentar retirarla. Se debe empujar lenta y regularmente hacia arriba en el eje del tero, para retirarla una vez repuesto este.

6. Cuando el tero haga protrusin a travs de la pared abdominal, coger el fondo uterino con la mano libre y elevarlo suavemente hasta la altura del ombligo, con cuidado.

7. Cuando se haya repuesto el tero en su posicin normal, cerrar la mano formando un puo y mantenerla cerrada y presionando el fondo, esperar que este se contraiga antes de retirar lentamente la mano del tero, pero mantenerla dentro de la vagina.

8. Realizar compresin y masaje bimanual uterino hasta que est bien contrado y la hemorragia haya cesado.

9. Acte como si estuviera frente a una atona uterina.

(2)

(3)

(2) (1)

(4)

20

BIBLIOGRAFIA

1. SOGC Clinical Practice Obstetrics Committee. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Journal SOGC. April 2000, vol. 22N 4. 1-10.

2. Bukowski R. and Hankins G. Managing Postpartum Haemorrhage. Contemporary OB/GYN. Sep. 1, 2001.

3. Akins, S. Postpartum hemorrhage: a 90s approach to an age old problem. Journal of Nurse Midwifery 39(2). Supplement: 123S-134S (March/April 1994).

4. Malvino E. Y McLoughlin D. Hemorragias Obsttricas Graves en el Perodo Periparto. Lecciones de Medicina Crtica. Enero 2001.

5. Hayman R., Arulkumaran S., Steer P. Uterine Compresision Sutures: Surgical Management of Postpartum Haemorrhage. Obstr&Gynec. Vol. 99, N3, Marzo 2002.

6. Vedantham S, Goodwin S., McLucas B., Mohr G. Uterine artery embolization: An underused method of controlling pelvic haemorrhage. Am. J. Obstet Gynec. 1997;176:938-48.

7. Hemorragias del Posparto y Puerperio. Propuesta Normativa Perinatal. Tomo II. Direccin de Salud Materno Infantil del Ministerio de Salud y Accin Social. 1993.

8. Thompson J. Y Rock W. Control de la Hemorragia Pelviana.Te Linde. Ginecologa Quirrgica. 8. Ed. 1998.

9. Shaver D. Complicaciones de la Prctica Obsttrica.. Gleicher. Tratamiento de las Complicaciones Clnicas del Embarazo.3. ed. 2000.

10. Operacin cesrea y cesrea histerectoma. Kaser. Atlas de Ciruga Ginecolgica. 5ta. Ed. 1977.

11. Waterstone M., Bewley S., Wolfe C. Morbilidad Obstetrica. Br.Med.J. 2001, 322: 1089-1094 (5 de Mayo).

12. B-Lynch C., Coker A., Lawal A. The B-Lynch Surgical Technique for the control of massive postpartum haemorrhage. Br.J.Obst.Gynecol 1997; 104:372 to 375.

13. VedanthanS., Goodwin S., Mc Lucas B. Uterine Artery Embolization. Am. J. Obst. Gynecol 1997; 176(4): 938-948.

14. Roberts W. Emergent Obstetric Managament of postpatum haemorrhage. Obst. Gynecol. Cln. Am. 1995: 22(2): 283-302.

15. Palacios Jaraquemada J. Hemorragias Obsttricas Graves. Web Site: www.latina.obgyn.net.

16. Minsa. Hemorragia obsttrica. Web: www.minsa.gob.pe. 17. Malvino E., Curone M., Lowenstein R. Hemorragias Obsttricas Graves en el periodo

periparto . Med. Intensiva 2000: 17(1): 21-29. 18. Ramos H, Shock, www.videocirugia,com/artculos/shock.htm 19. ATLS, Advanced Trauma Life Support, Colegio Americano de Ciruga. 2000. 20. Gulmezoglu, A. M. et al. WHO multicentre randomized trial of misoprostol in the

management of the third stage of labour. The Lancet 358(9283):689-695 (September 1, 2001).

21. Kundodyiwa, T.W. et al. Misoprostol versus oxytocin in the third stage of labor. International Journal of Gynecology & Obstetrics 75:235-241 (2001).

22. Templeton A. Misoprostol for all [commentary]. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 105:937-939 (1998).

23. Penny, S. and Murray, S. Training initiatives for essential obstetric care in developing countries: a state of the art review. Health Policy and Planning 15(4):386-393.(2000).

24. Nirupan, S. and Yuster, E.A. Emergency obstetric care: measuring availability and monitoring progress. International Journal of Gynecology & Obstetrics 50 (Supplement 2):S79-S88 (1995).

21

25. Mekbib, T. et al. The FIGO Save the Mothers Initiative: the Ethiopia-Sweden collaboration. International Journal of Gynecology & Obstetrics 81:93-102 (2003)

26. McCord, C. and Chowdhury, Q. A cost effective small hospital in Bangladesh: what it can mean for emergency obstetric care. International Journal of Gynecology & Obstetrics 81:83-92 (2003).

27. McCord, C. et al. Efficient and effective emergency obstetric care in a rural Indian community where most deliveries are at home. International Journal of Gynecology & Obstetrics 75:297-307 (2001).

28. Mavalankar, D. and Abreu, E. Concepts and techniques for planning and implementing a program for renovation of an emergency obstetric care facility. International Journal of Gynecology and Obstetrics 78:263-273 (2002).

29. Maine, D. and Rosenfield, A. The Safe Motherhood Initiative: why has it stalled? American Journal of Public Health 89(4):480-2 (April 1999).

30. Maine, D. The strategic model for the PMM Network. International Journal of Gynecology & Obstetrics 59 (Supplement 2):S23-S25 (November 1997).

31. Lalonde, A.B. et al. The FIGO Save the Mothers Initiative: The Uganda-Canada collaboration. International Journal of Gynecology and Obstetrics 80:204-212 (2003).

32. Figa-Talamanca, I. Maternal mortality and the problem of accessibility to obstetric care: the strategy of maternity waiting homes. Social Science and Medicine 42(10):1381-1390 (1996).

33. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Safe Motherhood: Preventing Pregnancy-Related Illness and Death 2001. Atlanta: CDC (2001).

22