hemorragia intracerebral espontánea en méxico: resultados del registro hospitalario multicéntrico...

705www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (12): 705-712

ORIGINAL

Introducción

La hemorragia intracerebral (HIC) espontánea es la colección hemática dentro del parénquima cerebral producido por rotura vascular –no traumática ni aneurismática– cuya forma, tamaño y localización son dependientes de la edad y la etiología [1]. En series de países occidentales, la HIC comprende del 5 al 19% de la enfermedad vascular cerebral (EVC), con importantes diferencias étnicas que explican una mayor frecuencia entre hispanos, asiáticos y afroamericanos que viven en aquellos países [2-6]. En América Latina, estudios de series hospitalarias del Ecuador, México, Chile y Argentina informan una frecuencia del 23 al 40% [7-12]. En Chile, en el estudio PISCIS realizado en la comunidad de Iqui-que, se estimó una incidencia de 27,6/100.000 habi-tantes [10]. En México, el registro de vigilancia epi-demiológica hospitalaria BASID mostró una inci-

dencia para EVC de 381,3 por 100.000 habitantes, correspondiendo a la HIC una tasa de 55/100.000, esto es, una frecuencia del 20,5% [11].

Sin embargo, a pesar de su elevada prevalencia, la escasa información publicada sobre HIC en nue-stro medio se ha derivado principalmente de regis-tros de un solo centro, con sesgos inherentes en sus conclusiones [9,13]. Este estudio analiza el espectro clínico, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la HIC en pacientes mexicanos incluidos en un regis-tro hospitalario multicéntrico de representatividad nacional.

Pacientes y métodos

El Registro Nacional Mexicano de Enfermedad Vas-cular Cerebral (RENAMEVASC) es un registro hospitalario multicéntrico, observacional, realizado

Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospitalario Multicéntrico Nacional en Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC)

José L. Ruiz-Sandoval, Erwin Chiquete, Alejandra Gárate-Carrillo, Ana Ochoa-Guzmán, Antonio Arauz, Carolina León-Jiménez, Karina Carrillo-Loza, Luis M. Murillo-Bonilla, Jorge Villarreal-Careaga, Fernando Barinagarrementería, Carlos Cantú-Brito, investigadores RENAMEVASC

Introducción. Existe poca información respecto a la hemorragia intracerebral (HIC) en América Latina, y la existente ha sido derivada de registros hospitalarios de un solo centro con conclusiones no generalizables. El objetivo de este estudio es describir la frecuencia, etiología, manejo y desenlace clínico de la HIC en México.

Pacientes y métodos. Se estudiaron pacientes consecutivos con HIC incluidos en el Registro Nacional Mexicano de En-fermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC), conducido en 25 centros de 14 estados de la República Mexicana. Se usó la Intracerebral Hemorrhage Grading Scale (ICH-GS) para estimar el pronóstico a 30 días.

Resultados. De 2.000 pacientes con ictus agudo en el RENAMEVASC, 564 (28%) presentaron HIC espontánea (53% mu-jeres; edad media: 63 años; rango intercuartílico: 50-75 años). La hipertensión arterial (70%), las malformaciones vas-culares (7%) y la angiopatía amiloidea (4%) fueron las causas más frecuentes. No se determinó la etiología en el 10% de los casos. Las localizaciones más frecuentes fueron ganglionar (50%), lobar (35%) y cerebelosa (5%). La irrupción hacia el sistema ventricular ocurrió en el 43%. La mediana en la escala ICH-GS al ingreso hospitalario fue de 8 puntos: el 49% presentó 5-7 puntos; el 37%, 8-10 puntos, y el 15%, 11-13 puntos. La tasa de mortalidad a 30 días fue del 30%, y el 31% mostró discapacidad grave. La sobrevida a 30 días fue del 92% en pacientes con 5-7 puntos en la escala ICH-GS, mientras que se redujo al 27% en aquellos con 11-13 puntos.

Conclusiones. En México, la HIC representa casi un tercio de las formas de enfermedad vascular cerebral aguda, y la ma-yoría de los pacientes que la padecen presentan discapacidad funcional grave o muerte a 30 días. La hipertensión es la principal causa, por lo que el control de este importante factor de riesgo debería reducir la carga sanitaria de la HIC.

Palabras clave. Diagnóstico. Epidemiología. Hemorragia intracerebral. Ictus. Pronóstico.

Servicio de Neurología y Neurocirugía; Hospital Civil Fray Antonio Alcalde; Guadalajara (J.L. Ruiz-Sandoval, E. Chiquete, A. Ochoa-Guzmán, K. Carrillo-Loza). Departamento de Neurociencias; Centro Universitario de Ciencias de la Salud; Universidad de Guadalajara (J.L. Ruiz-Sandoval). Facultad de Ciencias; Universidad Autónoma de Baja California; Ensenada (A. Gárate-Carrillo). Stroke Clinic; Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, INNN; México DF (A. Arauz). Servicio de Neurología; Hospital Valentín Gómez Farías; ISSSTE; Zapopan (C. León-Jiménez). Terapia Endovascular; Instituto Panvascular de Occidente y Universidad Autónoma de Guadalajara (L.M. Murillo-Bonilla). Servicio de Neurología; Hospital General de Culiacán (J. Villarreal- Careaga). Servicio de Neurología; Hospital Ángeles de Querétaro (F. Barinagarrementería). Servicio de Neurología; Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; México DF, México (C. Cantú-Brito).

Correspondencia: Dr. José Luis Ruiz-Sandoval.Servicio de Neurología y Neurocirugía. Hospital Civil Fray Antonio Alcalde. Hospital, 278. CP 44280. Guadalajara, Jalisco, México.

E-mail: [email protected]

Aceptado tras revisión externa: 14.10.11.

Cómo citar este artículo:Ruiz-Sandoval JL, Chiquete E, Gárate-Carrillo A, Ochoa-Guzmán A, Arauz A, León-Jiménez C, et al. Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospitalario Multicéntrico Nacional en Enfermedad Vascular Cerebral (RENAMEVASC). Rev Neurol 2011; 53: 705-12.

Investigadores RENAMEVASC:C. Cantú-Brito (Instituto Nacional

706 www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (12): 705-712

J.L. Ruiz-Sandoval, et al

de noviembre de 2002 a octubre de 2004. Fue dise-ñado por la Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral para mejorar el conocimiento de la EVC en nuestro medio [14-16]. En resumen, par-ticiparon investigadores de 25 hospitales de segun-do y tercer nivel (14 estados de la República Mexi-cana), que incluyeron a pacientes consecutivos con diagnóstico de EVC aguda que contaran al menos con un estudio de tomografía computarizada que permitiera clasificar a la enfermedad en isquémica o hemorrágica. Además del examen neurológico al ingreso, a todos los pacientes se les practicó biome-tría hemática, química sanguínea, pruebas de fun-ción hepática y tiempos de coagulación. En casos seleccionados, se solicitaron estudios complemen-tarios, como perfil reumatológico, resonancia mag-nética y angiografía cerebral. Para este análisis se seleccionaron los registros de la base de datos RE-NAMEVASC que correspondieran a HIC espontá-nea (n = 564). Se excluyeron a los pacientes con he-morragia parenquimatosa de causa aneurismática, traumática y los casos previamente conocidos con malformaciones vasculares cerebrales, tumor cere-bral o cáncer sistémico. En cada paciente también se analizaron los factores de riesgo para HIC (entre otros, edad, género, hipertensión arterial, tabaquis-mo, alcoholismo y uso de drogas ilícitas) de acuer-do con criterios establecidos [1]. El mecanismo de la HIC por hipertensión arterial se adjudicó a los pacientes con historia de hipertensión arterial sis-témica esencial o secundaria con tratamiento re-gular o irregular, determinación de cifras sistólicas > 140 mmHg y diastólicas > 90 mmHg por más de dos semanas siguientes a la hospitalización, HIC localizada en sitios tradicionalmente asociados a hipertensión arterial, más las siguientes condicio-nes: cifras de presión arterial elevadas al ingreso, hipertrofia ventricular izquierda documentada por radiografía de tórax y electrocardiograma, y exclu-sión de otras potenciales causas de HIC [1,17,18].

Al ingreso en urgencias fueron consignadas la presión arterial media y la escala de coma de Glas-gow (GCS). La presión arterial media fue el resulta-do de la suma a la cifra diastólica de un tercio de la diferencia entre la presión arterial sistólica y diastó-lica. Se precisó, igualmente, la localización del he-matoma (lobar, ganglionar, cerebeloso, de tallo ce-rebral o intraventricular primario), su posible etio-logía (hipertensiva, por rotura de malformación vascular cerebral, amiloidea, debida a trastornos de coagulación, por abuso de drogas, indeterminada, etc.), así como su apertura al sistema ventricular (cualquier ventrículo). El volumen del hematoma se calculó de acuerdo con la fórmula (A × B × C) / 2,

en donde A es el diámetro mayor, B es el diámetro mayor perpendicular a A, y C es el espesor rostro-caudal del hematoma en centímetros (número de cortes tomográficos, generalmente de 0,5-1 cm) [19]. Se registró el tratamiento establecido en la fase aguda, clasificándose como conservador (médico) o quirúrgico (evacuación simple del hematoma, drenaje intraventricular o ambos). La evolución de los pacientes al mes del ictus y durante el segui-miento se basó en la escala de Rankin modificada: 0, sin síntomas; 1, sin incapacidad importante; 2, incapacidad leve; 3, incapacidad moderada; 4, inca-pacidad moderadamente grave; 5, incapacidad gra-ve; y 6, muerte. Se empleó la Intracerebral Hemorrhage Grading Scale (ICH-GS) [20] para evaluar el pronóstico a 30 días, de acuerdo con el siguiente sistema de calificación: edad < 45 años, 1 punto; 45-64 años, 2 puntos, y ≥ 65 años, 3 puntos; GCS al in-greso hospitalario 13-15, 1 punto; GCS 9-12, 2 pun-tos, y GCS 3-8, 3 puntos; localización supratento-rial, 1 punto, y localización infratentorial, 2 puntos; volumen del hematoma en el espacio supratentorial < 40 mL, 1 punto; 40-70 mL, 2 puntos, y > 70 mL, 3 puntos; volumen del hematoma en el espacio in-fratentorial < 10 mL, 1 punto; 10-20 mL, 2 puntos, y > 20 mL, 3 puntos; sin extensión a ventrículos, 1 punto, y con extensión a ventrículos, 2 puntos [20].

Análisis estadístico

Los datos demográficos se presentan como frecuen-cias relativas simples. Las variables cuantitativas con-tinuas de distribución normal se expresan como me-dia ± desviación estándar. Las variables cuantita tivas de distribución no paramétrica se expresan como medianas y rango intercuartílico (RIC). Se empleó la prueba χ2 de Pearson (o la prueba exacta de Fi sher, cuando correspondiera) para comparar las frecuen-cias de variables nominales cualitativas, entre dos grupos, o para evaluar la homogeneidad en la distri-bución de dichas variables en tres o más grupos. La prueba t de Student se usó en la comparación de va-riables cuantitativas continuas de distribución nor-mal, entre dos grupos. Se construyeron análisis ac-tuariales de tipo Kaplan-Meier para evaluar los fac-tores significativamente asociados al riesgo de muerte a 30 días desde el inicio de las manifestacio-nes clínicas de la HIC. Estos factores de riesgo se identificaron en un primer paso mediante análisis univariado. Todos los valores de p para compara-ciones y correlaciones se calcularon a dos colas y se consideraron significativos cuando p < 0,05. El pro-grama estadístico SPSS v. 17.0 se usó en todos los cálculos de este informe.

de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México DF); A. Arauz, L.M. Murillo-Bonilla,

L. Hoyos (Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía,

México DF); J.L. Ruiz-Sandoval, E. Chiquete (H. Civil de Guadalajara);

J. Villarreal-Careaga, F. Guzmán- Reyes (H.G. de Culiacán); F.

Barinagarrementería (H. Ángeles de Querétaro); J.A. Fernández

(H. Juárez, México DF); B. Torres (H.G. de León); C. León-Jiménez (H. Regional ISSSTE, Zapopan);

I. Rodríguez-Leyva (H.G. de San Luis Potosí); R. Rangel-Guerra (H.U. de

Nuevo León, Monterrey); M. Baños (H.G. de Balbuena, México DF);

L. Espinosa, M. de la Maza (H. San José, Monterrey); H. Colorado (H.G. ISSSTE, Veracruz); M.C. Loy-Gerala (H.G. de Puebla); J. Huebe-Rafool (H.G. de Pachuca); G. Aguayo-Leytte (H.G. de Aguascalientes), G. Tavera- Guittings (H.G. ISSSTE, Campeche); V. García-Talavera (H. IMSS La Raza,

México DF); O. Ibarra, M. Segura (H.G. de Morelia); J.L. Sosa (H.G.

de Villahermosa); O. Talamás- Murra (H.G. ISSSTE, Torreón); M.

Alanis-Quiroga (H.U. de Torreón); J.M. Escamilla (H. de la Marina

Nacional, México DF); M.A. Alegría (H. Central Militar, México DF); J.C. Angulo (H.G. de Veracruz).

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Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del RENAMEVASC

Tabla I. Condición clínica al ingreso, localización y etiología de la hemorragia intracerebral, de acuerdo con la edad y el sexo (n = 564).

Total

Sexo

p

Grupo etario

pFemenino (n = 299)

Masculino (n = 265)

< 65 años (n = 298)

≥ 65 años (n = 266)

Factores de riesgo (%)

Historia de hipertensión 63,5 62,9 64,2 NS 59,1 68,4 0,021

Obesidad 29,9 31,2 28,5 NS 31,4 28,3 NS

Tabaquismo 23,8 13,8 35,2 < 0,001 24,9 22,6 NS

Alcoholismo 18,9 5,4 34,1 < 0,001 20,9 16,6 NS

Historia de diabetes mellitus 17,7 18,4 17,0 NS 17,1 18,4 NS

Historia de dislipidemia 9,1 8,7 9,5 NS 8,1 10,2 NS

Uso de antiagregantes 9,0 9,5 8,5 NS 5,8 12,5 0,006

Hemorragia previa 5,2 5,4 5,0 NS 6,1 4,1 NS

Escala de coma de Glasgow (%) NS 0,003

13-15 puntos 41,7 41,6 41,8 47,6 35,1

9-12 puntos 31,6 31,4 31,8 30,8 32,4

3-8 puntos 26,7 27,0 26,4 21,6 32,4

Localización supratentorial (%)

Ganglionar 50,4 44,8 56,6 0,005 47,3 53,8 NS

Lobar 35,1 39,1 30,6 0,033 35,9 34,2 NS

Intraventricular 4,1 4,7 3,4 NS 5,7 2,3 0,039

Localización infratentorial (%)

Tallo 5,5 5,7 5,3 NS 6,7 4,1 NS

Cerebelo 4,8 5,7 3,8 NS 4,4 5,3 NS

Volumen medio (mL) 31,2 ± 32,0 30,2 ± 31,4 32,3 ± 32,7 NS 30,0 ± 30,5 32,4 ± 33,5 NS

Apertura al sistema ventricular (%) 43,2 42,3 44,1 NS 40,1 46,6 NS

Etiología (%) 0,028 <0,001

Hipertensiva 70,2 68,9 71,7 60,7 80,8

No determinada 9,8 11,7 7,5 14,1 4,9

Malformación vascular 6,9 7,0 6,8 12,8 0,4

Angiopatía amiloidea 4,3 4,3 4,2 0,3 8,6

Discrasia sanguínea 3,9 2,7 5,3 6,0 1,5

Causas misceláneas 1,8 3,3 0 3,4 0

Drogas ilícitas/simpaticomiméticas 1,4 0,7 2,3 2,0 0,8

Anticoagulantes/antiagregantes 1,2 1,0 1,5 0,7 1,9

Neoplasias 0,5 0,3 0,8 0 1,1

NS: no significativo. Las cifras pueden no sumar exactamente 100% debido al redondeo.



Tabla II. Localización de la hemorragia intracerebral en relación con la etiología.

Supratentorial Infratentorial

Lobar IntraventricularGanglionar Tallo

CerebeloPutamen Tálamo Caudado Mesencéfalo Puente Bulbo

Hipertensiva (%) 42,4 52,2 91,2 95,8 94,7 33,3 52,4 100,0 70,4

No determinada (%) 2,0 8,7 5,4 3,4 0 11,1 23,8 0 11,1

Malformación vascular (%) 12,1 17,4 1,4 0,8 0 33,3 23,8 0 11,1

Angiopatía amiloidea (%) 12,1 0 0 0 0 0 0 0 0

Discrasia sanguínea (%) 8,6 4,3 0,7 0 0 11,1 9,5 0 0

Causas misceláneas (%) 3,5 0 1,4 0 0 0 0 0 3,7

Drogas ilícitas/simpaticomiméticas (%) 2,5 0 0 0 5,3 11,1 4,8 0 0

Anticoagulantes/antiagregantes (%) 2,0 8,7 0 0 0 0 0 0 3,7

Neoplasias (%) 1,5 0 0 0 0 0 0 0 0

Las cifras pueden no sumar exactamente 100% debido al redondeo.

Resultados

De los 2.000 pacientes con EVC aguda incluidos en el estudio RENAMEVASC, 580 (29%) tuvieron diag-nóstico de HIC espontánea no traumática, siendo excluidos del presente análisis 16 sujetos por ser se-cundarios a rotura aneurismática. Así, se analiza-ron 564 (28,2%) pacientes con HIC: 299 (53%) mu-jeres y 265 (47%) hombres (edad media: 63 años; RIC: 50-75 años) (Tabla I). Un total de 79 (14%) pa-cientes fueron menores de 40 años y 66 (12%) ma-yores de 80 años. La hipertensión arterial fue el fac-tor de riesgo más frecuente, sin presentar diferen-cias entre géneros, pero sí con respecto a la edad, siendo significativamente más frecuente entre per-sonas ≥65 años de edad que en sujetos más jóvenes. El tabaquismo y el abuso del consumo de alcohol fueron significativamente más frecuentes entre los hombres que en las mujeres. La mayoría (41,7%) de los pacientes llegó al hospital con un GCS de 13-15 puntos, pero una proporción significativa (32,4%) de pacientes ≥ 65 años de edad presentó un GCS < 8 puntos a su llegada al hospital, requiriendo soporte ventilatorio mecánico (Tabla I). La media de la es-cala ICH-GS al ingreso fue de 8 puntos (RIC: 7-9 puntos), con un 48,7% de los pacientes con 5-7 pun-tos, un 36,8% con 8-10 puntos y un 14,6% con 11-13

puntos. No se observaron diferencias de sexo res-pecto a la puntuación de la escala ICH-GS.

La localización de la HIC más frecuente fue la supratentorial profunda, principalmente ganglio-nar, la cual fue significativamente más común entre hombres que entre mujeres (56,6% frente a 44,8%, respectivamente; p = 0,005). Excepto por la HIC in-traventricular primaria, no se observaron diferen-cias significativas en la localización del hematoma con relación a la edad. La distribución de la asigna-ción etiológica final presentó diferencias significati-vas con respecto a la edad y al género, destacando una mayor frecuencia de la etiología hipertensiva y por angiopatía amiloidea entre pacientes con una edad ≥ 65 años, en comparación con personas me-nores de 65 años (Tabla I). Las diferencias con res-pecto a la etiología de la HIC entre sexos fueron quizá clínicamente menos relevantes, con excep-ción de un mayor uso de drogas ilícitas o simpati-comiméticas en el sexo masculino.

En la tabla II se muestra la localización de la HIC en relación con la etiología. Destaca la hipertensión arterial como causa principal de prácticamente cual-quier localización del hematoma. Como era de es-perarse, la malformación vascular cerebral fue más frecuente en las localizaciones lobar, intraventricu-lar y mesencefálica, mientras que la angiopatía ami-



loidea fue de localización exclusivamente lobar. Las coagulopatías (discrasias sanguíneas) originaron de forma muy infrecuente hemorragias profundas gan-glionares; las localizaciones más frecuentes para esta etiología fueron la pontina, mesencefálica y lo-bar, pero es notable el hecho de que la sobreanticoa-gulación farmacológica y el uso de antiagregantes plaquetarios tuvieran como localizaciones más fre-cuentes la lobar, intraventricular y cerebelosa (Tabla II). La localización más frecuente para los hemato-mas de etiología no determinada fue la del puente.

Se observó una mediana en la estancia hospitala-ria de nueve días, sin diferencias explicadas por la edad o el sexo (Tabla III). Neumonía y urosepsis fue-ron las complicaciones intrahospitalarias más comu-nes. Los pacientes con edad ≥ 65 años presen taron más casos de neumonía que sus contrapartes más jó-venes (35,3% frente a 23,6%, respectivamente; p = 0,002). El estado funcional a la salida del hospital fue,

en general, desfavorable. Sólo un 9,8% de los pacien-tes salió con déficit neurológico mínimo, y la tasa de mortalidad fue del 28,4%, aumentando levemente al 29,6% a 30 días. La edad ≥ 65 años fue un factor aso-ciado a mal pronóstico, ya que en ese grupo se ob-servaron la mayor parte de los casos de muerte y de discapacidad funcional grave, tanto a la salida como a 30 días desde el inicio de los síntomas (Tabla III).

Notablemente, la asociación del volumen del he-matoma con la probabilidad de muerte a 30 días fue dependiente de la localización de la HIC (Fig. 1), de tal forma que la mayor probabilidad de muerte se observó para el volumen > 70 mL en el espacio su-pratentorial (61,8%) y tan sólo > 20 mL en el espacio infratentorial (75%). Esta observación se sustenta por los análisis actuariales de tipo Kaplan-Meier (Fig. 2), donde se puede apreciar que la sobrevida a 30 días tiende a agruparse para los volúmenes > 70 mL y > 20 mL, 40-70 mL y 10-20 mL, así como < 40 mL y

Tabla III. Evolución intrahospitalaria y estado funcional a 30 días de pacientes con hemorragia intracerebral, de acuerdo con la edad y el sexo (n = 564).

Total

Sexo

p

Grupo etario

pFemenino (n = 299)

Masculino (n = 265)

< 65 años (n = 298)

≥ 65 años (n = 266)

Estancia hospitalaria, media (RIC) 9 (5-17) 9 (5-17) 9 (5-16,7) NS 10 (6-17) 8 (5-17) 0,38

Tratamiento quirúrgico (%) 9,5 9,5 9,5 NS 8,6 10,5 NS

Complicaciones hospitalarias (%)

Neumonía 29,1 26,8 31,7 NS 23,6 35,3 0,002

Urosepsis 12,3 10,4 14,3 NS 10,4 14,3 NS

Arritmias cardíacas 2,0 0,7 3,4 0,020 2,4 1,5 NS

Tromboembolismo venoso sistémico 1,6 1,3 1,9 NS 1,3 1,9 NS

Escala de Rankin modificada al alta (%) NS <0,001

0-1 puntos 9,8 9,7 9,8 14,1 4,9

2-3 puntos 20,7 18,7 23,0 24,5 16,5

4-5 puntos 41,1 46,2 35,5 37,9 44,7

6 puntos 28,4 25,4 31,7 23,5 33,8

Escala de Rankin modificada a 30 días (%) NS <0,001

0-1 puntos 12,1 11,4 12,8 16,8 6,8

2-3 puntos 27,3 28,1 26,4 31,9 22,2

4-5 puntos 31,0 33,4 28,3 27,5 35,0

6 puntos 29,6 27,1 32,5 23,8 36,1

NS: no significativo; RIC: rango intercuartílico. Las cifras pueden no sumar exactamente 100% debido al redondeo.



< 10 mL, para los espacios supra e infratentorial, res-pectivamente. Así, la edad, GCS al ingreso hospita-lario, volumen del hematoma, localización e irrup-ción ventricular fueron los factores que se asocia-ron significativamente a muerte a 30 días, todos ellos elementos de la ICH-GS (Fig. 2). De esta manera, los pacientes con una puntuación en la ICH-GS de 5-7 puntos presentaron una probabilidad de muer-te muy baja (8%), lo que contrasta radicalmente con los pacientes con una puntuación de 11-13, quie-nes, a 30 días, sólo sobrevivieron el 27%.

Discusión

En este estudio observamos que la HIC representa un tercio de las formas de EVC aguda en México, siendo la hipertensión arterial sistémica su princi-pal etiología. La localización del hematoma se aso-ció a su causa, lo que confirma que el oportuno es-tudio de neuroimagen, sumado a la información de la historia clínica, debe dictar el ejercicio de diag-nóstico para investigación de la etiología. Además de la edad, los factores determinantes de la muerte por HIC son los inherentes a las características agu-das del hematoma.

Estos hallazgos son de importancia fundamental en salud pública y política sanitaria, si consideramos que en México la prevalencia de hipertensión en la población adulta es del 43% y que la mitad de los su-jetos afectados desconoce que la padece, lo que ex-cluye a este sector de la población de tratamiento y medidas preventivas eficaces [21]. Esto último po-dría explicar, en parte, la elevada frecuencia de HIC

en México, en comparación con países como España y Estados Unidos [2-5]. Sin embargo, diferencias ét-nicas aún no identificadas, o bien un control subóp-timo de la hipertensión arterial, podrían asociarse a una mayor predisposición para HIC en ciertos gru-pos bioétnicos, ya que, por ejemplo, la frecuencia de hipertensión arterial de países como España no di-fiere significativamente de la de México [22-24], y, aun así, la frecuencia relativa de la HIC entre las dis-tintas formas de EVC aguda es mayor en este país de América Latina. Por otra parte, la frecuencia de HIC en algunas poblaciones de América Latina se aproxi-ma a la de países como Corea y China [25], lo que delata en parte la participación genética compartida de grupos bioétnicos asiáticos y amerindios [26-28].

El estudio se demuestra la importante carga sa-nitaria que representa la HIC para México, pues además de ser la segunda forma más común de EVC, se asocia a importante discapacidad funcional y muerte: a 30 días, un 60% de los pacientes con HIC tendrá dependencia funcional significativa para acti-vidades de la vida cotidiana o habrá fallecido. Es fundamental el control óptimo de la hipertensión arterial y factores de riesgo asociados, pues esta con-dición constituye el principal factor de riesgo no sólo de HIC, sino también de EVC isquémica [29,30].

Observamos que los elementos de la ICH-GS pre-sentan un desempeño adecuado, solos o en su con-junto, en la predicción de muerte a corto plazo en la HIC [20]. Se sustenta, además, la importancia de considerar el volumen del hematoma en función de su localización, pues, como es fácil deducir, un volu-men de sangrado en un espacio más pequeño como el infratentorial ocasionará mayor daño, en compa-ración con ese mismo volumen en un espacio más amplio, como el supratentorial. Sin embargo, este estudio no se diseñó con la intención de validar ex-ternamente la ICH-GS, ni de comparar su desempe-ño con otras escalas pronósticas conocidas [31-33].

Este estudio presenta algunas limitaciones que deben advertirse para la generalización de sus re-sultados. Primero, el estudio RENAMEVASC es un registro hospitalario sobre pacientes consecutivos, lo que lo hace susceptible del sesgo de selección para instituciones sanitarias de tercer nivel. Ade-más, por su diseño y objetivos, el período de segui-miento clínico en este registro es breve, lo que im-pide evaluar el impacto funcional de la HIC a medio y largo plazo; eventualmente, ello permitiría esti-mar el verdadero impacto poblacional de esta en-fermedad. No obstante, este estudio ofrece impor-tantes datos comparativos en epidemiología, así como mayor conocimiento de aplicación clínica di-recta, pues demuestra que es posible predecir, des-

Figura 1. Mortalidad a 30 días en pacientes con hemorragia intracerebral en relación con la localización y el volumen del hematoma.



de el momento mismo de la admisión hospitalaria, qué pacientes presentan una alta probabilidad de un desenlace adverso, lo que permitiría establecer oportunamente importantes decisiones de manejo y acercamiento a la familia del paciente.

En conclusión, la frecuencia de HIC en México es alta, lo cual resulta comparable con otros registros sobre pacientes latinoamericanos. El desenlace fun-cional de los pacientes con HIC es desfavorable en una proporción significativa de los casos. Debe im-plicarse a las instituciones gubernamentales respon-sables para limitar la importante carga sanitaria que genera la hipertensión arterial sistémica en México.

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Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier que muestran la sobrevida a 30 días después de la hemorragia intracerebral en función de la edad (a), escala de coma de Glasgow al ingreso hos-pitalario (b), irrupción ventricular (c), volumen del hematoma por espacio intracraneal (d), volumen del hematoma agrupado de acuerdo con la Intracerebral Hemorrhage Grading Scale (ICH-GS) (e) y puntuación en la ICH-GS (f).

cba

d e f



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Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Nationwide Hospital-based Registry on Cerebrovascular Disease (RENAMEVASC)

Introduction. Scarce information exists on intracerebral hemorrhage (ICH) in Latin America, and the existent is derived from single-center registries with non-generalizable conclusions. The aim of this study is to describe the frequency, etiology, management and outcome of ICH in Mexico.

Patients and methods. We studied consecutive patients with ICH pertaining to the National Multicenter Registry on Cerebro-vascular Disease (RENAMEVASC), conducted in 25 centers from 14 states of Mexico. The Intracerebral Hemorrhage Grading Scale (ICH-GS) at admission was used to assess prognosis at 30 days follow-up.

Results. Of 2,000 patients with acute cerebrovascular disease registered in RENAMEVASC, 564 (28%) had primary ICH (53% women; median age: 63 years; interquartile range: 50-75 years). Hypertension (70%), vascular malformations (7%) and amyloid angiopathy (4%) were the main etiologies. In 10% of cases etiology could not be determined. Main ICH locations were basal ganglia (50%), lobar (35%) and cerebellum (5%). Irruption into the ventricular system occurred in 43%. Median score of ICH-GS was 8 points: 49% had 5-7 points, 37% had 8-10 points and 15% had 11-13 points. The 30-day case fatality rate was 30%, and 31% presented severe disability. The 30-day survival was 92% for patients with ICH-GS 5-7 points, whereas it decreased to 27% in patients with ICH-GS 11-13 points.

Conclusions. In Mexico, ICH represents about a third of the forms of acute cerebrovascular disease, and the majority of patients present severe disability or death at 30 days of follow-up. Hypertension is the main cause; hence, control of this important cardiovascular risk factor should reduce the health burden of ICH.

Key words. Diagnosis. Epidemiology. Intracerebral hemorrhage. Outcome. Stroke.

hemorragia intracerebral espontánea en méxico: resultados del registro hospitalario multicéntrico...

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