Alumno: Butrón Butrón, Johann

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREALFACULTAD DE MEDICINA “HIPÓLITO UNANUE”ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA DIGESTIVA Extravasación de sangre a

cualquier nivel del aparato digestivo, que alcanza a la luz esófago-gástrica, intestinal o colónica. Cuando el sangrado ocurre en cantidad suficiente para ser detectada microscópicamente se configura el cuadro de hemorragia digestiva aguda, la cual, por su magnitud o persistencia, puede poner en peligro la vida del paciente.

REFERENCIA DE CASOS

En la mayoría de los casos en el HERM, la hemorragia digestiva baja no es un problema de salud grave y suele estar causado por una afección del tracto digestivo benigna y/o autolimitada.

No obstante, la hemorragia digestiva baja puede ser la primera manifestación de un cáncer colono rectal y esta posibilidad hace que sea necesario llegar a acuerdos en su manejo.

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD Se reconoce como HDB

a todo sangrado que provenga de una lesión distal al ángulo de Treitz. El espectro clínico es amplio debido a que involucra diferentes etiologías.

¿CÓMO SE MANIFIESTA LA HDB?Se manifiesta en forma de RECTORRAGIA, HEMATOQUECIA (rojo vinoso), MELENAS dependiendo de su punto de

origen y de la velocidad del tránsito intestinal.

RECTORRAGIA HEMATOQUECIA MELENAS

RECTORRAGIA Emisión de sangre roja brillante por el recto y por el

ano.HEMATOQUECIA sangre roja (rojo vinoso) en las heces, normalmente

procedente del tracto digestivo inferior.MELENAS emisión de sangre por vía anal en forma de heces

de color negro, que suelen ser pastosas, pegajosas, de aspecto brillante (heces alquitranadas) y malolientes. Requiere una pérdida mayor de 60 ml de sangre y una permanencia en el intestino, por lo general, de unas 8 horas.

FACTORES QUE DETERMINAN EL ASPECTO DE LAS HECES DURANTE UNA HDB

A. Velocidad del tránsito intestinalB. Volumen de extravasación sanguíneaC. Acción de las bacterias mediante sus

sistemas enzimáticos

LAS FORMAS DE PRESENTACIÓN DE HDB

a) SANGRADO OCULTOb)SANGRADO LENTOc) SANGRADO RÁPIDO

DURACIÓN DE LA HDB

AGUDA: Con compromiso hemodinámico significativo, que requiere de estabilización de emergencia, el uso urgente de exámenes diagnósticos y algún tipo de intervención terapéutica para detenerla.

  CRÓNICA: Asociada a anemia persistente o

pérdida de sangre roja por el recto (rectorragia) sin anemia o compromiso hemodinámico.

CAUSAS FRECUENTES DE HDB

Enfermedad diverticular del colon 48.7%

Cáncer colorrectal 06,5%Proctitis actínica 06,3%Úlceras rectales 04,7%Angiodisplasia 02,0%Otros 14,6%

 Unidad de HemorragiaEdgardo Rebagliatti Martins 2010

POBLACIÓN OBJETIVO

La población objetivo es aquella con FACTORES DE RIESGO para hemorragia digestiva baja.

 1. ENFERMEDADES COMÓRBIDAS como: insuficiencia renal

crónica, enfermedades vasculares, insuficiencia cardíaca congestiva, hepatopatía crónica, discrasias sanguíneas.

2. ANTECEDENTES DE HEMORRAGIA PREVIA.3. ANTECEDENTES DE CIRUGÍAS PREVIAS.4. RADIOTERAPIA ABDOMINAL.5. INGESTA DE AINES, ANTIAGREGANTES Y

ANTICOAGULANTES.6. INMUNOSUPRESIÓN.

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD

Se recomienda derivar al paciente a un servicio de urgencias, previa estabilización inicial, cuando exista :

palidez de piel, sudoración y frialdad de manos y pies, oliguria (40 a 400ml en 24 horas) y mareo, una FC > 120 lat/min o una PAS < 100 mmHg, ya que ello refleja una pérdida de volumen sanguíneo superior al 10%.

COMORBILIDAD ASOCIADA

Edad En los pacientes mayores de 50 años que consultan

por hemorragia digestiva baja y una alta sospecha clínica de cáncer colorrectal se recomienda realizar una exploración completa del colon.

 Historia personal y familiar En los pacientes que consultan por hemorragia

digestiva baja con historia familiar o personal de cáncer colorrectal, con independencia de la edad, se recomienda realizar una exploración completa del colon.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y ANALÍTICA

Se recomienda valorar la existencia de palidez cutáneo-mucosa en la evaluación del paciente con hemorragia digestiva baja.

Una vez descartada la gravedad, con independencia de la edad, se debe realizar una exploración del abdomen, la región anal y un tacto rectal.

En la inspección anal se ha de valorar la existencia de lesiones perianales, fístulas, fisuras, abscesos, hemorroides externas y/o procesos prolapsantes. En el tacto rectal, así como en la palpación abdominal, se debe de valorar la presencia de masas.

Se recomienda llevar a cabo un estudio analítico al paciente que presenta palidez de la mucosa conjuntival sin repercusión hemodinámica para confirmar y cuantificar la presencia de anemia.

Es necesario llevar a cabo una exploración física a los pacientes con hemorragia digestiva baja para valorar su repercusión y descartar anomalías en el abdomen.

LA EXPLORACIÓN FÍSICA DEBE INCLUIR:

INSPECCIÓN GENERAL: apariencia cutáneo-mucosa, haciendo especial hincapié en la mucosa conjuntival para valorar la posible presencia de anemia.

INSPECCIÓN ABDOMINAL: buscar signos de hepatopatía (telangiectasias, circulación colateral, etc.), asimetrías, cicatrices de intervenciones previas, etc.

PALPACIÓN ABDOMINAL: buscar en la palpación masas abdominales, presencia de hepatoesplenomegalia, y posibles signos de peritonismo y ascitis.

4 CRITERIOS A TENER EN CUENTA:

1. La presencia de alteraciones en la exploración física y la presencia de otros síntomas y/o signos asociados, como astenia importante o pérdida de peso, nos pueden orientar hacia una sospecha diagnóstica más concreta.

2. El paciente con Hemorragia Digestiva Baja puede presentarse en situación crítica, no sólo por su pérdida de sangre, sino por la repercusión en otros órganos de la anemia aguda, como complicaciones cardiovasculares, neurológicas, renales y pulmonares. Más aún, en pacientes adultos mayores, con anemia crónica secundaria a la misma causa que provoca el sangramiento actual y que estaba silente.

4 CRITERIOS A TENER EN CUENTA:

3. La estimación de la pérdida de volemia, puede en forma simple considerarse de más de un 15% si el paciente ingresa sangrando, taquicárdico, hipotenso sudoroso y polipneico.

4. En casos en que se registra un aumento de la frecuencia cardíaca en 10 latidos por minuto o hipotensión de 10-20 mmHg al cambio de posición (ortostatismo), se debe considerar una pérdida de aproximadamente un 10%.

DIAGNÓSTICO Adecuado interrogatorio Exploración física Estimación de perdida sanguínea Exámenes de laboratorio

INTERROGATORIO – H.C. DETALLADA

Episodios anteriores de hemorragia Características macroscópicas de

pérdida sanguínea Antecedentes de enfermedad grave Ingesta de AINE´s

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES

DOLOR ABDOMINALIsquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, rotura de aneurisma aórtico

HEMORRAGÍA SIN DOLORDiverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, divertículo de Meckel

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES

DIARREAEnfermedad inflamatoria intestinal, infecciones

DOLOR RECTALFisuras anales, hemorroides

ESTREÑIMIENTOneoplasias

¿CUÁLES SON LAS ACTIVIDADES PARA SU TRATAMIENTO?

MANEJO INICIAL MANEJO ESPECÍFICO

MANEJO INICIAL1. Estabilización si el cuadro es agudo y con cambios

hemodinámicas antes de realizar exámenes invasivos.2. Historia clínica y examen físico exhaustivo, minucioso.3. Estudios de laboratorio y complementarios.4. Descartar causa alta en paciente con hematoquezia y

compromiso hemodinámico.5. La mayoría de los pacientes detienen su sangramiento

espontáneamente.6. Estudio inmediato al persistir hemorragia o riesgo de

requerir cirugía.7. La colonoscopía es superior a la arteriografía en la

evaluación de la mayoría de los pacientes con Hemorragia Digestiva Baja aguda.

8. El estudio de colon por enema estaría indicado solamente en aquellos lugares donde no se cuenta con los medios diagnósticos discutidos.

MANEJO ESPECÍFICO

Tratamiento Endoscópico. Tratamiento angiográfico. Tratamiento quirúrgico.

MAPAS GLOBALES DE LOS PROCESOS

ADMISIÓNADMISIÓN SHOCK - TRAUMASHOCK - TRAUMA TÓPICO DE MEDICINA O SALA DE PACIENTES

TÓPICO DE MEDICINA O SALA DE PACIENTES

HOSPITALIZACIÓNHOSPITALIZACIÓN

Paciente con HDA referido de la red, niveles de atención I, II ó III.

Paciente con HDA referido de la red, niveles de atención I, II ó III.

Estabilización final, luego del manejo inicial en los primeros niveles

Estabilización final, luego del manejo inicial en los primeros niveles Endoscopia y

tratamiento endoscópico inicial

Endoscopia y tratamiento endoscópico inicial

Monitoreo y observaciónMonitoreo y observación

EvaluaciónFinal: diagnóstica y terapéutica.

EvaluaciónFinal: diagnóstica y terapéutica.

ALTAALTA

ContrareferenciaContrareferencia