hemorragia digestiva baja: múltiples causas no excluyentes
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Hemorragia digestiva baja: múltiples causas no excluyentes Autora: Marina Jiménez Monedero (MIR R1 de Pediatría)
Tutor: Dr. Óscar Manrique (Adjunto del Servicio de Medicina Digestiva Pediátrica)
Colaboración: Pedro J. Fernández (Estudiante 6º medicina, UMH)
Índice
1. Presentación del caso clínico
2. Anemia y soporte transfusional
3. Hemorragia digestiva baja
4. Pruebas de imagen
5. Pólipos juveniles
6. Divertículo de Meckel
7. Resolución del caso
8. Conclusiones
9. Bibliografía
Presentación del caso clínico
Anamnesis
Preescolar de 3 años trasladada de otro hospital por anemia
o Astenia de 48 horas de evolución
o Vómitos alimentarios
o Dolor abdominal periumbilical tipo cólico
o Deposiciones oscuras con sangre desde 2019 (intermitente)
Hábito estreñido
Valoración previa
REG FC 165 lpm TA 84/52 mmHg
En hospital de procedencia:
Venoclisis, AS y expansión de volumen con SF
Pruebas cruzadas y transfusión de 1 CH
Vitamina K I.V.
Hb de 4 g/dL y ferropenia ECO abdominal sin hallazgos
Exploración física
FC 110-120 TA 100/65 mmHg
Palidez mucocutánea
No exantema ni petequias
Pulsos periféricos presentes
Post-transfusional:
Hb 9,3 g/dL Hto 29,6% VCM 79,8 fL ADE 23,3%
Análisis clínicos
Normal
Sin alteraciones de consciencia
Blando y depresible, no doloroso
El pañal
Melenas
Hematoquecia
Plan
Omeprazol 1 mg/Kg cada 12h Pruebas de imagen
Estabilidad hemodinámica
Ingreso para vigilancia clínica y estudio
Anemia y soporte transfusional
Clasificación y manejo
Anemia microcítica e hipocroma grave
Inestabilidad hemodinámica
Tabla obtenida de “Soporte
transfusional en el
paciente hospitalizado”.
Protocolos Sepho.es
Anemia crónica
Anemia hemorrágica
Clasificación y manejo
Anemia microcítica e hipocroma grave
Inestabilidad hemodinámica
Tabla obtenida de “Soporte
transfusional en el
paciente hospitalizado”.
Protocolos Sepho.es
Anemia crónica
Anemia hemorrágica
Trasfusión de CH (10 – 20 mL/kg)
en 2-4 horas
Hemorragia digestiva baja
Definiciones
HDB Distal al ángulo de Treitz
o Melena: deposiciones oscuras (alquitranadas) que
provienen de tramos altos del tubo digestivo
o Rectorragia: emisión de sangre por vía rectal
o Hematoquecia: deposiciones de sangre roja, fresca y
brillante, mezclada o no con heces
o Oculta: no objetivable macroscópicamente
o Falsa hemorragia digestiva
Diagnóstico diferencial
Más frecuentes Menos frecuentes
Fisura anal Angiodisplasia
Colitis infecciosa Hiperplasia linfonodular
Pólipo juvenil Hemorroides
EII Abuso sexual
Divertículo de Meckel Sd. de úlcera rectal solitaria
Invaginación intestinal Duplicación intestinal
Púrpura de Schölein-Henoch
Síndrome hemolítico urémico
Etiología de HDB en preescolares:
Diagnóstico diferencial
Exploraciones complementarias
o Hematimetría, recuento y fórmula
o Bioquímica
• Ionograma
• Perfil hepático
• Perfil renal
• BUN
o Gasometría
o Coagulación
o Pruebas de imagen
• ECO abdominal
• Rx abdominal
• Endoscopia
Pruebas de imagen
Endoscopias
Gastroscopia: normal
Colonoscopia total + ileoscopia: pólipo hamartomatoso en colon izquierdo a
30 cm de margen anal Polipectomía
¿Alta?
Foco de hipercaptación centroabdominal infraumbilical, a 4-5 cm de la pared
abdominal anterior, sospechoso de divertículo de Meckel
Gammagrafía Tc99-pertecnetato
Imagen obtenida de “Holcomb y Ashcraft.
Cirugía pediátrica.” © 2021
Pólipos juveniles
PJ: Definición y epidemiología
85% Tumores hamartomasos (benignos)
o Típicos entre 2 y 10 años
o 70% en recto-sigma
o Solitarios
o 20% S. polipósico juvenil (>5)
o Elementos glandulares y estromales rellenos de moco
o Infiltrado inflamatorio
o Capa de epitelio
Imagenes pertenecientes al Dr. Luis
Humberto Cruz Contreras
Incidencia 3-4 años
PJ: Clínica, diagnóstico y tratamiento
Colonoscopia
o Rectorragia indolora tras la defecación
o Prolapso: moco y prurito anal
o Dolor abdominal si invaginación
o Anemia ferropénica y/o hipoalbuminemia
o Hemorragia profusa autolimitada hasta autoaumputación
Leve e intermitente
Divertículo de Meckel
DM: Definición y epidemiología o Remanente del conducto vitelino
(onfalomesentérico)
o Verdadero divertículo
Imágenes obtenidas de “Holcomb y
Ashcraft. Cirugía pediátrica.” © 2021
Malformación congénita más frecuente GI
o Prevalencia mundial 2% Necropsias 1,2%
o Ratio ♂2:1♀
o Riesgo de complicaciones 4,2%
o Mucosa heterópica gástrica > pancreática
DM: Clínica
4% Complicaciones:
o 30-56% Hemorragia intestinal
o 14-42% Obstrucción intestinal
• Invaginación
• Vólvulo
• Hernia de Littré
o 6-14% Diverticulitis
o 50% de las HDB en niños
o Heces rojo oscuro > melenas
o Indolora y recurrente
o Frecuente anemia inexplicable
o Shock
DM: Diagnóstico y tratamiento
Gammagrafía Tc-99m (S90% y E 97%)
Diverticulectomía laparoscópica ¿Incidental? Sintomático
o Gammagrafía con eritrocitos radiomarcados
o Angiografía MS
o TC abdominal
o Laparoscopia exploradora
DM: Diagnóstico y tratamiento
Gammagrafía Tc-99m (S90% y E 97%)
¿Incidental?
o Gammagrafía con eritrocitos radiomarcados
o Angiografía MS
o TC abdominal
o Laparoscopia exploradora
Hemorragia activa
Resolución del caso
Evolución y plan
Durante el ingreso: evolución favorable con estabilidad clínica
Cirugía pediátrica
Deposiciones melénicas con hematoquecia
Alta
Conclusiones
Para recordar 1. La FC es el primer parámetro alterado en hemorragia
2. Valorar las cifras de Hb junto con el contexto clínico
3. La HDB es un motivo de consulta frecuente: explorar el área perianal siempre
4. Las causas hemorragia digestiva dependen del grupo de edad
5. Los pólipos juveniles se manifiestan como rectorragia leve, indolora e intermitente
6. Sospechar divertículo de Meckel en < 5 años con deposiciones melénicas o HDB
masiva
7. Posibilidad de coexistencia de varias causas de HD
Para reflexionar
“En igualdad de condiciones, la explicación más
sencilla suele ser la más probable” (Principio de
economía o Navaja de Ockham)
¡Pero siempre prevalece la sospecha clínica!
Bibliografía
1. Garcia Garcia S, editor. Decisiones En Urgencias
Pediatricas. 2a ed. Elsevier; 2020.
2. Kliegman RM, Geme J. Nelson textbook of pediatrics,
2-volume set. 21a ed. Filadelfia, PA, Estados Unidos de
América: Elsevier - Health Sciences Division; 2019.
3. Holcomb GW, Murphy JP, Peter SD. Ashcraft’s
Pediatric Surgery: Expert consult - online + print. 7a ed.
Filadelfia, PA, Estados Unidos de América: Elsevier -
Health Sciences Division; 2019.
4. Zani A, Eaton S, Rees CM, Pierro A. Incidentally
detected Meckel diverticulum: to resect or not to resect?
Ann Surg. 2008;247(2):276–81.
5. Benito-Bernal AI. SOPORTE TRANSFUSIONAL EN EL
NIÑO HOSPITALIZADO [Internet]. Sepih.es. 2018 [citado
el 12 de noviembre de 2021]. Disponible en:
https://sepih.es/wp-content/uploads/Soporte-
transfusional-en-el-nino-hospitalizado.pdf
Bibliografía
6. Nishaben Patel MK. Lower gastrointestinal bleeding in
children: Causes and diagnostic approach [Internet].
www.uptodate.com. 2021 [citado el 14 de noviembre de
2021]. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/lower-gastrointestinal-
bleeding-in-children-causes-and-diagnostic-approach
7. Patrick J Javid, MD, Eric M Pauli. Meckel’s diverticulum
[Internet]. www.uptodate.com. 2020 [citado el 12 de
noviembre de 2021]. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/meckels-diverticulum
8. Pomerantz WJ. Hypovolemic shock in children: Initial
evaluation and management [Internet]. www.uptodate.com.
2020 [citado el 12 de noviembre de 2021]. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/hypovolemic-shock-in-
children-initial-evaluation-and-management
Hemorragia digestiva baja: múltiples causas no excluyentes
Marina Jiménez Monedero
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