hemorragia digestiva alta en los andes peruanos

27/11/2015 Hemorragia digestiva alta en los Andes Peruanos

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/gastro/vol_16n2/hemo.htm 1/6

Revista de Gastroenterología del Perú Volumen 16, Nº2 1996

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN LOS ANDES PERUANOS:REPORTE DE 115 CASOS OBSERVADOS EN HUARAZ

Jovita Villanueva Palacios*, Douglas López de Guimaraes**, Francisco Avila Polo***

RESUMEN

En Huaraz (3,100 m.s.n.m.), con el objeto de determinar las causas de la hemorragiadigestiva alta (HDA)y conocer aspectos epidemiológicos y clínicos relevantes, se hizo unestudio observacional descriptivo de 115 casos que se presentaron al Hospital «Victor RamosGuardia» de HUARAZMINSA, entre agosto de 1992 y julio de 1995. En todos los casos serealizó endoscopía y biopsia gástrica, cuando se requirió. La incidencia de hemorragia para lapoblación en riesgo fue de 9,6 HDA/10,000 hab/año y la prevalencia institucional de 12,3 pormil egresos hospitalarios. Todos fueron nativos de la sierra de Ancash, 55.7% varones, 37,4%mayores de 60 años, edad promedio 52,2 años (1886), 50,4% referían ingesta previa degastroerosivos, 55,7% tuvo hematemesis y melena, 30.4% sólo melena, 41,7% tuvoHemoglobina menor de 8 g/dl y el 66,9% requirió transfusión sanguínea.

Las causas más frecuentes de HDA fueron úlcera gástrica 29,6%, cáncer gástrico 26,1%,úlcera duodenal 17,4%, lesiones agudas de la mucosa gástrica 6,1%. No se halló la causa delsangrado en 7% de casos, la certeza diagnosticada por endoscopía fue del 93%. El 84,3%requirió tratamiento médico, el 15,7% quirúrgico y la mortalidad global fue de 4,3%. Llama laatención la distribución etiológica y la alta prevalencia de¡ cáncer gástrico en nuestro medioandino.

PALABRAS CLAVES: HDA, altura, causas.

SUMMARY

One hundred and fifteen patients with upper gastrointestinal bleeding diagnosed, betweenaugust 1992 and july 1995, at the «Víctor Ramos Guardia» General Hospital in Huaraz (3,100m.o.s.l.), Ancash, Peru, are here studied to know about epidemiologics and clinical aspects ofthis condition at high altitude. In all, the patients on upper endoscopy were done and gastricbiopsy when it was required.

The incidence of upper gastrointestinal bleeding for the population at risk was 9,6/10,000 inhabitants by year, and the institutional prevalence was 12,3/1,000 hospital discharges. All thepatients were native from the sierra of Ancash, 55,7% males, 37,4% older than 60 years atage; mean age 52,2 years (18=86), 50,4% admitted ingestion of gastroerosives, 55,7%presented with hematemesis and melena, 34,4% only melena, 41,7% had hemoglobin lessthan 8 g/dl and 66,3% required or blood transfusion.

The most frequent causes of upper gastrointestinal bleeding were gastric ulcer (29,6%),gastric cancer (26,1%), duodenal ulcer (17,4%), erosions (6,1%). No causewas detected in7%. The endoscopy diagnostic certenty was 93%. 84,3% required medical treatment, 15,7%required surgical treatment and the global mortality was 4,3%. Attention is made on the highfrequency of gastric ulcer and gastric carcinoma as the source of upper gastrointestinalbleeding, in the Andean population.



KEY WORDS: Upper gastro intestinal bleeding, altitude, causes.

INTRODUCCIÓN

Hemorragia Digestiva Alta (HDA) es la extravasación de sangre en la porción del aparatodigestivo que va desde el esófago hasta el ángulo de Treitz1. En los países occidentales tieneuna incidencia de 50150 episodios/100,000 habitantes/año y una mortalidad global que oscilaentre 6 a 10%25.

La HDA es un problema clínico común, abarca 1% de todas las hospitalizaciones poremergencia y aunque el 80% de episodios siguen una evolución limitada y sólo requierenterapia de apoyo: la tasa de mortalidad se ha mantenido relativamente estable en los últimos20 años a pesar del incremento en la edad de los pacientes sangrantes, de padecimientosasociados y mejores métodos de diagnóstico y tratamiento69.

La distribución etiológica de la HDA varía de acuerdo al grupo poblacional estudiado. sinembargo, la gran mayoría de episodios congruentes se deben a un reducido número delesiones: úlcera péptica (duodenal y gástrica), gastritis erosiva o lesiones agudas de lamucosa gástrica (LAMG), várices esofágicas, esofagitis y el Síndrome de MalloryWeiss son elorigen de 75 al 85% de HDA de las series internacionales: quedando un 5 a 10% de causa nodeterminada4,5,7,10,12.

Alrededor del 30% de la población del Perú vive en alturas sobre los 3,000 metros13. Elindividuo compensa el ecosistema de altura mediante adaptaciones morfológicas y fisiológicasque difieren del nativo que vive a nivel del mar1416. Se ha reportado elevada frecuencia ymayor incidencia de úlcera gástrica en nativos de las grandes alturas14,1719. El objeto de estetrabajo es contribuir al conocimiento de la HDA en Huaraz (3,100 msnm), presentando nuestraexperiencia en 115 pacientes asistidos en un hospital general durante tres años, siguiendo unprotocolo de trabajo previamente establecido, con el propósito de:

1. Conocer algunas características epidemiológicas y clínicas relevantes, que nospermita elaborar un perfil del paciente con HDA en Huaraz.

2. Determinarla distribución etiológica de la HDA en nuestro medio andino.

MATERIAL Y METODOS

Estudio observacional descriptivo de 115 casos de HDA que se presentaron consecutivamenteal Hospital de Apoyo "Víctor Ramos Guardia" de HUARAZMINSA. durante el períodocomprendido entre 010892 al 310795. En este período de tres años, nuestro centro hacubierto una población media sometida a riesgo de hemorragia de 40,000 habitantes, comoúnico hospital general de la zona sierra de Ancash que cuenta con especialistas y endoscopio.

Sólo se aceptó el diagnóstico de HDA cuando la hematemesis y/o melena se objetivarondirectamente por el personal profesional de salud o fueron comprobados mediante aspiracióngástrica o tacto rectal. Durante el período de estudio se practicaron 460 endoscopías altas. delas cuales 126 (27,4%) fueron por sangrado digestivo. Finalmente, la muestra quedóconformada por 115 casos, excluyéndose 11 porque: en 4 el sangrado no era de origendigestivo, 3 tenían contraindicación para endoscopía digestiva alta, 4 pacientes se negaron alprocedimiento. El diagnóstico final en todos los casos se realizó mediante endoscopía digestivaalta y biopsia para estudio histológico cuando se requirió.

La información se recogió en una ficha que se elaboró previamente para cada paciente, en ellase consignaron datos epidemiológicos, clínicos, endoscópicos y pronóstico de cada casoestudiado. La endoscopía digestiva alta se realizó utilizando un gastroscopio de visión frontalmarca Olympus GlF Q20. Los datos obtenidos se sometieron al análisis estadístico descriptivomediante tasas y proporciones.



RESULTADOS

En nuestro medio, la HDA afecta más al sexo masculino 55.7% (relación varón/mujer fue de1,3 a l), se distribuye en todos los grupos de edad, siendo más frecuente entre los 50 a 60años 23,5% y más de la tercera parte de casos se presentaron en mayores de 60 años 37,4%(Tabla 1). La edad promedio de la serie fue de 52,5 años1886.

TABLA 1HDA EN HUARAZ: DISTRIBUCIÓN DE LOS 115 CASOS EN RELACIÓN A

LA EDAD Y SEXO

EDAD(Años)

SEXO TOTALCASOS

PORCENTAJE%MASCULINO FEMENINO

Hasta 303140415051606170

71 a más

101010160909

020310111015

121320271924

10.411.317.423.516.520.9

TOTAL 64(55.7%)

51(44.3%) 115 100.0

TABLA 2HDA EN HUARAZ: RELEVANCIA DE LOS DATOS CLÍNICOS Y

ENDOSCÓPICOS EN 115 CASOS ESTUDIADOS

DATOS CLÍNICOS/ENDOSCÓPICOS Nº CASOS PORCENTAJE

Nativos de la sierra de AncashAntecedentes sangrado previoIngesta previa de gatroerosivosHematemesisMelenaHematemesis y MelenaHemoglobina menor de 8 g/dlHematocrito menor de 24%Transfusión sanguíneaLocalización de las lesiones sangrantespor endoscopía Esófago Estómago Duodeno No se encontró lesiones Certeza diagnóstica por endoscopía

1153958163564482177

127722308107

100.033.950.413.930.455.741.718.366.9

10.462.620.07.093.0

TOTAL 115 100.0

Todos los pacientes fueron nativos de la sierra de Ancash (Tabla 2). Un tercio de ellos teníaantecedente de sangrado digestivo previo, la mitad tenía antecedente de haber ingerido drogasgastroerosivas (alcohol 34,8% y antiinflamatorios no esteroides y/o ácido acetilsalicílico15,7%). La presentación clínica inicial con hematemesis y melena, seguido de la melena, seobservó en el 86% de los casos. El sangrado digestivo fue de magnitud importante, hecho quese revela en la hemoglobina y hematócritos bajos, y en la necesidad de la transfusión en dostercios de los pacientes. Se observó lesión sangrante en estómago y duodeno en 82,6% decasos. en el 7% no se pudo observar lesión a pesar de buena visualización endoscópica yadecuada evaluación técnica. El estudio endoscópico se practicó en las primeras 48 horas al37,4% de casos y permitió hacer el diagnostico etiológico en el 93% de pacientes (107/115).

Las causas más frecuentes de HDA fueron la úlcera gástrica, cáncer gástrico, úlcera duodenaly LAMG, que hicieron el 79,2% de la serie (Tabla 3). La úlcera péptica (gástrica y duodenal) seobservó en el 47% de casos, la relación úlcera gástrica/úlcera duodenal fue de 1,7 al 1. Lamayoría de pacientes recibió sólo tratamiento médico y la mortalidad global de la serie fue del



4,3% (5/115).

La Tabla 4 muestra que las causas más frecuentes de HDA a nivel del mar (Lima) son LAMG,úlcera duodenal, úlcera gástrica, y varices esofágicas. En cambio, en las grandes alturas lascausas mas frecuentes de HIDA son la úlcera gástrica, LAMG, úlcera duodenal y cáncergástrico. Esta diferente distribución etiológica se observa en la Gráfica 1, donde se muestraque el cáncer gástrico es la cuarta causa mas frecuentes de HDA en la altura y no ocupaninguno de los cuatro primeros lugares a nivel del mar (Lima).

TABLA 3HDA EN HUARAZ: DISTRIBUCIÓN DE LAS CAUSAS, MANEJO Y

MORTALIDAD EN 115 CASOS ESTUDIADOS

ENTIDAD PATOLÓGICA Nº CASOS PORCENTAJE

Úlcera gástricaCáncer gástricoÚlcera duodenalErosiones/LAMGSíndrome de Mallory WeissAngiodisplasiaEsofagitisVárices esofágicasVascutitisNo se halló causa de sangradoTipo de tratamiento: Médico QuirúrgicoFallecidos

34302007060404010108

971805

29.626.117.46.15.23.53.50.90.97.0

84.315.74.3

TOTAL 115 100.0

TABLA 4CAUSAS PRINCIPALES DE HDA EN HOSPITALESS A NIVEL DEL MAR (LIMA) Y DE LA ALTURA

ENTIDADPATOLOGICA

H.N.C.H.Orden %

H.C.S.F.P.Orden %

REBAGLIATIOrden %

HUARAZOrden %

HUANCAYOOrden %

LAOROYAOrden%

Altura(m.s.n.m.) 150 150 150 3100 3300 3850

Erosiones/LAMGÚlcera duodenalÚlcera gástricaVárices esofágicasEsofagitisCáncer gástricoMalloryWeiss

1234576

29.622.821.915.412.83.78.0

123

36.025.418.6

2134

21.233.119.46.2

431

25

6.117.429.6

26.15.2

123

4

44.023.019.0

16.0

321

6

23.023.033.0

2.0

Referencia (6) (20) (21) (18) (19)

H.N.C.H.:Hospital Nacional Cayetano HerediaLima/MINSAH.C.S.F.P.:Hospital Central de la Sanidad de las Fuerzas PolicialesLimaRebagliati:Hospital del IPSSLima, Unidad de Hemorragia DigestivaHuaraz:Hospital de Apoyo "Víctor Ramos Guardia"MINSAHuancayo:Hospital de Apoyo "Daniel Alcides Carrión"MINSALa Oroya:Hospital Regional del IPSS.

DISCUSIÓN

Desde hace más de 40 años se reconoce que en el Perú, la HDA es más frecuente entre lospobladores de las grandes alturas y que la úlcera gástrica (UG) prevalece sobre la úlcera



duodenal (UD)22. Nuestro estudio, el primero realizado en Huaraz. confirma ésta observación.Los 115 casos de HDA atendidos en tres años supone una media anual de 38.3 hemorragiaspara una población en riesgo de 40,000 habitantes. lo que determina una incidencia global de9.6 HDA/ 10.000 habitantes/año. para la UTES/Huaraz. La prevalencia de HDA en la instituciónfue de¡ 12.3 por mil egresos hospitalarios (115/9374). similar al 12. 1 por mil reportado en LaOroya y cuatro veces mayor que a nivel del mar17. Así mismo. la prevalencia de la UG sobrela UD fue mayor en Huaraz (relación 1.7/1) que en La Oroya (relación 1.4/1), a pesar de ladiferencia en la altitud entre ambas ciudades19. La HDA afectó más al sexo masculino (relaciónvarón/mujer de 1.3 a 1 ). fue más frecuente en la quinta década de la vida y el 37.4% decasos fueron mayores de 60 años. Es importante mencionar que la mitad de pacientes referíanhaber ingerido drogas gastroerosivas en los días previos al sangrado digestivo, siendo éste demagnitud importante y presentación aparatosa de tal forma que el 55.7% hicieronhematemesis y melena, 41.7%) tenían Hb menor de Sg/dl y 66.9% requirieron transfusiónsanguínea (Tabla 2). No se hizo determinación de la acidez gástrica ni hubo pacientes con Malde Montaña Crónico La certeza diagnóstica por endoscopía (93%) y la tasa de mortalidad.(4.3%). se encuentran dentro de lo reportado por la literatura1,5,7,12.

En el Perú, las causas de HDA a nivel del mar difieren de lo observado en las grandes alturas.Nuestro estudio es concordante con esta afirmación, hallando que la úlcera gástrica. cáncergástrico. úlcera duodenal y LAMG originan el 79.2% de las hemorragias (Tabla 3). Pero,nuestro hallazgo más notable es la elevada frecuencia del cáncer gástrico como segunda causade HDA en Huaraz, hecho no reportado a nivel nacional (Tabla 4). De acuerdo con la literaturaa la que tuvimos acceso, cáncer gástrico no figura como una de las cuatro principales causasde HDA a nivel del mar (Lima), ocupa el sexto lugar en La Oroya 2%, en el cuarto lugar enHuancayo 16% y el segundo lugar en Huaraz 26. 1%. En un estudio sobre mortalidad generalen la UTES/Huaraz durante 1.994 (población: 108.278 Hab.), se halló que las neoplasiasmalignas fueron la segunda causa de muerte con certificación médica y el cáncer gástrico fuela neoplasia más frecuente; hecho que refuerza nuestros hallazgos. (Douglas López deGuimaraes, datos no publicados).

La frecuencia similar de HDA en Huaraz y en La Oroya, la mayor prevalencia de UG y laelevada frecuencia de cáncer gástrico en Huaraz como causa de HDA, no pueden explicarsesolamente por la especial fisiología digestiva del poblador andino ni por la hipoxia de lasgrandes alturas1416,19. Es probable que en la sierra de Ancash existan carcinógenosambientales específicos que tendrían un rol fundamental en la iniciación y promoción delcáncer gástrico, en un huésped que ya tiene alterada la mucosa digestiva por la hipoxiacrónica y la posible presencia del Helicobacter pylori. Aunque los casos provienen de unhospital general y se estudiaron en forma consecutiva, consideramos nuestros hallazgos comoinformación preliminar, dado que es necesario diseñar estudios epidemiológicos más acuciosospara confirmarlos y para determinar si existen factores del huésped y/o del ambiente queafectan específicamente al poblador de nuestro medio andino.

CONCLUSIONES

Con el objeto de determinar las causas de la HDA en Huaraz (3,100 m.s.n.m.) y conoceralgunos aspectos epidemiológicos y clínicos relevantes, se realizó un estudio observacionaldescriptivo en 115 pacientes que se presentaron consecutivamente al Hospital de Apoyo"Víctor Ramos Guardia" de HuarazMINSA, durante un período de tres años (del 010892 al 310795). En todos los casos se realizó endoscopía digestiva alta y biopsia cuando se requirió,nuestros hallazgos nos permiten llegar a las siguientes conclusiones:

1. Que la incidencia global de hemorragia para la población en riesgo de la UTESHuaraz fue de 9.6 HDA/10,000 Hab/año y la prevalencia en la institución fue del12.3 por mil egresos hospitalarios.

2. Que todos los pacientes fueron nativos de la sierra de Ancash predominó el sexomasculino 55.7%, el 37.4% fueron mayores de 60 años y la edad promedio fue de



52.2 años (1886).

3. Que el 50.4% de casos tenían antecedente de ingesta previa de gastroerosivos,el 55.7% hizo hematemesis y melena, 41.7% tuvo Hb menor de Sg/dl y 66.9%requirió de transfusión sanguínea.

4. Las causas más importantes de HDA fueron úlcera gástrica 29.6%, cáncergástrico 26. 1%, úlcera duodenal 17.4% y LAMG 6. 1%. En el 7% de casos no sehalló la causa del sangrado, la certeza diagnóstica por endoscopía fue del 93%.

5. El 84.3% de casos requirió tratamiento médico y el 15.7% cirugía. Lamortalidad global de la serie fue del 4.3%.

6. La distribución etiológica difiere de lo reportado a nivel del mar y llama laatención la presencia del cáncer gástrico como segunda causa de HDA en Huaraz,hallazgo no reportado a nivel nacional.

DOUGLAS LOPEZ DE GUIMARAESApartado Postal: 75Huaraz

Teléfono: 723048.

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