hemorragia digestiva alta
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• La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como elsangrado originado en el tracto digestivo superior, proximalmente al ángulo de Treitz, y constituye la urgencia gastroenterológica más importante.
junio 2010
CLASIFICACIÓN
• Hemorragia Digestiva Alta (HDA)
– Por Causa distinta a Varices
– Por Varices: Hipertensión Portal
junio 2010
Causas
Enfermedad ulcerosa 35–50%
Varices esofágicas/gástricas 5–10%
Erosiones gastroduodenales 8–15%
Esofagitis 5–15%
Mallory-Weiss 15%
Neoplasia esofágica/gástrica 1%
Malformaciones vasculares
Lesión de Dieulafoy
Fístula aortoentérica junio 2010
Posibilidades diagnósticas y de tratamiento
• Sala de Hospitalización de agudos / UCI• Equipo de guardia experto
– Gastroenterólogo / equipo quirúrgico / anestesiólogo– Diagnóstico urgente / endoscopia terapéutica
• Servicio de transfusión sanguínea durante 24 h • Aplicación de protocolos
Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
junio 2010
Manejo
• Valoración de la gravedad de la hemorragia: Estratificación del riesgo
• Reanimación
• Control de la hemorragia– Endoscopia diagnóstica y terapéutica– Tratamiento farmacológico
junio 2010
Estratificación del Riesgo
Factor de Riesgo OR (95% CI) para más riesgo
Edad
60-69 años 3,5 (1,5-4,7)
75 años 4,5-12,7
> 80 años 5,7 (2,9-10,2)
Shock o hipotensión 1,18-6,4
Patología asociada (comorbilidad) (0 vs. 1) 1,19-12,1
Hemorragia mantenida o resangrado 5,29-76,23
Presentación del sangrado
Hematemesis 2,0 (1,1-3,5)
Sangre roja en el examen rectal 2,95 (1,29-6,76)
Inicio durante la hospitalización por otras causas
2,77 (1,64-4,66)
Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
Predictores de mortalidad: Factores Clínicos
junio 2010
Estratificación del Riesgo
Factor de Riesgo OR (95% CI) para más riesgo
Valores de Laboratorio
Urea alta 5,5-18
Creatinina > 150 mol/L 14,8 (2,6-83,5)
GOT plasmática alta 4,2-20,2
Sepsis 5,4 (1,5-19,6)
Predictores de Mortalidad: Factores Biológicos
Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
* Hemorragia Digestiva Alta “no por varices”:
junio 2010
Manejo en el Debut
Valorar: Estado Cardio-circulatorio
ComorbilidadHemograma
• Bajo riesgo– FC/TAS normales – y escasa patología asociada– y Hb > 10 g/L– y edad < 60 años
• Ingreso en Sala• Endoscopia electiva
• Alto riesgo– hemodinámica inestable– comorbilidad importante– o Hb < 10 g/L– o edad > 60 años
• Ingreso en UCI• Endoscopia en las próximas 12 h
junio 2010
Tratamiento farmacológico
• Inhibidores de la Bomba de Protones a altas dosis IV – La terapia supresora del ácido disminuye la fibrinolisis
local.– Omeprazol 80 mg de inicio en bolo seguido de 8 mg/h– Hasta la realización de la endoscopia.– Y durante 72 horas más en aquellos con estigma de
resangrado.• Antagonistas del receptor H2: no son de elección.
Lau JY et al. N Engl J Med 2000; 343: 310; Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
junio 2010
• Técnica única: no existe un método único superior a otro de forma evidente – Inyecciones (adrenalina, …) – Coagulación (termocoagulación, electrocoagulación, argón, …) – Clips mecánicos
• Combinación de técnicas (mejora la mortalidad en alto riesgo de sangrado)– Inyección de adrenalina– Termocoagulación– Clipaje
Coffin B et al. Gastrointest Endosc 2002; 56: 174; Frossard JL et al. Gastroenterology 2002; 123: 17; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
Tratamiento endoscópico
junio 2010
Cl. Forrest Tratamiento endoscópico
I Ulcus sangrante activo
Sí
Ia Sangrado en jet
Ib Sangrado en sábana
II Ulcus sin sangrado activo
IIa Vaso visible
IIb Ulcus con coágulo
IIc Manchas rojas u oscuras
No
III Ulcus con la base limpia No
Tratamiento Endoscópico para el Ulcus Sangrante
Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843junio 2010
Tratamiento Quirúrgico para el Ulcus Sangrante
• Factores predictivos de mala hemostasia endoscópica. Ulcus duodenal de localización posterior
– Ulcus de tamaño ≥ 2 cm– Shock al ingreso que no mejora con fluidos– Sangrado activo – Presencia de sangre fresca en estómago– Hemoglobina sérica < 7 g/dL
Wong SK et al. Gut 2002; 50: 322; Thomopoulos KC et al. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 664; Brullet E et al. Gastrointest Endosc 1996; 43: 111
junio 2010
Sangrado agudo por Varices: Tratamiento no específico (1)
• Canalización de vía venosa de grueso calibre (02).• Fluidoterapia
– Objetivo: mantener tensión arterial media de 80 mmHg– Evitar aporte excesivo de líquidos (aumento de la presión
portal)• Transfusion sanguínea
– Control frecuente de la hemoglobina sérica– Mantener hemoglobina sérica > 7 g/dL– No indicación sistemática de transfusión de plasma o
plaquetas
junio 2010
Sangrado agudo por Varices: Tratamiento no específico (2)
• Control de las infecciones bacterianas– 25-50% de los pacientes que sangran están infectados – La infección está asociada a mal control del sangrado– Indicación sistematica de profilaxis antibiótica de corta
duración
• Protección de la vía aérea en caso de alteración del nivel de conciencia
• Paracentesis– La evacuación de la ascitis disminuye la tensión de las varices
junio 2010
Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669
1ª líneaFarmacológico
vasopresina/terlipresinaosomatostatina/análogos
+ Endoscópicoesclerosisoligadura con bandas
2ª líneaTaponamiento con balón (provisional)TIPS, shunt quirúrgico
Sangrado agudo por Varices: Tratamiento específico
junio 2010
LONGSTRETH – LANCET 1995
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SELECCIÓN DE PACIENTES DE BAJO RIESGO
ABSOLUTOSEstigmas endoscópicos de bajo riesgo
Ausencia de váricesAusencia de gastropatía hipertensiva
RELATIVOS
No debilidad
Ausencia de hipotensión ortostática
Ausencia de enfermedad hepática severa
Ausencia de enfermedad concomitante seria
No terapia anticoagulante o coagulopatía
No hematemesis voluminosa o melena múltiple
No anemia severa ( Hb < 80 gr/l )
Adecuado soporte domiciliario
junio 2010