6- hemorragia digestiva alta
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Extravasacin de sangre hacia el tubo digestivo con lesin localizada por encima del ngulo de Treitz.
Clasificacin General: HDA secundaria a Hipertensin portal (HTP)
HDA sin Hipertensin Portal (HTP)
Sntomas: Digestivos: Epigastralgia, dolor abdominal, pirosis, vmitos
Repercusin Hemodinmica: Sncope, mareo, taquicardia, palidez..
Presentacin: Hematemesis, melenas, hematoquecia.
S.Urgencias H.C.Bidasoa
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LCUS PPTICO: 50-60% (80% cesan
espontneamente)
Lesiones Agudas de mucosas : 10-15%
Varices Esofgicas : 5-10%
Hernia de Hiato : 3-5%
Sndrome Mallory -weiss: 3-5%
Tumores: 3-5%
S.Urgencias H.C.Bidasoa
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S.Urgencias H.C.Bidasoa
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GRADOS DATOS CLNICOS PRDIDA VOLEMIA
LEVE ASINTOMTICO < 10% (500ml)
MODERADA TAS>100, FC
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Edad mayor de 65 aos.
Schock
Pobre estado de salud
Enfermedades comrbidas
Niveles iniciales de Hb bajos
Melena
Requerimiento transfusionales Sangre roja fresca en examen rectal,vmitos o en aspiracin nasogstrica .
Sepsis
Niveles elevados de Urea,Creatinina o nieveles elevados de aminotransferasas .
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Alcoholismo crnico
Cncer activo
Inestabilidad socio familiar
Apache mayor de 11.
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Sangrado activo (especialmente arterial ms que rezumante )
Vaso visible no sangrante
Cogulo adherido
Tamao de la lcera (generalmente mayor de 2 cm).
Ubicacin de la lcera (curvatura menor o pared posterior duodenal)
Tipo de lesin ( lcera,vrices o cncer).
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MANEJO
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Debera estar basado en:
- Condicin subyacente del paciente
- Estado hemodinmico
- Marcadores de hipoxia tisular.
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La Sociedad de Anestesiologa
Americana concluye que la transfusin
debera estar basado en las posibles
complicaciones de la oxigenacin
inadecuada ms que en un nivel de Hb
fijo.
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Se debe corregir la coagulopata pero
no se debe retrasar la endoscopia.
Valores de pacientes con HDA oscilan
entre 1,3 y 2,7.
Se ha visto que valores menos de 1,3 y
mayores de 1,3 no predicen
sangrado,requerimientos
transfusionales,estancia
hospitalaria,ciruga o mortalidad.
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Estos datos apoyan que no es necesario
retrasar la terapia endoscpica en
pacientes con leve o moderados
defectos de coagulacin
Sin embargo valores mayores de 1,5 es
un predictor fuerte de mortalidad.
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Pacientes con lcera gstrica o
duodenal con bajo riesgo para
resangrado en base a criterios clnicos y
endoscpicos pueden ser dados de alta
despus de la endoscopia.
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La terapia con IBP debe considerarse
para disminuir la lesin endoscpica y la
necesidad de nueva endoscopia,pero
no debera retrasar la endoscopia.
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Aunque los IBP no han mostrado efectos
beneficiosos sobre resangrado,ciruga o
mortalidad;los efectos beneficiosos
sobre la necesidad de intervencin,lo
anlisis de soporte costoefectivos y el
perfil excelente de seguridad hacen que
sean tiles sobre todo en aquellos con
estigmas de riesgo de sangrado alto.
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TRATAMIENTO
ENDOSCPICO
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Endoscopia temprana(antes de 24 horas) se recomienda para la mayor parte de pacientes con sangrado digestivo alto.
Endoscopia temprana permite el alta seguro de pacientes con bajo riesgo,hay mejora de resultados finales para pacientes con alto riesgo y reduce el empleo de recursos para pacientes con alto o bajo riesgo
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lceras con cogulo adherido no suele ser
necesario terapia endoscpica siendo
solamente necesaria la terapia con IBP.
Inyectoterapia con Epinefrina suele ser
subptima,se debe combinar con otro
mtodo
Clips,termocoagulacin o sustancia
esclerosante debe ser usado en pacientes
con alto riesgo solos o en combinacin con
inyectoterapia
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TERAPIA
FARMACOLGICA
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Un bolo intravenosos seguido de infusin
de bomba de protones debe ser usado
para disminuir el resangrado y
mortalidad con estigmas de riesgo alto y
con terapia endoscpica adecuada.
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5792 pacientes .
Terapia con IBP C/S terapia
endoscpica reduce resangrado (OR,
0.45 [CI, 0.36 to 0.57]) y ciruga (OR, 0.56
[CI, 0.45 to 0.70]) pero no la mortalidad
(OR, 0.90 [CI, 0.67 to 1.19]) comparado
con placebo con Inhibidor de
bloqueadores H2.
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Terapia con IBP (80 mg bolo ms 8 mg/h
en infusin continua ) reduce resangrado
(OR, 0.43 [CI, 0.27 to 0.67]), ciruga (OR,
0.60 [CI, 0.37 to 0.96]), y mortalidad (OR,
0.57 [CI, 0.34 to 0.96]). Bajas dosis de IBP
(iv u oral) reduce resangrado pero no
hay evidencia de efectos sobre
mortalidad .
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EN FRACASO ENDOSCPICO
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Donde est disponible la terapia de
embolizacin percutnea puede ser
considerado como una alternativa en
pacientes en quienes la terapia
endoscpica ha fallado.
Esponjas de gelatina, Alcohol polivinlico ,
cianoacrilato , y coils han sido utilizados .
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En ensayos no controlados se
encuentran tasa de xito del 52 al 98%
con recurrencia del sangrado del 10 al
20%.
Tech Gastrointest Endosc 2005;7:148-55. Radiology . 2001;218:739-48.
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Eur J Surg. 2002;168:384-90
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HEMORRAGIA VARICEAL
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EL 15-20 % DE LOS PACIENTES CIRRTICOS
QUE SUFREN UNA HEMORRAGIA POR
VARICES ESOFAGOGSTRICAS FALLECEN EN LAS 6
SEMANAS SIGUIENTES
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HIPERTENSIN PORTAL DEFINICIN
Sndrome clnico definido por la elevacin mantenida del gradiente de presin
existente en condiciones fisiolgicas entre
la vena porta y la vena cava inferior (N 1-5 mmHg )
HTP
clnicamente
significativa
Formacin de VE: > 10 mmHg
Hemorragia por VE: > 12 mmHg
GPP umbral
Objetivo teraputico hemodinmico
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HTP:CIRCULACIN HEPTICA
Y PORTO-SISTMICA
Hgado: doble soporte vascular
Colaterales porto -sistmicas - Salvar el obstculo del hgado enfermo
- Dilatacin/hipertrofia de canales pre -existentes
- Angiognesis activa
- Sistemas anastomticos
DESARROLLO DE COLATERALES
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Pedculo portocava superior: V. coronaria
V. gstricas cortas Acigos -VCS
Pedculo
portocava
inferior:
V. mesentrica inferior
Plexo hemorroidal
VCI
Pedculo
portocava
Posterior
(Sistema Retzius):
V. retroperitoneales
V. renales
VCI
Venas portas accesorias (V. de Sappey):
Colaterales hepatpetas
Remanente circulacin fetal:
Vena umbilical . Porta -VCI
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HTP:FISIOPATOLOGA
Ley de Ohm : P = Q R
1.- Aumento de la resistencia vascular
Factor iniciador de la HTP
Ley de Poiseuille : R= (8 L) / ( r4) Resistencia vascular heptica
Componente mecnico
Componente activo ( NO) 2.- Vasodilatacin esplcnica y aumento del flujo
Mantenimiento de la HTP
Vasodilatacin arteriolar multifactorial ( NO) 3.- Circulacin hiperdinmica . Hipervolemia
Respuesta humoral: SNS y SRAA
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Varices esofgicas Varices gstricas
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
POR VARICES ESOFGICAS
El 50-60% de los pacientes presentan VE al diagnstico de la enfermedad
heptica descompensada
El 85% desarrollarn VE, incidencia esperada de 8%/ao
En los siguientes 2 aos, un 25% de los pacientes con VE sufren un episodio
de hemorragia
Mortalidad de cada episodio de sangrado (6 semanas) 15-20%
La mortalidad inmediata por sangrado incoercible es de 5-8%
Riesgo de recidiva del 60-70%, fundamentalmente en los 6 primeros meses
RELEVANCIA CLNICA
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HDA POR VE: POR QU? Las VE se rompen cuando la tensin ejercida sobre su pared es
excesiva y sobrepasa un valor umbral
Ley de Laplace -Frank
Tensin = Presin transmural radio / grosor
El aspecto endoscpico de las VE, la situacin clnica del
enfermo y el GPP condicionan el riesgo relativo del sangrado
1.- Tamao de la VE, el mas importante
2.- Signos rojos en su pared
3.- Grado funcional de Child -Pugh
Umbral de rotura
Condicin necesaria, pero no suficiente 4.- GPP > 12 mmHg
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FACTORES PRONSTICOS
EN LA HDA POR VEG
Persistencia del sangrado
Recidiva precoz
Mortalidad
Sangrado activo en la EDA
Tamao de las VE
HDA por VG
Child -Pugh
CHC
Fallo renal
Etilismo activo
GPP > 20 mmHg
Infeccin bacteriana