hemorragia de vias digestivas bajas
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HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS BAJASJAVIER MAURICIO MORENO PÉREZ.ESCUELA DE MEDICINA UPTC. X SEMESTRE - CIRGUGÍA GENERAL
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EPIDEMIOLOGÍA Casi el 20 % de los sangrados
digestivos Se estima una incidencia de 20 a 27
casos por 100.000 habitantes al año La inestabilidad hemodinámica se da
principalmente en ancianos Mayores de 65 años con una mortalidad
de 21% 80 % de los casos son de origen
colorectal
Lower Gastrointestinal Bleeding Feinman, Marcie et al. Surgical Clinics , Volume 94 , Issue 1 , 55 - 63
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DEFINICIÓN “Hemorragia digestiva que se produce distal al ángulo de Treitz o su
origen es a nivel del colon recto o ano y produce hematoquezia”
• Ángulo descrito por el anatomista ChecoslovacoVáclav Treitz en 1853
• Es un repliegue de Peritoneo que envuelve el tercio distal del musculo Suspensor del Duodeno
• Donde la cuarta porción retroperitoneal del Duodeno termina y COMIENZA EL PRIMER ASA YA INTRAPERITONEAL DEL YEYUNO
• Transición Duodeno- Yeyunal
Ghassemi, Kevin A., and Dennis M. Jensen. “Lower GI Bleeding: Epidemiology and Management.” Current gastroenterology reports 15.7 (2013): 10.1007/s11894–013–0333–5. PMC. Web. 13 May 2016.
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HISTOLOGÍA
Cuatro capas musculares del intestino grueso:
Mucosa: epitelio cilíndrico simple y criptas de Lieberkühn
Submucosa: vasos sanguíneos
Muscular: circular externa y longitudinal
Serosa
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ANATOMÍA
Intestino Medio: Duodeno distal Yeyuno Íleon Colon ascendente Primera porción del colon
transverso Irrigación Arterial: Mesentérica
superior Drenaje Venoso: por el sistema
Porta
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ANATOMÍA
Intestino posterior: Tercio distal del Colon Transverso La Flexura esplénica Colon descendente Colon Sigmoide Recto Irrigación arterial: Mesentérica
inferior y arterias rectales Drenaje Venoso: Recto a la
circulación general y el resto a la portal
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CAUSAS MAS FRECUENTES DE SANGRADO INTESTINAL BAJO
Enfermedad diverticular
(30%)
Patología ano rectal (14-20%)
Isquemia (9%)
Neoplasias (6%)
Malformaciones arterio-
venosas (3%)
Lower Gastrointestinal Bleeding Feinman, Marcie et al. Surgical Clinics , Volume 94 , Issue 1 , 55 - 63
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CAUSAS POR EDAD
Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3 edición. Barcelona. 2011
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DIVERTÍCULOS
Cuando los vasos perforantes penetran la musculatura circular
La mucosa se separa de los vasos
50% adultos mayores de 60 años
20% desarrollan sangrado
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PATOLOGÍA ANORECTAL
Causas
hemorroides
Internos sangrado
rectal rápido
Externos
Fisura anal
Comienza como un
desgarro. Crónicas generan
sangrado
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ISQUEMIA MESENTÉRICA Alteración en el aporte de
oxigeno y sangre a nivel del intestino delgado
Embolismo Tromboembolismo arterial y
venoso No oclusiva (vasopresores) 2 o mas vasos deben verse
afectados
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COLITIS ISQUÉMICA
Pobre perfusión al colon Insuficiencia metabólica del segmento del colon Puede ser gangrenosa o no gangrenosa Aguda, transitoria o crónica El colon izquierdo suele ser mas afectado1. La mucosa se necrosa2. Luego se desprende3. luego sangra
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Enfermedad de Crohn
Il2 y TNF – granulomas
son patognomóni
cos Inflamación focal de las
criptas y ulcera la mucosa
Colitis ulcerosa
IgG e IgE criptas de Lieberkuhn inflamadas
Abscesos y pólipos. Es continua
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NEOPLASIAS
Sigue un progreso de Pólipos a Cáncer
Gen APC, Kras, DCC, y el p53 asociados a adenocarcinoma
Tienden a sangrar lentamente Los pacientes pueden presentar
Hemocultivo en heces positivos Deben pensarse cuando no hay
un Origen bien identificado
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ALTERACIONES ATERIO-VENOSAS
Suelen presentarse en la submucosa del Colon
La falta de capilares de base, hace que se generen grandes presiones
Flujo venoso directoRuptura de estos pequeños
vasos
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ANGIODISPLASIA
Degenera miento de los vasos del colon ascendente
75% son del colon derechoPrincipal causa de sangrado
en el intestino delgado en ancianos
Una causa importante de hemorragia obscura
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PRESENTACIÓN CLÍNICA La hemorragia de vías digestivas bajas puede presentarse como un
sangrado oculto hasta un sangrado masivo teniendo un compromiso vital.
1. Historia clínica
2. Examen físico
3. Paraclínicos
• Hemorragias leves son ambulatorias
• Hemorragias severas hay que hospitalizar
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CLÍNICA DIVERTÍCULOSHistoria clínicaEdemas y calambres
Asintomática y afebril
Examen físico
Hematoquecia (colon
izquierdo)Melenas (colon
derecho)
Paraclínicos
Caída de Hemoglobina
Anemia microcitica
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CLÍNICA ENFERMEDAD DE CROHN
Historia clínica
Dolor abdominal cólico
Diarrea, fatiga, perdida de peso,
artritis, trastornos cutaneos
Examen físico Abdomen distendido
Sangre oculta en heces
Paraclínicos
Leucopenia, proteína C reactiva
Anemia microcitica
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CLÍNICA COLITIS ULCEROSAHi
stor
ia
clíni
caDolor abdominal cólicoTenesmoIncontinencia Diarrea Ex
amen
físic
o Sangre abundante en el examen rectalEdema periferico
Para
clíni
cosAumento de
la lactoferrina en hecesAnemia
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CLÍNICA ISQUEMIA MESENTERICA
Historia clínica• Vomito • Diarrea con sangre• Perdida de peso
Examen físico • No muchos hallazgos• Guayaco positivo
Paraclínicos• Lactato aumentado• Leucositosis
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CLÍNICA COLITIS ISQUÉMICA
Historia clínica• Diarrea
sanguinolenta• Dolor de mediana
a moderada intensidad abdominal
Examen físico • Sangre oculta
en heces
Paraclínicos• Lactato
aumentado• Leucositosis
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CLÍNICA HEMORROIDES
Historia clínica• Sangrado doloroso• Prurito• Antecedente de
cirrosis• Incontinencia
Examen físico • Prolapso
hemorroidal• Sangre evidente
en el examen rectal
Paraclínicos• Anemia
ferropénica• Enzimas
hepáticas alteradas
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CLÍNICA FISURA ANAL
Historia clínica
Dolor tipo desgarro en la defecaciónPrurito
Examen físico
Dolor severo al examen rectalSangre brillante evidente en el examen rectal
Paraclínicos
Usualmente normales
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CLÍNICA NEOPLASIASHistoria clínica• Dolor abdominal• Disminución del diámetro de las heces• Perdida de peso
Examen físico • Masa palpable• Dolor a la palpación del abdomen
Paraclínicos• Antígeno carcinoembriogenico• Anemia microcitica hipocrómica
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CLÍNICA ANGIODISPLASIAS
Historia clínica• Sangrado
rectal no doloroso
Examen físico AsintomaticoMelena o hematoquecia
Paraclínicos• Anemia
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ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO INICIAL• Se debe descartar una hemorragia
digestiva superior• La sonda Nasogástrica debe
devolver fluido biliar sin sangre
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LOCALIZACIÓN Y ABORDAJE DEL SANGRADO
Se pueden usar muchas técnicas combinadas
EdadHistoria clínicaCantidad de sangradoEstabilidad hemodinámica
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COLONOSCOPIA
EXPLORACIÓN GENERAL En hemorragias de vías
digestivas bajas puede detectar el origen de un 74% al 82%
Está indicada luego de la estabilización del paciente
Permite tratamiento con Clips, epinefrina o termorregulación o fotoregulación
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GAMMAGRAFÍA NUCLEAR:
Detecta sangrados de 0.1 a 0.5 ml/min
10 veces más sensible que la angiografía mesentérica
86% sensibilidad 50% de especificidad
VVP: 75% si el sangrado se ve en 2 minutos
Sangrados recientes Desventajas
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ARTERIOGRAFIA MESENTÉRICA
Hemorragia mayor a 0.5 ml/minHallazgos patológicos en un 70%Puede haber lesión vascular 11%Puede hacer embolismo terapéuticoBaja sensibilidadUna buena opción terapéutica en
caso de emergencia y cuando la colonoscopia falla
Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3 edición. Barcelona. 2011
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CAPSULA ENTÉRICA
Cuando ni la colonoscopia ni la gastroscopia dan resultado
Buena sensibilidad No puede ubicar
puntualmente el lugar de sangrado
No es terapéutica
![Page 33: Hemorragia de vias digestivas bajas](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062412/58ee8cf81a28abb9728b463b/html5/thumbnails/33.jpg)
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE EMERGENCIA 10% a 25% para el control de la hemorragia Inestabilidad hemodinámica con sangrado activo Sangrado recurrente Uso de mas de 6 unidades de glóbulos rojos en 24 con sangrado activo
Lower Gastrointestinal Bleeding Feinman, Marcie et al. Surgical Clinics , Volume 94 , Issue 1 , 55 - 63
![Page 34: Hemorragia de vias digestivas bajas](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062412/58ee8cf81a28abb9728b463b/html5/thumbnails/34.jpg)
HEMORRAGIA OBSCURA
Hemorragias difíciles de encontrar o ver
En parte del tracto gastrointestinal
Principalmente intestino delgado
Capsula endoscópica Endoscopia doble balón La cirugía está indicada Endoscopia intraoperatoria
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Historia de cirrosis, melenas,
hematemesis, ulceras, AINES o
lavados nasogastricos
Historia de hemorroides o
radiación pélvica
Historia negativa de hematoquecia sin
dolor
Esofagogastroduodenoscopia y/o una
enteroscopia por pulsión
Anoscopia + sigmoidoscopia
flexible
colonoscopia
Enteroscopia por pulsiónCapsula endoscópica,
Glóbulos rojos marcados o angiografía
Enteroscopia profunda o cirugía
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
+ +
+
+
+
-
--
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