HISTORIA CLNICA INFORMACIN BASICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRESSEGURO N: HISTORIA CLINICA N: FILIACIN: SEXO: EDAD: F. NACIMIENTO: PROCEDENCIA: INSTRUCCIN: F. Ingreso: HORA: OCUPACIN: F. ENTREVISTA: HORA : E. CIVIL: P. RESPONSABLE: ESTABLECIMIENTO DE REFRENCIA: INFORMANTES:FORMACION CONFIABLE: SI MOTIVO DE INGRESO: HISTORIA MEDICA ANTERIOR GRUPO SANGUINEO: Rh: +INMUNIZACIONES: Completas

Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez ( Criterios de Dx. Rp. Duracin, Hospitalizacin, complicaciones y comprensin.

INTERVENCIONES QUIRURGICAS, TRAUMATISMO Y TRANSFUSIONES:

Alergia a Frmacos y alimentos: Niega alergia medicamentosaUso y abuso de sustancias toxicas: NiegaEsfera sexual y reproductiva: M URN RCURS G A PAT PPFUP Mtodos anticonceptivos

HISTORIA EPIDEMIOLOGICAViajes de residencia: niega

Contacto con persona enferma: niegaContacto o consume de elementos potencialmente toxicos o infectantes: Niega

Crianza de animales domsticos: niega

Historia laboral: niega

Enfermedades profesionales: niega

Accidente de trabajo: niegaHbitos alimentarios: variadoConsumo de agua potable: si Disp. De excretas: siRiesgo gentico: no refierePerfil personal y familiar:

GERENCIA DE LA RED ASISTENCIAL DE LAMBAYEQUECOD: N 119011HISTORIA MDICA ACTUAL

ENFERMEDAD ACTUALT.E: FORMA DE INICIO: Brusco CURSO: EstacionarioSINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: RELATO CRONOLOGICO:

Apetito: Conservado Sed: Conservado Orina: Conservado Deposicion: ConservadoT: 36.5 C P: x min PA: / mmHg R: 20 x min PVC: cm Peso: Kg Talla: mts A. Corporal: m2E.GENERAL (Estado de conciencia, E general, nutricin, hidratacin, actitud, colaboracin, piel anexos, TCSC)LOTEP, lenguaje fluido y memoria conservada, hidratado con regular estado de nutricin, muy colaborador, actitud decbito dorsal.

Examen por regiones, Aparatos y Sistemas: 1) Cabeza. 2) Cuello. 3)Trax. 4) Ap. Cardiovascular. 5) Ap Respiratorio.6) Abdomen y R. Lumbosacra. 7) Ap. Genito-urinario. 8) Ano, recto y prstata. 9) Sistema Linftico. 10) Sistema Osteomio-articular. 11)Sistema Neurolgico.Nota: Registre slo datos positivos. Consigne como N lo semiolgicamente normal. Los hallazgos anormales y los que le soliciten alguna duda descrbalos. Ejm: 1,2,3,6,8,10,11, N.3,4,5,6,7: Normales

Apellidos y Nombres: N de seguro: N de Historia Clnica:

La mayor parte de los errores de los mdicos proviene no de los malos raciocinios basados en hechos bien estudiados, sino de raciocinios bien establecidos basados en hechos mal observadosPASCALSistema Osteomio-Articular: Exmenes Auxiliares SolicitadosEx de Orina completaHemograma, TC, y TSGrupo sanguneo y Factor RhGlucosa, urea y creatininaRadiografia de TraxRadiografa de .

Lista Provisional de Problemas Activos: Presunciones Diagnsticas: Plan de trabajo inicial: Historia realizada por: MR1 BAIQUE TIMANAFirma:

Mdico Tratante: Firma: