HISTORIA CLINICA COMPLETA16/04/2015Interrogatorio: directo

Ficha de identificacinNombre: Victor Hugo Sanchez Santiago sexo: masc edad: 48 aos fecha de nacimiento: 6 de sep de 1967Estado civil: unin libre desde hace 11 aos Lugar de nacimiento: Mexico df Lugar de residencia: condominio 1-C52 Fracc villas xoxocotlan, Oaxaca desde hace 11 aos Nacionalidad: mexicana Escolaridad: secundaria terminada Ocupacin: comerciante Religin: catlica Gpo sanguneo: desconoce Responsable: sra merced lopez rodriguez (conyuge) tel: 5123455

Antecedentes heredo-familiares

Conyuje viva de 45 aos aparentemente sanatres hijos aparentemente sanosPadre finado hace 10 aos por accidente automovilisticoMadre viva padece DMII e HA3 Hermanos aparentemente sanos, un hermano refiere HASAbuelos paternos finados desconoces datos patologicos de importanciaAbuelo materno aparentemente sanoAbuela materna finada refiere HAS

Antecedentes personales no patolgicos

Vivienda: habita en casa rentada bien orientada y ventilada, paredes y piso de concreto, techo de lmina, habitan 4 personas, consta de4 recamaras, sala comedor, bao tipo ingles y cocina, cuenta con todos los servicios bsicos de urbanizacion, hacinamiento negativo, promiscuidad negativa, zoonosis negativa. El aseo de la vivienda se realiza diario, con cambio de ropa de cama cada dos semanas

Alimentacin: ingiere alimentos dos veces al da 8am y 5pm, preparados en casa con buena higiene y estufa de gas. Ingiere medio litro de agua embotellada, una taza de caf al dia,no consume picante.Carnes rojas 2x7 lacteos: 1x7 Carnes blancas 1x7 huevo: 2x7Frutas 3x7 cereales: dos tortillas y un pan diarioVerduras 6x7 leguminosas 7x7Alimentacin buena en calidad mala en cantidad

Higiene: refiere bao diario con cambio de ropa completo, cepillado de dientes dos veces al dia, lavado de manos adecuadoToxicomanas: ingiere una o dos cervezas ocasionalmente, no fuma ni ingiere algn tipo de drogasInmunizaciones: refiere cartilla de vacunacin completa (no presenta cartilla)Actividad fsica: negada

Antecedentes personales patolgicosVaricela a los 7 aos de edad.Refiere HAS diagnosticada hace tres meses tratado con captopril de 25mg una tableta cada 24 horas, consulta mdica cada 2 meses en su centro de saludRefiere fractura de clavicula hace 35 aos, sin complicaciones Niega hospitalizaciones y otros datos patolgicos de importancia.

Antecedentes andrologicosNo interrogados

Padecimiento actual

Domingo 12 de abril presenta dolor moderado en regin abdominal, automedicandose con buscapina (butilhiosina y metamizol), al da siguiente 13 de abril de 2015 inicia con dolor sbito exquisito e intenso 8/10 en escala de EVA en epigastrio que posteriormente irradia a flanco e hipocondrio derecho volvindose ms intenso y generalizado 10/10 en escala de EVA, hasta perder la conciencia. Refiere haber vomitado abundantemente posteriormente al inicio del dolor,

Interrogatorio por aparatos y sistemas

SN: sdpRespiratorio: sdpDigestivo: sdpCardiovascular: sdpUrinario: sdpGenital: sdpHemtico y linftico: sdpEndocrino: sdpMusculo esqueltico: prdida de fuerza muscularPiel mucosas y anexos: sdpSntomas generales: refiere febrcula de 37.7 C, astenia, adinamia, hiporexia.

Exmenes previos: no presenta

Exploracin fsica: Peso: 72.0kg talla: IMC: FC: 72/min FR: 14min TA: 140780 TEM: 37.5 C

Inspeccion general: paciente masculino de edad aparente de acuerdo a la fisiolgica,constitucin fuerte, normolineo,bien conformado, encamado posicin decbito supino, facie que denota palidez, sin presencia de movimientos anormales, marcha no valorable, somnoliento, consciente y orientado en sus tres esferas

Cabeza y cuello: normocefalo, sin endo ni exostosis,cabello de coloracin negra de buena implantacin, presencia de canas, cejas bien implantadas y abundantes, presencia de arrugas frontales, ojos simtricos, pupilas isocoricas normorreflexicas,conjuntiva bulbar ligeramente palida, platirrino, narinas permeables, presencia de puntas nasales,comisuras labiales simtricas, boca mediana, mucosa oral levemente deshidratada, sin alteraciones en orofaringe, orejas bien implantadas, presencia de conducto auditivo externo, sin anormalidades en la membrana, cuello cilndrico, movimientos normales, traquea central y desplazable, tiroides no palpable, sin adenomegalias, oplo larngeo presente, son soplos anormales.

Torax: forma y volumen normal, tipo respiratorio costal inferior, amplexion y amplexacion normal, choque de punta no palpable, claro pulmonar y macicez cardiaca conservados, murmullo vesicular normal, sin estertores, ritmos cardiacos rtmicos sin alteraciones.

Abdomen: ligeramente globoso, cicatriz por quemadura de 15cm de dimetro bordes irregulares en hipocondrio derecho, dolor a la palpacin media y profunda 5/10 en epigastrio y fosa iliaca derecha y menos intenso en flanco derecho, sin visceromegalias, macicez heptica y esplnica normal, timpanismo disminuido de lado derecho del abdomen, resto del timpanismo conservado, borborigmos aumentados.

Extremidades: extremidades inferiores simtricas , piel seca, no presenta edema, sensibilidad y temperatura normal,movimientos voluntario normales, sin movimientos anormales, movimientos pasivos normales, coordinacin no vsalorada, babinski negativo, reflejos no valorados.Extremidades superiores simtricas sin adenomegalias movimientos voluntarios y pasivos normales, reflejos no valorados.

Exploracin rectal: se difiere

Exploracin gineco-obstetrica: se difiere

Exmenes de laboratorio:

Diagnstico: pancreatitis alcohlica aguda

Plan teraputico: sonda nasogstrica, apoyo respiratorio oxigeno 60%, cristaloides, paciente en ayudo desde el 13 de abril al 15 de abril.