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HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICAOBSTÉTRICA

Ginecología y obstetricia

Salazar Salazar Eduardo Edinson.

Dr. Iván Pinto Tipismana.

CAMA: 08 A

1. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad

Aparente

: no grave

Edad Aparente : 35 años

Signos destacados : Ninguno.

2. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:

Nombre y Apellido : Aquino Mocorro Ericka

Edad : 35 años

Sexo : Femenino

Raza : Mestiza

Idioma : Castellano

Religión : Católica

Estado Civil : casada

Tiempo de convivencia 1 años

Grado de instrucción : Superior

Ocupación : Profesora.

Lugar de nacimiento : Tuman.

Procedencia : Bagua Grande.

Hospital de referencia : Hospital Buen Samaritano (Bagua Grande)

Grupo y Factor Rh : RH O +

Fecha de ingreso : 18/05/2015

Fecha de confección de HC : 25/05/2015

Tipo de Anamnesis : Directa

Información confiable : Si

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta Paciente internada por sangrado vaginal y dolor

en fosa iliaca izquierda

FUR : 06/04/2015

FPP : --------

Edad gestacional : --------

Ultimo control pre – natal --------

Controles Pre – Natales: --------

Características: ------

Fórmula obstétrica : G1 P0 P0 A0 V1

Tiempo de Enfermedad : 3 días

Forma de inicio : súbito

Curso : favorable

Síntomas y signos principales : Sangrado vaginal, dolor pélvico.

Descripción Cronológica :

Paciente refiere que 3 dias antes del ingreso por la tarde después de lavar su ropa

observa un sangrado vaginal rojo intenso, de regular cantidad, que se limitó por una

hora, pero después vuelve a presentar sangrado, de iguales características que la

primera vez, acompañando a al sangrado existe un dolor tipo colico en la región iliaca

izquierda, con una escala de EVA de 5/10, motivo por el cual es llevada de inmediato

por emergencia al Hospital Buen Samaritano (Bagua Grande) a las 10 pm

aproximadamente del día 15/05/2015 , al momento de ingresar, le controlan el

sangrado y es dada de alta con paracetamol como tratamiento.

Paciente refiere que 2 dias antes del ingreso vuelve a presentar el sangrado vaginal,

esta vez en mayor volumen y con presencia de coágulos. Razón por la cual acude

nuevamente ha dicho nosocomio. En emergencia se plantea un embarazo ectópico y

se le toma una ecografía en la cual se observa un masa a nivel ovárico. También se le

realiza un pronosticon dando resultado positivo. Es remitida al HNAAA para análisis

de BHcG por no presentar reactivos y confirmar diagnóstico de embarazo ectópico.

Funciones Biológicas :

Apetito : Normal, manteniendo la misma ración.

Deposiciones : Normal de ella es 2 por día de características

normales.

Sed : Aumentada hasta 2 litros.

Diuresis : En menor volumen, con aumento de la frecuencia

miccional 7-8 v/día

Sueño : Aumentado, toma siestas por las tardes, todos los

días de aproximadamente 2-3 horas

Variación Ponderal : -----------

3. ANTECEDENTES:

3.1. PERSONALES

GENERALES

Residencias anteriores : Tuman

Aspecto Socioeconómico :

Grado de instrucción : Superior

Ocupación actual : Profesora.

Vivienda : De material noble

Vestimenta : Adecuada para su edad

Crianza de animales : Niega

Alimentación : Balanceada, hiposódica

Hábitos Nocivos : Niega

Medicación habitual : No refiere.

FISIOLÓGICOS

Desarrollo Físico :

Prenatales : Sin complicaciones

Natales : No refiere.

Lactancia y alimentación

complementaria

: No refiere

Desarrollo psicomotor : Comportamiento y desenvolvimiento en el

medio familiar adecuado, refiere mantener

buenas relaciones interpersonales con los

miembros de su familia.

GINECOLÓGICOS

Menarquía : A los 15 años

FUR : 06/04/2015

Régimen catamenial : Regular, cada 28 a 30 días, Sangrado: 4/5 días.

Regular cantidad. Utiliza 3-4 toallas al día

Inicio de Vida Sexual: : 16 años

Preferencias sexuales : Heterosexual

Frecuencia de RS : 1-2 veces por semana aprox.

Numero de parejas sexuales : su esposo

Alteraciones : Niega

Métodos AC : DIU hace 15 años pero por infección se lo

quitaron a la semana.

Conductas de riesgo : Niega

OBSTETRICOS

EG : -----

FPP : -----

UP :

Ultimo CPN : -----

Detalles sobre embarazos

previos

: ninguno

Complicaciones Obstétricas: : Niega

Fórmula Obstétrica: : G1 P0 P0 A0 V1

PATOLÓGICOS

Inmunizaciones : Todas

Enfermedades Eruptivas : Niega

ETS : Niega

Alergia : Niega

Antecedentes de

enfermedades

: Infección de vías urinarias 2013 (medicación

cefalexima y clindamicina)

Traumatismos : Niega

Intervenciones

Quirúrgicas

: Niega

Transfusiones : Niega

Papanicolaou : Una, hace 3 años.

Contacto con Personas

Enfermas

: Niega

2.2. FAMILIARES

Padre : Vivo, HTA (-); Diabetes (-); HTA (-); Hepatitis (-);

TBC (-), Artritis (-); Asma (-); Hipotiroidismo (-);

Cáncer (-), alergias (-)

Madre : Viva, HTA (-); Diabetes (-); HTA (-); Hepatitis (-);

TBC (-), Artritis (-); Asma (-); Hipotiroidismo (-);

Cáncer (-), alergias (-); Cirrosis (-)

Hermanos : Niega problemas de salud

Esposo : De 38 años, sano, electricista, diabetes (-); HTA

(-); Hepatitis (-); TBC (-), Artritis (-); Asma (-);

Hipotiroidismo (-); Cáncer (-), alergias (-).

3. EXAMEN FÍSICO.

1. EXAMEN GENERAL

SIGNOS VITALES

Temperatura : 37.20 C

Presión Arterial : 100/70

Frecuencia Cardiaca : 70 lpm

Pulso Radial : 70 lpm

Frecuencia Respiratoria : 20 rpm

Peso : Ultimo peso = 69kg

Talla : 1.64 cm

IMC : =25.65

APRECIACIÓN GENERAL

Estado General : Aparente regular estado general.

Tipo constitucional : Mesomórfico

Actitud : Decúbito supino preferencial.

Estado de Nutrición : Aparente regular estado de nutrición.

Estado de Hidratación : Aparente regular estado de Hidratación

Estado de Conciencia : Despierta, orientada en tiempo, espacio y

persona.

Grado de Colaboración : Colaboradora.

PIEL Y FANERAS

Piel : Normotérmica. No presencia de estrías, No

cloasma gravídico en región malar; pezones y

región axilar hiperpigmentados.

Sistema Piloso : Cabello castaño, lacio, de distribución ginecoide

con buena implantación.

Uñas : Rosadas, consistencia dura y buena implantación.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

De cantidad y distribución regular; ausencia de edemas.

SISTEMA LINFATICO:

Ganglios no palpables, no adenopatías.

APARATO LOCOMOTOR:

Columna vertebral : Eje vertebral: sin desviaciones. No presencia de

dolor a la palpación. Sin limitación a los

movimientos.

Extremidades : No deformaciones. Movimientos pasivos y

activos no limitados. Edema de miembros

inferiores ++/+++

Articulaciones : No Deformidades. Movimientos pasivos

normales, no limitación al movimiento. No dolor.

Músculos y tendones : Sin inflamaciones ni tumoraciones. Ni

contracturas.

2. EXAMEN REGIONAL

a. CABEZA

Cráneo

Normocéfalo, simétrico, no doloroso a la palpación.

Cara

Forma redonda

Ojos

No protrusión ocular, no estrabismo

Cejas: pobladas en toda su extensión.

Párpados: no ptosis. Capacidad de oclusión y apertura completa de los

párpados.

Esclerótica: Blancas, no ictéricas.

Conjuntivas: normocromica.

Córnea y Cristalino: normal

Pupilas: simétricas, isocóricas y de forma redondeada, con fotorreacción,

responden al reflejo directo y consensual.

Nariz

Tamaño mediano, sin aleteo nasal, no pólipos ni perforación de Tabique

nasal.

Fosas nasales: Permeables, sin lesiones ni secreciones, olfacción conservada

Senos paranasales: Frontales digitopresión (-) Maxilares digitopresión (-)

Oídos

Pabellón auricular de implantación normal, simétrica, sin deformaciones.

Conducto auditivo externo: permeable, ausencia de exudado.

No hipoacusia.

Ganglios pre y retroauriculares: No palpables, no dolor a la palpación.

Boca y garganta

Mucosa y encías húmedas, sin ulceraciones.

Lengua: posición central, móvil y húmeda.

b. CUELLO:

Cuello : Redondo, corto, simétrico, no doloroso, no

tumoraciones.

Cadenas Ganglionares : No palpación de ganglios

Tiroides : No aumentada de tamaño, no nódulos.

Tráquea : No desviación.

Vasos : No ingurgitación yugular.

c. MAMAS:

Simétricas, de tamaño mediano, paciente refiere que han aumentado de tamaño,

se aprecia red de haller. No se aprecian ulceraciones ni retracciones cutáneas ni

de pezón. A la palpación no se detectan masas o nódulos. No presenta cicatriz.

AREOLA

Cambio de coloración, Hiperpigmentada, con presencia de corpúsculos de

mongotmery, presencia de areola secundaria.

Pezón

Crecido de tamaño, no presenta ninguna secreción, dirección perpendicular al

plano coronal.

d. TÓRAX Y PULMONES :

Inspección : Tórax simétrico, respiración torácica, rítmica de

amplitud conservada. FR = 20x’

Palpación : Vibraciones Vocales conservadas en ambos

hemitórax y amplexación conservada.

Percusión : Sonoridad conservada en ambos hemitórax.

Auscultación : MurmulloVesicular presente en ambos hemitórax.

No ruidos agregados.

e. CARDIOVASCULAR:

Inspección : No ingurgitación yugular. No se evidencia choque

de punta.

Palpación : No se palpa choque de punta. No thrills. Pulsos

periféricos rítmicos y simétricos.

Auscultación : Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.

Pulsos periféricos : Perceptibles en arterias radial.

f. ABDOMEN:

Inspección :Abdomen plano, sin cicatrices.

Auscultación : Ruidos hidroaéreos presentes.

Percusión : Sonoridad conservada.

Palpación : No se palpan visceromegalias.

g. GÉNITO-URINARIO:

Puño percusión Lumbar : Bilateral Negativo

Puntos Renouretereales : Bilateral Negativo

h. NEUROLÓGICO

LOTEP, Babinski (-), Síntomas meníngeos (-), no signos de focalización, función

motora conservada en miembros superiores e inferiores

Sistema nervioso:

Pares craneales: sin alteraciones

Examen de Conciencia : OTEP. Glasgow de 15.

Examen de Funciones Nerviosas Superiores:

Gnosis:

a) Lenguaje: conservado

b) Expresión: conservado

c) Comprensión: conservado

Praxis:

a) Ideomotriz: conservado

b) Motora: conservado

c) Construcción: conservado

Memoria:

a) Anterógrada: conservado

b) Retrógrada: conservado

Cálculo: Conservado

Juicio y razonamiento: Conservado

Examen de Función Motora y Sensibilidad:

Movimientos activo: conservados, Fuerza muscular, tono muscular y

tropismo muscular conservados. Sensibilidad superficial y profunda

conservada

Reflejos:

ROT conservados. Reflejos Patológicos: No presenta.

i. EXAMEN GINECO-OBSTETRICO

Genitales externos : ---------------

Tacto vaginal : No realizado

Útero : No palpable.

Altura Uterina : ----

Presentación : ----

Situación : ----

Posición : ----

V. RESUMEN:

Paciente de 35 años de edad con sangrado vaginal rojo intenso,

acompañando de dolor en la región iliaca izquierda, con una escala de EVA

de 5/10, motivo por el cual es llevada de inmediato por emergencia al

Hospital Buen Samaritano (Bagua Grande). 2 dias antes del ingreso vuelve a

presentar el sangrado vaginal, esta vez en mayor volumen y con presencia

de coágulos. Razón por la cual acude nuevamente ha dicho nosocomio. En

emergencia se plantea un embarazo ectópico y se le toma una ecografía en

la cual se observa un masa a nivel ovárico. También se le realiza un

pronosticon dando resultado positivo. Es remitida al HNAAA para análisis de

BHcG por no presentar reactivos y confirmar diagnóstico de embarazo

ectópico.

VI. DATOS BÁSICOS Y LISTA DE PROBLEMAS:

1. Paciente mujer de 35 años,

2. sin antecedentes de aborto

3. dolor en fosa iliaca, moderado de 5 en EVA

4. retraso menstrual

5. pronosticon positivo.

6. presencia de sangrado

7. no hipertensión

VII. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

Descartar embarazo ectópico.

Descartar tumor de ovario izquierdo.

Descartar quiste ovárico.

Aborto incompleto.

VIII. EXAMENES AUXILIARES

Ecografía.

Hemograma completo.

Grupo y factor.

Dosaje de BHcG.

Tiempo de coagulación y sangría.

Examen de orina completo.

Perfil hepático.

IX. DIAGNÓSTICO:

Aborto incompleto.

X. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Embarazo ectópico.

Tumor de ovario.

Quiste ovárico.

XI. PLAN TERAPEUTICO:

Reposo en cama absoluto

Nacl 0.9% x 1000 °C

CFV C/6h

Ecografia pélvica.

Dosaje de BHcG.

XII. EVOLUCIONES:

Favorable

18/05/2015: (07:00 a.m.)

Pulso: 80 lpm FR: 20 rpm PA: 100/ 70 mmHg To: 37.2°C

Descartar embarazo ectopico

S: Paciente mujer de 35 años refiere dolor en la región de la FII.

O: Paciente en AREG, REN, afebril, hidratada. Despierta, lúcida, orientada en

tiempo, espacio y persona, de cúbito supino.

Ap. Respiratorio: Vibraciones vocales y amplexación conservada. Murmullo

Vesicular presente en ambos hemitórax. No ruidos agregados.

Ap.cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.

Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpación superficial y profunda en FII.

Genitourinario: Sin sangrado.

A: Evolución estacionaria.

P: Indicaciones:

1. Reposo absoluto.

2. Dieta blanda.

3. CFV cada 6 horas.

4. NaCl 9%

5. Sonda Foley libre.

6. Dosaje BHcG.

19/05/2015: (08:00 a.m.)


Paciente de 35 años con diagnostico de:

1) D/C embarazo ectópico

2) Quiste luteico izquierdo

S: Paciente refiere dolor en FII.


tiempo, espacio y persona, de cúbito supino,

Mamas: turgentes.


Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpación superficial y profunda.

Genitourinario: sangrado escaso.


P: Indicaciones:

1. Reposo relativo

2. Dieta completa en espera de ecografía de pelvis TV.

3. CFV C6/h.

4. NaCl 9% 1000.

5. SS BHcG.

6. Ecografia Tv control y comunicar al médico de guardia.

20/05/2015: (07:00 a.m.)

Pulso: 71 lpm FR: 18 rpm PA: 100/ 60 mmHg

Paciente de 35 años con diagnóstico de:


2) Quiste luteico izquierdo

S: Paciente refiere dolor en FII.



Mamas: turgentes.


Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpación superficial y profunda.

A: Evolución favorable.

P: Indicaciones:

1. Reposo relativo

2. Dieta blanda.

3. CFV C6/h.

4. NaCl 9% 1000.

5. SS BHcG pendiente resultado.

6. Ecografia Tv control.

7. Metamizol 1gr EV lento.

21/05/2015: (07:00 a.m.)

Pulso: 79 lpm FR: 18 rpm PA: 90/ 70 mmHg To: 37°C

Paciente de 35 años con diagnostico de:


2) Quiste ovárico izquierdo

S: Paciente refiere leve dolor en FII.



Mamas: turgentes.


Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpación profunda.

Genitourinario: no presenta sangrado.


P: Indicaciones:

1. Reposo relativo

2. Dieta completa.

3. CFV C6/h.

4. NaCl 9% 1000.

5. SS BHcG control

6. Ecografia Tv control.

22/05/2015: (08:00 a.m.)





S: Paciente refiere dolor en hipogastrio.



Mamas: turgentes.


Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpación profunda en hipogastrio.

Genitourinario: sin sangrado.


P: Indicaciones:

1. Reposo relativo


3. CFV C6/h.

4. NaCl 9% 1000.

5. SS BHcG.

23/05/2015: (07:00 a.m.)





S: Paciente refiere dolor en hipogastrio.



Mamas: turgentes.


Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpación profunda en hipogastrio.

Genitourinario: sangrado ausente.


P: Indicaciones:

1. Reposo relativo


3. CFV C6/h.

4. NaCl 9% 1000.

5. Pruebas hepáticas y renales.

Junta medica

Se evaluo caso clínico donde se decidio

1) Embarazo ectópico no complicado

2) Iniciar tto medico con metrotexate.

3) I/C oncología.

24/05/2015: (08:00 a.m.)



1) Embarazo ectópico.

2) Miomas.

S: Paciente asintomático.



Mamas: turgentes.





P: Indicaciones:

1. Reposo relativo


3. CFV C6/h.

4. Pruebas pendientes de función hepática y renal.

25/05/2015: (08:00 a.m.)



1) Embarazo ectópico.

2) Miomas.

S: Paciente asintomatico.



Mamas: turgentes.


Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpación en hipogastrio.



P: Indicaciones:

1. Reposo relativo

2. Dieta completa.

3. CFV C6/h.

4. Pendiente resultado de análisis.

5. Tto de oncologia.

26/05/2015: (07:00 a.m.)




2) Miomatosis.




Mamas: turgentes.





P: Indicaciones:

1. Reposo relativo.

2. Dieta completa.

3. CFV C/6h.

4. Control de BHcG en 2 dias.

27/05/2015: (08:00 a.m.)




2) Miomatosis.




Mamas: turgentes.


Abdomen: Blando, RHA (+), dolor a la palpación en hipogastrio.



P: Indicaciones:

1. Reposo relativo.

2. NPO.

3. CFV C/6h.

4. Control de BHcG.

5. Cefazolina1g EV C/8h.

6. Se programa legrado por la tarde.

28/05/2015: (08:00 a.m.)



1) Aborto incompleto.

2) Quiste Ovarico.




Mamas: turgentes.


Abdomen: Blando, RHA (+), sin dolor a la palpacion.



P: Indicaciones:

1. Reposo relativo.

2. Dieta completa.

3. CFV C/6h.

4. Resultados de BHcG.

29/05/2015: (08:00 a.m.)



1) aborto incompleto

2) Quiste ovárico.




Mamas: turgentes.


Abdomen: Blando, RHA (+), sin dolor a la palpación.



P: Indicaciones:

1. Reposo relativo.

2. Dieta completa.

3. CFV C/6h.

4. Resultados de BHcG.

5. Alta médica.

V. RESULTADO DE LABORATORIO

18/05/2015

Grupo sanguíneo : O+

Tiempo de sangría : 2.00 min.seg

Tiempo de coagulación : 6.00 min.seg

Hemograma 18/05/2015

Leucocitos : 13990.00 mil/mm3

Eritrocitos : 4.23 mill/ mm3

Hb : 12. 00 g/dl

Hto : 37 %

Plaquetas : 373000 mill/ mm3

18/03/2015

AC Úrico : 3.3 mg/dl

Urea : 14.3 mg/dl

TGP : 30.8

TGO : 17.2



Hb : 11. 9 g/dl

Hto : 36 %




Hb : 11. 3 g/dl

Hto : 34.8 %


BHcG

18/05/2015 : 1287 muI/ml

20/05/2015 : 1516 muI/ml

22/05/2015 : 1745 muI/ml

25/05/2015 : 829.7 muI/ml

28/05/2015 : 540 muI/ml

COMENTARIO:

EMBARAZO ECTOPICO

DEFINICIONES EMBARAZO ECTOPICO

Se denomina a toda gestación localizada fuera de la cavidad uterina. La incidencia en la

población general representa alrededor de 2% de todos los embarazos. Es usualmente

diagnosticada en el primer trimestre del embarazo, siendo la edad gestacional más

común entre 6 a 10 semanas. La localización más frecuente es la Tubárica;

representando alrededor del 95%; de ésta la Ampular ocupa el 75%. Otras

localizaciones son la Ovárica, Abdominal, y Cervical.

EMBARAZO ECTÓPICO ROTO. Es el Embarazo Ectópico Complicado con

hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen.

II.OBJETIVOS.

Diagnóstico oportuno.

Elegir el tratamiento más adecuado y efectivo.

Asegurar un adecuado manejo hemodinámico.

Preservar, en la medida de lo posible, la Capacidad Reproductiva.

Prevenir complicaciones.

III. DIAGNÓSTICO. La triada clásica que lo caracteriza es el dolor abdominal

bajo, la amenorrea y el sangrado vaginal irregular. Los hallazgos al examen físico

pueden revelar una alteración en los signos vitales como taquicardia o cambios

ortostáticos, pudiendo llegar a la hipotensión marcada y shock; otros hallazgos típicos

son el dolor a la movilización cervical y la presencia de masa anexal. Los dos exámenes

auxiliares más importantes para el diagnóstico son la Ecografía Pélvica Transvaginal

(Eco-TV) y los niveles séricos de la fracción beta de la Gonadotrofina Coriónica

humana (β-hCG). La sensibilidad y especificidad de la combinación de estos dos

exámenes se encuentra en el rango de 95% a 100%. (Nivel de Evidencia II-1). El éxito

del diagnóstico se basa en correlacionar adecuadamente los resultados de ambos

exámenes, lo cual determina el comportamiento de una gestación. Por lo tanto, es una

condición muy importante conocer las características de una gestación temprana para

poder definir adecuadamente su buena o mala evolución. De esta premisa se desprenden

dos conceptos importantes: La Zona Discriminatoria y la Duplicación de la β-hCG.

La Zona Discriminatoria (ZD) se define como el nivel de β-hCG sobre la cual un

embarazo intrauterino debe ser ubicado correctamente con la ECO-TV. Este valor se

encuentra en el intervalo de 1500 a 2500 mUI/mL. (Nivel de Evidencia II-1).Por lo

tanto, niveles de β-hCG por encima de la ZD con útero vacio a la ECO-TV es altamente

sugestivo de embarazo ectópico.

El concepto de la Duplicación de la β-hCG, se refiere a que en embarazos normales,

esta hormona se duplica cada dos días o como mínimo se incrementa un 66% de su

valor inicial. Por lo tanto, elevaciones de los niveles de β-hCG por debajo de estos

valores o disminución de estas son altamente sugestivos de embarazos anormales.

IV. EXAMENES AUXILIARES.

LABORATORIO Hemograma Completo. Grupo Sanguíneo y Factor Rh. Perfil de

Coagulación. Dosaje cuantitativo de β-hCG sérico. Pruebas Cruzadas. Glucosa,

Urea y Creatinina Séricas. Examen de orina

IMÁGENES Ecografía Pélvica Transvaginal.

V. MANEJO:

a. PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE (EMBARAZO ECTÓPICO NO

COMPLICADO).

i. MEDIDAS GENERALES Canalizar vía endovenosa con catéter Nº 18 e iniciar

infusión de solución salina 0.9%. Colocar Sonda Vesical (Foley) y cuantificar

diuresis horaria. Monitoreo permanente de signos vitales.

ii. MEDIDAS ESPECÍFICAS.

1. TRATAMIENTO EXPECTANTE 2,5 Es una opción para mujeres con embarazo

ectópico temprano, no roto; que cumpla con las siguientes condiciones: Paciente

hemodinámicamente estable sin hemorragia activa o signos de hemoperitoneo. Masa

anexial menor de 3cm de diámetro, ecográficamente inerte (Masa heterogénea sin

presencia de saco y embrión, y flujo ausente). Β-hCG menor de 1000 mUI/mL. Las

pacientes que cumplen los criterios para manejo expectante, de preferencia, debe ser

hospitalizada para repetir un nuevo control de β-hCG a las 48 horas y; además,

confirmar su estabilidad hemodinámica, será dada de alta. Posteriormente, el control de

β-hCG será semanalmente hasta su negativización.

2. TRATAMIENTO MÉDICO. El uso de Metotrexate es una alternativa a la cirugía en

mujeres con embarazo ectópico no roto, que cumpla con las siguientes condiciones:

Paciente hemodinámicamente estable sin hemorragia activa o signos de

hemoperitoneo. Masa anexial ecográficamente menor de 3.5cm de diámetro. Sin

evidencia de actividad cardiaca embrionaria. Β-hCG menor de 5000 mUI/mL.

Ausencia de líquido libre o menor de 100 mL en fondo de saco posterior a la ECO-TV.

Ausencia de patologías coadyuvantes que contraindiquen el uso de Metotrexate. El

Metotrexate puede ser usado bajo dos esquemas: El de dosis Múltiple y el de dosis

Única. Debido a que la tasa de éxito es similar en ambos casos (90%); optamos por usar

el de dosis Única por su baja toxicidad, fácil administración y bajo costo. (Nivel de

Evidencia II-1) Se administra 50mg por m² de superficie corporal, por vía intramuscular

profunda. Es importante recalcar que las siguientes condiciones son contraindicación

para recibir Metotrexate: Inmunodeficiencias, Alcoholismo Crónico, Enfermedades

renales, Enfermedades hepáticas, Enfermedades Pulmonares activas, Discrasias

sanguíneas, Úlcera Péptica. Por ello, toda paciente que reciba un esquema de

Metotrexate, previamente, debe contar con Hemograma completo, Perfil de

coagulación, Perfil hepático y Perfil renal normales. Las pacientes que cumplan los

criterios para recibir Metotrexate deberán ser hospitalizadas en un servicio que cuente

con equipo de monitoreo de signos vitales y personal capacitado en reconocer signos de

descompensación hemodinámica temprana. El primer control de β-hCG se realizará al

4º día post-Metotrexate, el cual debe evidenciar una caída de más del 15% de su valor

inicial. Adicionalmente se realiza una medición al 7º día el cual debe evidenciar una

caída de más del 25% de su valor inicial, asociado a un primer control ecográfico

transvaginal. Posteriormente, se realizará seguimiento con β-hCG semanal hasta su

negativización. (Nivel de Evidencia II-1). De no cumplirse estos parámetros se puede

optar por una segunda dosis de Metotrexate o pasar a Manejo Quirúrgico. No se

recomienda el dosaje temprano de β-hCG post-Metotrexate (2º- 3º día), porque este

tiende ha incrementarse los primeros días por efecto del tratamiento (lisis celular). La

tasa de embarazo Ectópico Recurrente es de 7%. (Nivel de Evidencia II-1).

3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En general es el tratamiento de elección, el cual

puede ser abordado por Laparotomía o Laparoscopia si se cuenta con equipo o personal

capacitado en su uso. Siendo la Trompa el sitio de localización más frecuente, vamos a

referirnos al Manejo Quirúrgico de ésta.

a. MANEJO QUIRÚRGICO CONSERVADOR (SALPINGOSTOMÍA) Es el método

de elección en mujeres que desean preservar su fertilidad y que cumplan las siguientes

condiciones:

Paciente hemodinámicamente estable.

Masa anexial ecográficamente menor de 4cm de diámetro, comprobado en el

intraoperatorio.

Trompa intacta o con destrucción mínima en el intraoperatorio. Es importante

mencionar que para la realización de la Salpingostomía, lo más importante es el tamaño

de la masa anexial y el estado de la trompa; y es independiente de la presencia de

actividad cardiaca embrionaria y de los niveles de β-hCG. El primer control de β-hCG

se realiza 24 horas postSalpingostomía, el cual debe haber disminuido 50% o más de su

valor inicial; ello predice una tasa global de éxito de 85%, y bajas tasas de embarazo

Ectópico Persistente. (Nivel de Evidencia II-1) Posteriormente, se realizará seguimiento

con β-hCG semanalmente hasta su negativización. Si en el curso del seguimiento se

presentara una meseta o incremento del nivel de β-hCG, se puede optar por administrar

una dosis de Metotrexate de acuerdo a Manejo Médico. (Nivel de Evidencia II-2). El

riesgo de embarazo Ectópico persistente es de 3% - 11% vía laparotomía, y de 5% -20%

vía laparoscópica. Además, la tasa de embarazo intrauterino subsiguiente es de 55%

aproximadamente. (Nivel de Evidencia II-1).

b. MANEJO QUIRÚRGICO RADICAL (SALPINGUECTOMÍA)

Es la remoción total o segmentaria de la Trompa de Falopio. Es preferible desde un

punto de vista puramente quirúrgico, porque se garantiza la hemostasia lo mismo que la

extracción de los productos de la concepción de una manera que no puede ofrecer el

Tratamiento Quirúrgico Conservador. En pacientes que se encuentran

hemodinámicamente estables, la salpinguectomía debe ser considerada de primera

opción si se presentan las siguientes condiciones:

Masa anexial ecográficamente mayor de 4cm de diámetro.

Presencia de líquido libre a la exploración ecográfica.

Que en el intraoperatorio de una Salpingostomía de primera intención, no se logre una

hemostasia adecuada o se evidencien signos de descompensación hemodinámica.

Embarazo Ectópico Recurrente en la misma trompa. Falla del Tratamiento Médico.

No deseos de fecundidad futura y/o paridad satisfecha.

b. PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE (EMBARAZO ECTÓPICO

ROTO). Se define como hemodinámicamente inestable a una paciente que presenta

alguno de los siguientes signos:

Taquicardia mayor de 100 por minuto.

Taquipnea mayor de 20 por minuto.

Presión Sistólica menor de 90 mmHg.

Se evidencien extremidades frías y/o pulso débil.

Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora.

i. MEDIDAS GENERALES.

Canalizar dos vías endovenosas Nº 18, e iniciar infusión rápida de solución salina 0.9%.

Colocar Sonda Vesical (Foley), e iniciar medición de diuresis horaria.

Administrar oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto).

Control permanente de signos Vitales.

Solicitar evaluación por Médico de Medicina de Emergencia.

Preparar para Laparotomía Exploratoria.

ii. MEDIDAS ESPECÍFICAS.

1. FLUIDOTERAPIA. En caso de inestabilidad hemodinámica, iniciar Reanimación

con Solución Salina al 0.9% 2000cc a chorro, si no se observa mejoría del estado

hemodinámica continuar con 500cc de Poligelina a goteo rápido y repetir esta secuencia

mientras se mantenga la inestabilidad. Si hay signos de Choque, aplicar las pautas de la

guía de Choque Hemorrágico.

2. HEMODERIVADOS. Se usarán Paquetes Globulares: en caso de Depresión del

sensorio, Palidez marcada e Hipotensión Arterial sostenida; administrar 2 paquetes

globulares a goteo rápido. Si la pacienten requiriera más unidades, deberá ser referida a

un centro de mayor complejidad.

3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA. 10 Se

realizará en la brevedad posible, luego de aplicar las medidas generales y mejorar las

condiciones hemodinámicas de la paciente, con la finalidad de controlar la hemorragia.

Se procederá de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios; en caso de embarazo Ectópico

Tubárico se procederá a la Salpinguectomía de inicio, para lo cual se deben cumplir las

siguientes condiciones: Paciente hemodinámicamente inestable, con Hemorragia

activa o signos de Hemoperitoneo. Masa anexial ecográficamente mayor de 4cm de

diámetro. Abundante líquido libre a la exploración ecográfica. Lesión Tubárica

severa corroborada en el intraoperatorio.

VI. CRITERIOS DE ALTA. En pacientes con Manejo Médico, el alta hospitalaria

estará de acuerdo a su evolución y al cumplimiento de los criterios post-Metotrexate ya

expuestos. En pacientes con Manejo Quirúrgico, el alta hospitalaria se realizará a las 72

horas posterior a la cirugía, si cumple con las siguientes condiciones: • Estabilidad

Hemodinámica. • Ausencia de Complicaciones VII. REFERENCIA Las pacientes con

diagnóstico de embarazo ectópico roto se referirán cuando se encuentren

hemodinámicamente inestables después de la cirugía y/o requieran más de dos unidades

de sangre o manejo en UCI.

Aborto

Definición

Se define como la interrupción del embarazo antes de la viabilidad fetal. La viabilidad

fetal es un concepto que involucra aspectos epidemiológicos antropométricos y clínicos.

Es así como se considera la edad gestacional de 22 semanas, el peso fetal de 500 gr

(OMS), longitud céfalo nalgas de 25 cm. La viabilidad clínica es un concepto más

amplio que involucra la capacidad de la medicina actual de prestar asistencia contra la

prematurez extrema, y está determinada por la madurez anátomo funcional del pulmón,

o sea la capacidad de intercambio gaseoso pulmonar, que ocurre aproximadamente entre

las 24 a 26 semanas de gestación.

Según su terminación

- Aborto completo. Es cuando se expulsa la totalidad del producto de la concepción: el feto y sus anexos.

-Aborto incompleto. Es la expulsión incompleta del feto y sus anexos. También se denomina restos de aborto.

Si la ecografía aún no revela placa embrionaria o un embriocardio positivo, o

existe un desfase entre la edad de gestación real y la ecografía, pero la B-HCG es

positiva:

Solicitar una nueva ecografía al cabo de dos semanas y, en el intervalo, prescribir

reposo relativo a la paciente, sin medicación alguna.

• Aborto en curso. El dolor pélvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es

mayor. Al examen ginecológico: orificio cervical interno permeable, membranas

íntegras. Cuando la actividad uterina aumenta y los cambios cervicales son mayores con

borramiento y dilatación, las membranas se rompen convirtiéndose en este momento en

un aborto inevitable.

• Aborto Retenido-Frustro. El embrión o feto muere o se desprende y queda retenido en

útero sin expulsión de restos ovulares. El útero no aumenta de tamaño, los signos y

síntomas del embarazo disminuyen o desaparecen, los hallazgos ecográficos corroboran

el diagnóstico. Existe retención del embrión o feto después de su muerte durante un

período de cuatro semanas, proceso conocido como aborto frustro.

• Aborto Incompleto. Expulsión parcial de restos embrionarios o trofoblásticos, con

sangrado.

• Aborto completo. Expulsión total del embrión o feto y las membranas ovulares.

Tratamiento quirúrgico

• Dilatación y Legrado: Aborto mayor de 12 semanas de gestación.

• Aspiración Manual Endouterina: Aborto no complicado de ≤ 12 semanas de gestación.

El procedimiento quirúrgico realizado entre la 7 y 12 semanas de gestación está

asociado con pocas complicaciones, que el desarrollado entre 12 y 22 semanas de

amenorrea.

Criterios de alta: Después de la evacuación uterina por AMEU, si la paciente se

encuentra estable hemodinámicamente y en ausencia de complicaciones, se indicará el

alta y reposo domiciliario, después de dos horas de observación. En pacientes post

legrado uterino el alta será dada según criterio clínico. Paciente estabilizada

hemodinámicamente, con funciones estables, con prueba de deambulación, sin

síntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades comunes,

CONCLUSIONES

Alrededor de la mitad del total de los óvulos fecundados muere y se pierde (son abortados)

en forma espontánea, casi siempre antes de que la mujer se percate de que está

embarazada. Entre las mujeres que saben que están en embarazo, la tasa de aborto

espontáneo es alrededor del 15 al 20%. La mayoría de los abortos espontáneos ocurren

durante las primeras 7 semanas del embarazo. La tasa de este tipo de aborto disminuye

después de que se detecta el latido cardíaco del bebé.

BIBLIOGRAFÍA:

http://www.hsj.gob.pe/transparencia/documentos/

datos_generales_entidad/disposiciones_emitidas/

resolucion_directoral/2013/GUIAS%20DE%20OBSTETRICIA.pdf

http://escuela.med.puc.cl/publ/arsmedica/arsmedica6/Art07.htm

hc-obstetricia-dr-pinto.doc

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