HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

Fecha y Hora: 02/05/2015 10:30 am Anamnesis: Mixta - Confiable

1. FILIACIN:

Nombres y Apellidos: Evelin Puccio TorresEdad: 31 aosDNI: 45478487Sexo: FemeninoRaza: MestizaFecha y lugar de nacimiento: 13 de septiembre de 1983 - NegritosLugar de procedencia: NegritosDireccin: Calle Los Gladiolos R32 Urb. San Bernardo - CastillaPersona responsable: Rosa Torres (Madre)Estado civil: ConvivienteReligin: CatlicaGrado de instruccin: Secundaria CompletaOcupacin: Ama de casa

2. PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. Datos biogrficos:

Nacida por parto eutcico en Negritos (Talara). Vivi en Piura con sus padres y 2 hermanas menores, con los cuales siempre mantuvo una buena relacin. Acudi al colegio hasta 5 de secundaria, sin seguir estudios superiores. Se dedic a la venta de comida en su carrito sanguchero. A los 29 aos se mud a vivir con su pareja, pero un ao despus tras un ACV regres a casa de sus padres.

2.2. Modo de vida actual:

Hogar y familia: Vive con sus padres, hermanas y esposo. Condiciones de vivienda: Vivienda de material noble, con todos los servicios bsicos (luz, agua y desage). Ocupacin y actividades que desempea: Sola trabajar en su carro sanguchero; pero actualmente se encuentra sin ocupacin y en terapia de rehabilitacin fsica y de lenguaje tras accidente cerebro vascular. Situacin econmica: Media-baja. Hbitos alimenticios, adicciones: Desayuno: 1 vaso de jugo, 1 taza de leche y 1 pan con palta o huevo sancochado. Almuerzo: Sopa. Arroz con pollo/pescado y menestras. No suele comer carnes rojas. Cena: Sopa o un plato similar al del almuerzo. Consume 2 a 3 porciones de frutas diario y yogurt. Afirma consumir con frecuencia verduras. Consumo de Tabaco: Niega Consumo de alcohol: Niega

Descripcin de un da rutinario de su vida: Se levanta 7 a.m., desayuna, ve televisin, y acompaa a su mam a hacer las compras diarias en el mercado. Por la tarde, sale a caminar al parque con su hermana. Posteriormente, cena, ve televisin y duerme a las 10 p.m.

3. ANTECENDENTES PATOLGICOS:

Enfermedades anteriores: Epistaxis recurrentes desde los 7 a los 13 aos, edad en la cual se le realiz una cauterizacin, que conllev a cesar el sangrado. 2007: Diagnosticada con Sndrome de Evans, Sndrome Antifosfolipdico, Purpura trombocitopenica idioptica y anemia hemoltica. Octubre de 2014: Diagnosticada de un ACV hemorrgico que abarc parte del hemisferio izquierdo; dejando como secuelas la hemiparesia derecha y la disartria. Niega enfermedades metaxnicas, niega TBC, niega ETS. Hospitalizaciones previas: 2 veces, una en el 2007 por presentar petequias y anemia severa; y otra en el 2014, por el ACV. Intervenciones Quirrgicas: Niega. Eliminacin de parsitos: Niega Accidentes y secuelas: A los 10 aos sufre mordedura de perro y llega a fracturarse la clavcula izquierda, posteriormente no sufre alguna complicacin por las mismas. Vacunaciones, sueros y transfusiones: Refiere vacunas completas. Refiere transfusiones sanguneas en 2 oportunidades (2007 y 2010) ltima Rx. de pulmones: Niega ltimo control oftalmolgico: Hace 2 semanas (4 de setiembre). Alergia a medicamentos: Niega Medicacin habitual: Yasmin, cido Flico, Complejo B, Prednisona y ranitidina.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES :

Padres vivos y aparentemente en buen estado de salud. Tas paternas con diagnstico de HTA y DM.

5. MOLESTIAS PRINCIPALES:

- Dolor torcico en regin precordial

6. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 1 da Forma de Comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

Relato cronolgico

Paciente refiere que tras despertar a las 5 am siente dolor punzante 7/10 en regin precordial, no irradiado, por lo mismo que es llevada al servicio de Emergencia del Hospital Santa Rosa, donde le administran un antiinflamatorio tras lo cual cede el dolor. Paciente niega haber tenido alguna impresin fuerte, ni palpitaciones, ni disnea, ni fiebre.

FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: Conservado Sed: Conservada Deposiciones: Normal, 1 vez al da. Diuresis: Normal. Sueo: Conservado

II. EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:

Frecuencia Respiratoria: 24 rpm Frecuencia Cardiaca: 72 lpm Presin arterial : 120/80mmHg Temperatura: 36.8 C

Aspecto general: Paciente en posicin sentada, activa. Lcida, orientada en tiempo, espacio y persona. En buen estado general, hidratada y buen estado de nutricin. Su edad real est en relacin con edad aparente. No se observan facies caractersticas. Ventila espontneamente con respiracin traco abdominal.

2. EXAMEN REGIONAL:

CABEZA

Crneo: Simtrico, normocfalo, sin protrusiones, ni lesiones, ni dolor a la palpacin.

Ojos: En posicin normal, iris de color marrn. Sin presencia de exoftalmos o endoftalmos, no estrabismo y tampoco nistagmus. Pterigion en regin nasal de ambos ojos. Prpados: textura lisa, sin lesiones. No edema, no ectropin, no entropin. Msculos extrnsecos e intrnsecos del ojo: funcin conservada, movimientos oculares conservados y realizados sin dificultad. Conjuntivas: Sin enrojecimiento. Pupilas: simtricas, responden a reflejo fotomotor, consensual (miosis al estmulo de luz en ambas pupilas) y reflejo de acomodacin. Glndula lacrimal: de apariencia normal, sin presencia de hipertrofia.

Nariz: En posicin central y simtrica, tamao proporcional, sin desviaciones, sin secreciones, sin plipos. Mucosa nasal rosada y hmeda, sin congestin aparente, sin secreciones, ni hemorragias. Senos paranasales no dolorosos a la palpacin y percusin.

Odos: Pabellones auriculares simtricos, implantados a la altura de los ojos, buen estado de higiene. Sin deformaciones. Audicin conservada a la voz hablada.

Boca: Sin halitosis, sin masas ni lesiones. Labios: Leve asimetra, comisura labial derecha cada, sin lesiones aparentes. Mucosa bucal y encas: hidratadas, rosadas, sin sangrado, ni lesiones. Dientes: Piezas dentales conservadas, con buena higiene y ausencia de caries. Lengua: de tamao y de caractersticas normales. No presenta signos de inflamacin, ni lesiones, ni desviaciones. Paladar: de apariencia normal, sin lceras, ni petequias, ni lesiones; con elevacin normal de paladar blando y vula en la lnea media.

CUELLO

Cuello simtrico. Puede realizar movimientos de extensin, flexin, y rotacin sin dificultad. Tiroides: no evaluada. Vasos sanguneos: Pulso carotideo normal, no ingurgitacin yugular, no soplos.

TRAX Y PULMONES

Inspeccin: Trax simtrico, sin presencia de tirajes, Movimiento respiratorio traco-abdominal simtrico. Palpacin: Amplexacin simtrica de ambos hemitrax. Frmito vocal conservado. Indoloro a la palpacin. No presenta masas, ni pulsaciones, deformaciones o movimientos anormales. Percusin: sonoridad pulmonar conservada en ambos campos pulmonares. Auscultacin: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares. Sin ruidos agregados.

CARDIOVASCULAR

Inspeccin: No se observa choque de punta. No hay presencia de deformaciones o depresiones. Palpacin: Choque de punta no palpable. Percusin: Matidez en rea cardiaca, desde la 4ta a la 6ta costilla. Auscultacin: Ruidos cardiacos audibles, rtmicos y de buena intensidad. No soplos. Regin epigstrica: latido artico normal y sin presencia de soplos. Arterias: pulsos rtmicos, de baja intensidad. No presenta vrices.

ABDOMEN

Inspeccin: Globuloso, distendido y simtrico. Sin presencia de masas, ni hernias. Cicatriz umbilical central, sin desplazamiento, ni protrusin. Auscultacin: ruidos hidroareos audibles (8 por minuto) Percusin: Matidez heptica conservada de 5 a 7 espacio intercostal, con presencia de timpanismo en el resto del abdomen. Palpacin: Piel normoterma. Abdomen blando, depresible. Sin dolor a la palpacin superficial o profunda. Bazo palpable, de superficie roma y consistencia dura. No hay presencia de masas, ni tumoraciones. Hgado no palpable.

MSCULO ESQUELTICO

Huesos: Sin deformaciones ni signos de inflamacin. Msculos: Disminucin de fuerza muscular en miembro superior e inferior derecho, con resistencia a la contrafuerza ++/+++ y oposicin a la gravedad. Fuerza y tono muscular en el resto del cuerpo sin alteraciones. Sin fasciculaciones ni mioclonas. Articulaciones: Sin dificultad para la movilizacin. No atrofias, ni crepitaciones. Columna: Sin desviaciones, ni lesiones aparentes, sin dolor, ni signos de inflamacin. Extremidades: Extremidades simtricas. Se encuentra rangos de movimientos conservados en todo el cuerpo, con excepcin de miembro superior e inferior derecho que tienen movimientos lentos y limitados

GENITOURINARIO

Genitales no evaluados. No dolor a puo-percusin. No dolor en puntos renoureterales

PIEL Y FANERASPiel:Piel hidratada, normotrmica, con elasticidad conservada. No se observan lesiones, ni cicatrices. No se evidencian petequias al momento del examen.

Uas: Uas de buena implantacin, sin estras, ni lesiones, con llenado capilar normal (1 segundo)

Sistema Piloso: Cabello: Color negro, no graso, fino. Con implantacin dbil, sin zonas de alopecia. Se evidencia cada del cabello

Linfticos:No se palpan ni observan adenomegalias. No se observan signos de linfangitis u obstruccin linftica.

SISTEMA NERVIOSO

Estado de conciencia: lcida y orientada en tiempo, espacio y persona Facies: facie asimtrica, con ligera cada de comisura labial derecha y sin expresin facial caracterstica. Actitud: no presenta ninguna actitud ni posicin patolgica. Bipedestacin: Disminucin de fuerza muscular en Miembro inferior derecho. No se puede sostener de pie en posicin anatmica sin ayuda. Signos Menngeos: No presenta rigidez de nuca. Kerning y Brudzinski ausentes. Funcin motora: Dificultad para la marcha debido a disminucin de fuerza muscular en hemicuerpo derecho; y movimiento activo y pasivo en hemicuerpo izquierdo. Reflejos osteotendinosos aumentados en hemicuerpo derecho y sin alteraciones en hemicuerpo izquierdo Sensibilidad: Sensibilidad superficial y profunda conservadas tanto en el lado derecho como en el izquierdo del cuerpo. Coordinacin Dinmica: Hay coordinacin. Glasgow: 10 O,M + Disartria. Funciones Nerviosas Superiores: Sin alteraciones al momento de la evaluacin. Pares Craneales:

I.- Olfatorio: No se evalu por falta de material.

II.-ptico:Agudeza visual: no evaluada.Campo visual: conservado.Visin de colores y fondo de ojo no evaluados.

III, IV, VI. Oculomotor, Troclear y Abducens:Pupilas: isocricas.Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin: conservados. No hay nistagmus. No hay presencia de ptosis, funcin conservada de los msculos extrnsecos del ojo, todas las versiones y aducciones estn conservadas

V.-Trigmino: Sensibilidad superficial conservada en regin oftlmica, maxilar superior y maxilar inferior en ambos lados de la cara.Presencia de reflejo corneal.Respuesta esperada en reflejo de arcada.No alteraciones al palpar maseteros y temporales.Movimientos de masticacin conservada, tono y fuerza muscular de msculos de la masticacin conservados.

VII.-Facial: Inspeccin: leve asimetra en lado derecho de la cara, leve desviacin de la comisura labial derecha, no se evidencia asimetra en apertura y cierre de los prpados, sin exoftalmos ni ectropin. Surcos nasolabiales con leve asimetra derecha.Examen de parte Sensitiva: Conservado.Examen de parte Motora: Sonrisa cada en el lado derecho.Examen sensorial: conservada en rostro. No se evalu en lengua para la identificacin de sabores, por falta de materialReflejos corneal y palpebral estn presentes

VIII.- Vestibulococlear:A la prueba de cuchicheo, paciente responde positivamente.Conduccin area de sonidos: Conservada.Conduccin sea de sonidos: No se evalu

IX.-Glosofarngeo: Reflejo nauseoso y capacidad de deglucin: conservadosNo se evalu el sentido del gusto.

X.-Neumogstrico:Paladar y vula son simtricos durante emisin de sonidos y reflejo de arcadaNo dificultad para deglutir

XI.-Espinal: Tamao, forma y fuerza de los msculos trapecio y esternocleidomastoideos conservados

XII.-Hipogloso: Inspeccin: lengua simtrica localizada en lnea media, sin temblor ni atrofia, no desviacin al sacar lengua de la boca.Examen de la movilidad lingual: Conservado

PROBLEMAS DE SALUD Dolor precordial. Antecedentes patolgicos: Sndrome de Evans. Secuelas de ACV previo: Hemiparesia derecha, Disartria.

HIPTESIS DIAGNSTICA

Crisis de ansiedad. IAM.

PLAN DE TRABAJO

Plan diagnstico:

Hemograma de control con biometra hemtica. Placa de trax. EKG y enzimas cardiacas. Reticulocitos Creatinina

Plan teraputico Ansiolticos (Ej. Antidepresivos tricclicos como amitriptilina). Plan educacional Continuar con medicacin habitual para Sindrome de Evans. Continuar con terapia fsica y del habla. Controles peridicos en servicio de hematologa.