HABILIDADES BÁSICAS PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON NUTRICIÓN PARENTERAL

EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

Mariola SirventHospital HLA-VistahermosaAlicante

1. V.N. sangre arterial:

pH: 7,35-7,45

HCO3: 22-26 mEq/L

pCO2: 35-45 mm Hg

2. Mantenimiento del Equilibrio isoeléctrico: Na+ = Cl- + HCO3 + anion GAP

Si Cl- HCO3

Si Cl- HCO3

Si anión GAP HCO3

3. Mantenimiento del pH: Sistema Tampón: pH= [HCO3]/pCO2

Si pCO2 HCO3

Si pCO2 HCO3

pH < 7,35 Acidosis

pH > 7,45 Alcalosis

Importa el cociente entre ambos, no su

concentración

CONCEPTOS CLAVE

Alteraciones del equilibrio ácido-base

Origen Compensación

HCO3 pCO2

pCO2 HCO3

Metabólico

Respiratorio

Respiratoria

Renal

Acidosis Metabólica:Na+ = Cl- + HCO3 + anion GAP

pH= [HCO3]/pCO2

pH, HCO3 (respuesta primaria), pCO2 (compensación)

1. Pérdidas de Bicarbonato:(diarrea, fístulas enterocutáneas, yeyunostomías)(Acetazolamida, Ifosfamida: excreción renal)(Amfotericina B: Acidosis tubular renal)

2. Excesivo aporte de Cloro3. Incremento del anion GAP

No ion GAP

Ion GAP

Acidosis Metabólica:Na+ = Cl- + HCO3 + anion GAP

pH= [HCO3]/pCO2

pH, HCO3 (respuesta primaria), pCO2 (compensación)

Ion GAP

Elevación del anion GAP. Causas:

1. Concentración elevada de ácidos endógenos o exógenos:

Cetoacidosis: hipoglucemia intracelular Acidos grasos como fuente energética

producción de cuerpos cetónicos H+ y β-hidroxibutirato-.

• Diabetes, ayuno prolongado

Acidosis láctica: Shock hipoxia tisular Θ ciclo Krebs y + ciclo de Cori producción

ácido láctico H+ y lactato-.

2. Intoxicación por salicilatos, metanol, etilenglicol, propilenglicol.

Anión GAP = Na+ + K+ - Cl- - HCO3 (V.N.: 8-16 mEq/L)

Acidosis Metabólica:Na+ = Cl- + HCO3 + anion GAP

pH= [HCO3]/pCO2

pH, HCO3, pCO2 (compensación)

• Síntomas:

Hiperventilación ( pCO2) (VN: 14-18 rpm), taquicardia, hipotensión, anorexia, naúsea,

vómitos, resistencia a la insulina, catabolismo proteico

Hiperpotasemia, hipercalcemia, hiperfosfatemia

• Tratamiento:

Corregir causa subyacente

Administrar sales de acetato en lugar de cloruros en NPT

En acidosis graves administrar bicarbonato hasta alcanzar pH>7,3

Acidosis Metabólica:Na+ = Cl- + HCO3 + anion GAP

pH= [HCO3]/pCO2

pH, HCO3, pCO2 (compensación)

• Tratamiento:

Déficit de HCO3 = {[HCO3] final – [HCO3] sangre} x Peso (Kg) x 0,5**

Administrar la ½ de la dosis calculada en 4-6 h y realizar gasometría.

**El Vd del HCO3 es un 10% inferior al agua corporal total

• Ej. Paciente 70Kg con una concentración de bicarbonato de 17 mEq/L

• Déficit de bicarbonato = {24-17} x 70 x 0,5 = 245 mEq

• Bicarbonato 1/6 M aporta 83,5 mEq de bicarbonato/500 ml

Alcalosis Metabólica:Na+ = Cl- + HCO3 + anion GAP

pH= [HCO3]/pCO2

pH, HCO3 (respuesta primaria), pCO2 (compensación)• Causas:

Incremento en la concentración de HCO3 , secundario a pérdidas de ácido (H+) o

administración excesiva de HCO3 (antiácidos, i.v.). No se ve afectado el anion gap.

Pérdidas excesivas de H+, K+ y/o Cl-

• Pérdidas gastrointestinales de H+: (aspiración nasogástrica, vómitos)

• Pérdidas renales: (corticoides: excreción renal de H+ y estimulan la reabsorción de bicarbonato); (Diuréticos del asa: excreción renal de K+)

Alcalosis Metabólica:Na+ = Cl- + HCO3 + anion GAP

pH= [HCO3]/pCO2

pH, HCO3 (respuesta primaria), pCO2 (compensación)

• Síntomas:

Hipoventilación ( pCO2), hipotensión, arritmias

• Tratamiento:

Reponer pérdidas por SNG con fisiológico Θ producción de HCO3

Si sobrecarga de volumen administrar ClH

ClH (mmol)= (103 – [Cl] (mmol/L)) x Peso (Kg) x 0,2

- Solución extemporánea 0,1- 0,2 N (10-20 mmol/L)

- Administración a través de CVC

Acidosis respiratoria:

Alcalosis respiratoria:

Na+ = Cl- + HCO3 + anion GAP

pH= [HCO3]/pCO2• Causas:

Inadecuada ventilación pulmonar, disminuyendo la excreción de CO2: obstrucción vías aéreas,

edema pulmonar, fibrosis pulmonar, miastenia, ELA, fármacos (benzodiacepinas, mórficos)

pH, pCO2 (respuesta primaria), HCO3 (compensación)

• Causas:

Hiperventilación, ansiedad

pH, pCO2 (respuesta primaria), HCO3 (compensación)

Un paciente con 8-10 deposiciones diarias es diagnosticado de colitis

pseudomembranosa. Observamos hiperventilación, taquicardia e hipotensión. En la

gasometría sanguínea encontramos: pH: 7,25; HCO3 <24 mEq/L; pCO2 35. Qué

trastorno ácido-base presenta?

Alcalosis respiratoria

Acidosis metabólica

Acidosis respiratoria

Alcalosis metabólica

Discusión de casos

Un paciente con historia de alcoholismo es intervenido por un cáncer esofágico. En

la analítica presenta: pH 7,3; HCO3 18; pCO2 35; Na: 140; K: 3,7; Ca: 8,2; P: 3,5; Cl:

95. Qué trastorno ácido-base presenta?

Acidosis metabólica ion gap

Alcalosis metabólica

Acidosis metabólica no ion gap

Acidosis respiratoria

Discusión de casos

Discusión de casos

A 22-year-old man with no medicalhistory is admitted afterbeing “found down” at a partywhere he drank a fifth ofwhiskey in 20 minutes. Onarrival to the emergency department(ED), he is neurologicallyunresponsive and has the followinglaboratory values: pH = 7.23;pCO2 = 58 mm Hg; HCO3¯ = 24mEq/L.

A 58-year-old woman has beenhospitalized in the intensive careunit (ICU) for several weeks.Pneumonia and sepsis, requiringprolonged courses of antibiotics,have complicated her hospitalstay. Over the past few days, shehas begun spiking fevers, and sheis having a lot of diarrhea. Herstool samples are positive for C.difficile toxin. Laboratory valuesinclude the following: Na+ = 138mEq/L; Cl¯ = 115 mEq/L; HCO3 ¯= 15 mEq/L; pH = 7.32; pCO2=30 mm Hg.

Discusión de casos

Discusión de casos

A 45-year-old woman in the ICUis intubated after a recentabdominal surgery. While in theoperating room, she receivedmore than 8 L of fluid and bloodproducts, but she has beenaggressively diuresed since thattime. In the past 3 days she hasgenerated 7 L of urine output,and her BUN and creatininehave increased to 40 mg/dL and1.5 mg/dL, respectively. Thismorning her ABG shows the following:pH = 7.51; pCO2 =46 mm Hg; HCO3 ¯ = 35 mEq/L.

In the early morning hours, a 42-year old man is found down onthe street; he is unresponsive. Heis transported via ambulance tothe ED. The patient is a John Doewith no known medical history.The following laboratory valuesare taken: Na+ = 125; Cl¯ = 79;K+ = 7.5; HCO3 ¯ = 3; BUN = 45;creatinine = 3.2; glucose = 1,500;pH = 6.86; pCO2 = 23. Bloodhas large ketones. Urine drugscreen is positive for cocaine.

Discusión de casos

A patient with new-onset, community-acquired neumonía has a pH of 7.47, pCO2 of 32 mm Hg, and serum HCO3 ¯ of 28 mEq/L.

1. Valoración del paciente: proceso respiratorio2. pH: alkalosis3. Evaluación pCO2 y HCO3 ¯ :

- pCO2 disminuida

- HCO3 ¯ ligeramente aumentada

Discusión de casos

- El HCO3 debería estar disminuido…..- El HCO3 debería estar disminuido…..- Explicación:

- Aun no se ha activado el mecanismo de compensación renal

- Posible falta de volumen

A 58-year-old woman has a 4-day history of lethargy, anorexia,abdominal pain, and nausea. Hermedical history is positive for type 2diabetes, for which she is takingmetformin 500 mg twice daily, andosteoarthritis of the knees, forwhich she recently has been startedon rofecoxib (unknown dose). Thefollowing detail her laboratoryresults on admission:

Electrolytes: sodium (Na+) 140mEq/L (136 to 145 mEq/L); potassium(K+) 4.4 mEq/L (3.5 to 5mEq/L); chloride (Cl¯) 100 mEq/L(98 to 106 mEq/L); HCO3 ¯ 5 mEq/L(22 to 28 mEq/L); serum urea nitrogen(BUN) 77 mg/dL (10 to 20mg/dL); creatinine 9 mg/dL (0.5 to1.2 mg/dL); glucose 112 mg/dL (70to 110 mg/dL); lactic acid 178mg/dL (5 to 20 mg/dL).ABG: pH 6.8; pCO2 20 mm Hg;partial pressure of oxygen (pO2)77 mm Hg.

Discusión de casos

A 65-year-old man is admittedto the hospital for abdominal painand diarrhea. He has a history ofchronic constipation, for which hetakes lactulose. An exploratorylaparotomy revealed no obstruction3 weeks before admission. He thendeveloped pneumonia and received5 days of gatifloxacin. He alsodeveloped large-volume, waterydiarrhea without nausea or vomiting5 days before admission. Thefollowing detail his laboratoryresults on admission:

Electrolytes: Na+ 143 mEq/L;K+ 3.3 mEq/L; Cl¯ 102 mEq/L;HCO3 ¯ 33 mEq/L; BUN 19 mg/dL;creatinine 1 mg/dL; glucose 109mg/dL.ABG: pH 7.44; pCO2 42 mmHg; pO2 53 mm Hg.

Discusión de casos

Alcalosis metabólica con diarrea………????