¿ha llegado el fin para el kt/v de urea como indicador de...
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11© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
¿Ha llegado el fin para el Kt/V de urea como indicador de adecuación de la diálisis?
Raymond VanholderHospital Universitario, Gante
Bélgica
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PARTE 3: ¿DEBERÍAMOS DESCARTAREL KT/V?
33© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
RESUMEN DE PARTES 1 Y 2
44© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
RESUMEN DE PARTES 1 Y 2
El Kt/V de urea se desarrolló como parámetro objetivo para la adecuación de diálisis, pero pronto este parecía no abarcar todos los aspectos relacionados con los resultados de la diálisis.
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RESUMEN DE PARTES 1 Y 2
El Kt/V de urea se desarrolló como parámetro objetivo para la adecuación de diálisis, pero pronto este parecía no abarcar todos los aspectos relacionados con los resultados de la diálisis.
La cinética de la urea y la de muchos otros solutos no siempreconcuerdan.
66© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
RESUMEN DE PARTES 1 Y 2
El Kt/V de urea fue desarrollado como parámetro objetivo para la adecuación de diálisis, pero pronto pareció no abarcar todos los aspectos relacionados con los resultados de la diálisis.
La cinética de la urea y la de muchos otros solutos no siempre concuerdan.
En algunos estudios, hay una clara disociación entre la eliminación de la urea y la de otras moléculas.
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RESUMEN DE PARTES 1 Y 2
El Kt/V de urea fue desarrollado como parámetro objetivo para la adecuación de diálisis, pero pronto pareció no abarcar todos los aspectos relacionados con los resultados de la diálisis.
La cinética de la urea y la de muchos otros solutos no siempre concuerdan.
En algunos estudios, hay una clara disociación entre la eliminación de la urea y la de otras moléculas.
Algunos de esos estudios también muestran una disociación entre la eliminación de la urea y los resultados.
88© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
RESUMEN DE PARTES 1 Y 2
El Kt/V de urea fue desarrollado como parámetro objetivo para la adecuación de diálisis, pero pronto pareció no abarcar todos los aspectos relacionados con los resultados de la diálisis.
La cinética de la urea y la de muchos otros solutos no siempreconcuerdan.
En algunos estudios, hay una clara disociación entre la eliminaciónde la urea y la de otras moléculas.
Algunos de esos estudios también muestran una disociación entre la eliminación de la urea y los resultados.
La cuestión es si, por esos argumentos, deberíamos descartar el Kt/V de urea.
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¿QUÉ NO SE REGISTRA CON EL KT/V?
Cambios de concentración atribuibles a:
1010© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
¿QUÉ NO SE REGISTRA CON EL Kt/V?
Cambios de concentración atribuibles a:
Aumento del tamaño de poros del dializador/convección paramoléculas más grandes y unidas a proteínas.
1111© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
¿QUÉ NO SE REGISTRA CON EL Kt/V?
Cambios de concentración atribuibles a:
Aumento del tamaño de poros del dializador/convección paramoléculas más grandes y unidas a proteínas.
Intercambios entre compartimentos por diálisis prolongadas o másfrecuentes.
1212© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
¿QUÉ NO SE REGISTRA CON EL Kt/V?
Cambios de concentración atribuibles a:
Aumento del tamaño de poros del dializador/convección paramoléculas más grandes y unidas a proteínas.
Intercambios entre compartimentos por diálisis prolongadas o másfrecuentes.
Distinta eliminación debido a un modelo diferente de intercambiosentre compartimentos.
1313© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
¿QUÉ NO SE REGISTRA CON EL Kt/V?
Cambios de concentración atribuibles a:
Aumento del tamaño de poros del dializador/convección paramoléculas más grandes y unidas a proteínas.
Intercambios entre compartimentos por diálisis prolongadas o másfrecuentes.
Distinta eliminación debido a un modelo diferente de intercambiosentre compartimentos.
Factores metabólicos.
1414© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
¿QUÉ NO SE REGISTRA CON EL Kt/V?
Cambios de concentración atribuibles a:
Aumento del tamaño de poros del dializador/convección paramoléculas más grandes y unidas a proteínas.
Intercambios entre compartimentos por diálisis prolongadas o másfrecuentes.
Distinta eliminación debido a un modelo diferente de intercambiosentre compartimentos.
Factores metabólicos.
Generación/absorción intestinal.
1515© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
¿QUÉ NO SE REGISTRA CON EL Kt/V?
Cambios de concentración atribuibles a:
Aumento del tamaño de poros del dializador/convección paramoléculas más grandes y unidas a proteínas.
Intercambios entre compartimentos por diálisis prolongadas o másfrecuentes.
Distinta eliminación debido a un modelo diferente de intercambiosentre compartimentos.
Factores metabólicos.
Generación/absorción intestinal.
[Función renal residual].
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¿PODEMOS DESCARTAR EL KT/V de urea?
1717© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
NO.
¿PODEMOS DESCARTAR EL KT/V de urea?
1818© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
NO SE PUEDE.
¿PODEMOS DESCARTAR EL KT/V de urea?
1919© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
NO SE PUEDE.
¿PODEMOS DESCARTAR EL KT/V de urea?
2020© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
NO SE PUEDE.
Debido a:- La relación entre la eliminación de la urea y la del potasio.- La toxicidad de la urea.- La relación de la urea con la carbamilación.- La detección de nuevas toxinas urémicaspequeñas hidrosolubles.
¿PODEMOS DESCARTAR EL KT/V de urea?
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RELACIÓN ENTRE LA ELIMINACIÓN DE LA UREA Y EL POTASIO
2222© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
RELACIÓN ENTRE ELIMINACIÓNDE UREA Y POTASIO
Gutzwiller et al, Clin Nephrol, 59: 130-136; 2003
2323© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
RELACIÓN ENTRE ELIMINACIÓNDE UREA Y POTASIO
Gutzwiller et al, Clin Nephrol, 59: 130-136; 2003
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TOXICIDAD DE LA UREA
2525© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
LA UREA INDUCEA LA RESISTENCIA A LA INSULINA
D’Apolito et al, J Clin Invest, 120:203-213; 2010
2626© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Figura 3La urea genera menorsensibilidad insulínicaen adipocitos 3T3L1 diferenciados. (A) Efecto de la urea en la absorción de glucosaestimulada por la insulina en células3T3L1 diferenciadas.
LA UREA INDUCEA LA RESISTENCIA A LA INSULINA
D’Apolito et al, J Clin Invest, 120:203-213; 2010
2727© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
LA UREA ALTERA LA BARRERA PROTECTORA DE LA PARED INTESTINAL
Vaziri et al, Am J Nephrol, 37: 1-6; 2013
2828© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Figura 1Gráficos de barra quemuestran la RET (Resistencia EléctricaTransepitelial) en monocapas de célulasepiteliales intestinales T84 incubadas durante 24 horas en medios regularesy aquellas incubadas en medios con 42 o 72 mg/dl de urea. *** p < 0,001.
LA UREA ALTERA LA BARRERA PROTECTORA DE LA PARED INTESTINAL
Vaziri et al, Am J Nephrol, 37: 1-6; 2013
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RELACIÓN DE LA UREA CON LA CARBAMILACIÓN
3030© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
LA UREA SE RELACIONACON LA CARBAMILACIÓN
Velasquez et al, KI, 87: 1092-1094; 2015
3131© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
LA UREA SE RELACIONACON LA CARBAMILACIÓN
Velasquez et al, KI, 87: 1092-1094; 2015
3232© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
LA CARBAMILACIÓN SE RELACIONACON LA MORTALIDAD
Koeth et al, JASN, 24: 853-861; 2013
3333© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
LA CARBAMILACIÓN SE RELACIONACON LA MORTALIDAD
PBHC = homocitrulina con proteína(producto de carbamilación)
Figura 2 Concentraciones de PBHC en personas sanas con función renal normal (n=90) y pacientes con HDM (n=347). Se muestran diagramas de caja y bigotespara cada grupo. La caja representa el rangointercuartil, la línea dentro de la caja es el nivelmediano y los bigotes representan la longitud iguala 1,5 veces el rango intercuartil (la diferencia entre los percentiles 25 y 75) o el valor más bajo para el método de Tukey. El valor P representa la comparación de sumas de rangos de Wilcoxonentre grupos.
Koeth et al, JASN, 24: 853-861; 2013
3434© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
LA CARBAMILACIÓN SE RELACIONACON LA MORTALIDAD
PBHC = homocitrulina con proteína(producto de carbamilación)
Figura 3 Análisis de supervivencia de Kaplan-Meier de terctiles de PBHC en pacientes con ER en etapa terminal con HDMdurante un período de 5 años. Los terciles 1, 2 y 3 de PBHCconsisten en 116, 116 y 115 pacientes, respectivamente. Puntos de corte de terciles(mmol PBHCit/mol Lys): T1, <0,1546; T2, 0,1546–0,2165; T3, >0,2165.
Koeth et al, JASN, 24: 853-861; 2013
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DETECCIÓN DE NUEVAS TOXINAS URÉMICAS PEQUEÑAS HIDROSOLUBLES
3636© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
LA FENILACETILGLUTAMINA, OTRO METABOLITO INTESTINAL, TAMBIÉN SE
RELACIONA CON LOS RESULTADOS
Poesen et al, JASN, in press
3737© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
LA FENILACETILGLUTAMINA, OTRO METABOLITO INTESTINAL, TAMBIÉN SE
RELACIONA CON LOS RESULTADOS
Poesen et al, JASN, in press
3838© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Wang et al, Nature, 472: 57-63; 2011
EL TMAO (TRIMETILAMINA-N-ÓXIDO) REFUERZA LA ATEROGÉNESIS
3939© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
El análisis metabolómico mostró el vínculo del TMAO con la enfermedadvascular.
Fuentes de TMAO: Colina, fosfatidilcolina, betaína.
Carnes rojas, mariscos, huevos, lácteos.
Wang et al, Nature, 472: 57-63; 2011
TMAO REFUERZA LA ATEROGÉNESIS
4040© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
TMAO REFUERZA LA ATEROGÉNESIS
Wang et al, Nature, 472: 57-63; 2011
4141© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
LA CONCENTRACIÓN DE TMAOSE RELACIONA CON LA CARGA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
Senthong et al, JACC, 2620-2628; 2016
4242© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
LA CONCENTRACIÓN DE TMAOSE RELACIONA CON LA CARGA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
Senthong et al, JACC, 2620-2628; 2016
4343© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
EL ACLARAMIENTO POR DIÁLISIS DEL TMAO ESTÁ EN EL RANGO DE OTROS COMPUESTOS
PEQUEÑOS HIDROSOLUBLES
Hai et al, Plos One, e0143731;2015
4444© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Urea Creatinina TMAO
Normales* 55 ±14 119 ± 21 219 ±78
ERT** 258 ±58 174 ± 52 165 ± 72
*: aclaramiento renal; **: aclaramiento con
dializador
EL ACLARAMIENTO POR DIÁLISIS DEL TMAO ESTÁ EN EL RANGO DE OTROS
COMPUESTOS PEQUEÑOS HIDROSOLUBLES
Hai et al, Plos One, e0143731;2015
4545© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Eloot et al, KI, 67: 1566-1575; 2005
LA CINÉTICA DE LA GUANIDINA DIFIERE
DE LA CINÉTICA DE LA UREA
4646© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
CONCLUSIONES (GENERALES)
4747© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
CONCLUSIONES (GENERALES)
El Kt/V de urea se usa hace décadas como índice de adecuación de la diálisis.
4848© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
CONCLUSIONES (GENERALES)
El Kt/V de urea se usa hace décadas como índice de adecuación de la diálisis.
Su relevancia está en discusión por muchas razones.
4949© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
CONCLUSIONES (GENERALES)
El Kt/V de urea se usa hace décadas como índice de adecuación de la diálisis.
Su relevancia está en discusión por muchas razones:
la relativamente poca evidencia de la toxicidad de la urea.
5050© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
CONCLUSIONES (GENERALES)
El Kt/V de urea se usa hace décadas como índice de adecuación de la diálisis.
Su relevancia está en discusión por muchas razones:
la relativamente poca evidencia de la toxicidad de la urea.
La diferente cinética de diversos solutos con toxicidad comprobadafrente a la de la urea.
5151© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
CONCLUSIONES (GENERALES)
El Kt/V de urea se usa hace décadas como índice de adecuación de la diálisis.
Su relevancia está en discusión por muchas razones:
La relativamente poca evidencia de la toxicidad de la urea.
La cinética diferente de diversos solutos con toxicidad comprobada frente a la de la urea.
Su incapacidad de captar todos los aspectos que influyen en la concentración de solutos urémicos en pacientes dializados.
5252© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
CONCLUSIONES (GENERALES)
Pero no se puede descartar al Kt/V como indicador de adecuación debido a:
5353© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
CONCLUSIONES (GENERALES)
Pero no se puede descartar al Kt/V como indicador de adecuación debido a:
Su relación con la eliminación de potasio.
5454© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
CONCLUSIONES (GENERALES)
Pero no se puede descartar al Kt/V como indicador de adecuación debido a:
Su relación con la eliminación de potasio.
La toxicidad de la urea.
5555© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
CONCLUSIONES (GENERALES)
Pero no se puede descartar al Kt/V como indicador de adecuación debido a:
Su relación con la eliminación de potasio.
La toxicidad de la urea.
La relación de la urea con la carbamilación.
5656© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
CONCLUSIONES (GENERALES)
Pero no se puede descartar al Kt/V como indicador de adecuacióndebido a:
Su relación con la eliminación de potasio.
La toxicidad de la urea.
La relación de la urea con la carbamilación.
La reciente detección de toxinas pequeñas e hidrosolubles quepueden tener una cinética más parecida a la de la urea.
5757© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
CONCLUSIONES (GENERALES)
Pero no se puede descartar al Kt/V como indicador de adecuación debido a:
Su relación con la eliminación de potasio.
La toxicidad de la urea.
La relación de la urea con la carbamilación.
La reciente detección de toxinas pequeñas hidrosolubles que pueden tener una cinética más parecida a la de la urea.
Sin embargo, también debemos recordar las debilidades del Kt/V y mejorar la eliminación, por ejemplo, de compuestos unidos a proteínas y moléculas medianas que no se reflejan bien en el Kt/V de urea.