guies de pràctica clínica en càncer a catalunya · ¬ dr. eduard m. targarona soler dr. eduard...
TRANSCRIPT
ogG
uie
s d
e Pr
àcti
ca C
línic
a en
Càn
cer
a C
atal
un
ya
OG03/2003 Novembre 2003o
g OncoGuia de còlon i recte
og
ÍNDEX
PART I. PROCÉS I METODOLOGIA DE LES GUIES DE PRÀCTICA
oPART I. PROCÉS I METODOLOGIA DE LES GUIES DE PRÀCTICA
o CLÍNICA EN CÀNCER-ONCOGUIES 5
o CLÍNICA EN CÀNCER-ONCOGUIES 5
o. Procés 5
o. Procés 5
o. Metodologia 6
o. Metodologia 6
o. Fonts d'informació consultades 8
o. Fonts d'informació consultades 8
oPART II. ONCOGUIA DE CÒLON I RECTE 9
oPART II. ONCOGUIA DE CÒLON I RECTE 9
o. Algorismes 9
o. Algorismes 9
o. Introducció i epidemiologia 16
o. Introducció i epidemiologia 16
o. Polipectomia 17
o. Polipectomia 17
o. Via d’abordatge en cirurgia electiva de còlon 17
o. Via d’abordatge en cirurgia electiva de còlon 17
o. Cirurgia urgent de càncer de còlon 18
. Quimioteràpia en el càncer de còlon 18
. Cirurgia de recte 19g. Cirurgia de recte 19g. Quimioteràpia i radioteràpia en el càncer de recte 20g. Quimioteràpia i radioteràpia en el càncer de recte 20g. Vigilància postoperatòria en el càncer de còlon g. Vigilància postoperatòria en el càncer de còlon g i recte no metastàtic resecat amb finalitat radical 20g i recte no metastàtic resecat amb finalitat radical 20g. Carcinoma de còlon disseminat. Resecció de metàstasis g. Carcinoma de còlon disseminat. Resecció de metàstasis g hepàtiques de carcinoma colorectal 21g hepàtiques de carcinoma colorectal 21g. Bibliografia 22g. Bibliografia 22g. Annex. Recomanacions generals per a la redacció d´un informe de g. Annex. Recomanacions generals per a la redacció d´un informe de g l’examen de peces quirúrgiques amb carcinomes de còlon i recte 25 g l’examen de peces quirúrgiques amb carcinomes de còlon i recte 25 g g gPer citar aquest document cal fer-ho de la manera següent:OncoGuia de còlon i recte. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Novembre 2003 (OG03/2003)
EDICIÓ I DISTRIBUCIÓAATRM
CORRECCIÓAATRM
DISSENYJ. López Corduente
IMPRESSIÓGràfiques Cuscó
© Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
Dipòsit legal: B-45.074-2003
L’Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques és una empresa pública, sense ànim de lucre, creada el maig de 1994. Té com a objectius promoure que la introducció, l’adopció, la difusió i la utilització de tecnologies mèdiques es faci d’acord amb criteris d’eficàcia, seguretat, efectivitat i eficiència demostrades, i també promoure la investigació orientada a les necessitats de salut de la població i a les de coneixement del sistema sanitari.
© Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
La Agència té la propietat intel∙lectual d’aquest document. Cap fragment d’aquesta edició no pot ser reproduït, emmagatzemat o transmès de cap forma ni per cap procediment, sense el permís previ exprés del titular del copyright.
Les persones interessades a rebre exemplars d’aquest document poden adreçar-se a:Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca MèdiquesEsteve Terradas, 30Recinte Parc Sanitari Pere Virgili Edifici Mestral, 1a planta 08023 BarcelonaT. 93 259 42 00 F. 93 259 42 01e-mail: [email protected] http://www.aatrm.net
o
g OncoGuia de còlon i recte
Gu
ies
de
Pràc
tica
Clín
ica
en C
ànce
r a
Cat
alu
nya
OG03/2003 Novembre 2003
o
g
3
og
Comitè organitzador i de metodologia de les OncoGuies¬ Dr. Joan Vidal-Jové
Coordinador del Programa, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques - Institut Català d’Oncologia
¬ Dr. Josep M. Arnau de Bolós Cap de secció de farmacologia clínica, Fundació Institut Català de Farmacologia
¬ Dra. Marta Aymerich Martínez Sotsdirectora de l’Àrea de Recerca i Relacions Externes, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
¬ Dr. Josep M. Borràs Andrés Director, Institut Català d’Oncologia
¬ Dr. Josep R. Germà Lluch Director de Desenvolupament Oncològic, Institut Català d’Oncologia
¬ Dr. Roger Pla Farnos Director del Pla Director d’Oncologia a Catalunya
¬ Sr. Antoni Parada Martínez Documentalista, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca MèdiquesDocumentalista, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
¬ Sra. Isabel Parada Martínez Edició, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca MèdiquesEdició, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
¬ Sra. Elisa Rius Umpiérrez Edició, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca MèdiquesEdició, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
¬ Dr. Joan MV Pons i RafolsDr. Joan MV Pons i Rafols Director, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca MèdiquesDirector, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
Experts en càncer de còlon i recteExperts en càncer de còlon i recte¬ Dra. Helena Allende Monclús
Cap clínic del servei d’anatomia patològica, Hospital Universitari de la Vall d’Hebrono
Cap clínic del servei d’anatomia patològica, Hospital Universitari de la Vall d’Hebrono
¬ Dra. Montserrat Andreu Garcia
o Dra. Montserrat Andreu Garcia
o
o
oCap de secció de gastroenterologia del servei de digestologia, Hospital del Mar
oCap de secció de gastroenterologia del servei de digestologia, Hospital del Mar
o¬ Dr. Antoni Arellano Tolivar
o
oServei d’oncologia mèdica, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
oServei d’oncologia mèdica, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
o¬ Dr. Manel Armengol Carrasco
o Dr. Manel Armengol Carrasco
o
o
oServei de cirurgia general, Hospital Universitari de la Vall d’Hebron
oServei de cirurgia general, Hospital Universitari de la Vall d’Hebron
o¬ Dr. Josep M. Arnau de Bolós
o
oServei de farmacologia clínica, Fundació Institut Català de Farmacologia, Hospital Universitari
oServei de farmacologia clínica, Fundació Institut Català de Farmacologia, Hospital Universitari
ode la Vall d’Hebron
¬ Dr. Vicenç Artigas Raventós
o
oServei de cirurgia general, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
oServei de cirurgia general, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
o¬ Dra. Mª Carmen Auñón Sanz
o Dra. Mª Carmen Auñón Sanz
o
Servei d’oncologia radioteràpica, Hospital de l’Esperança¬ Dra. Carmen Balagué Ponz
Servei de cirurgia general i digestiva, Hospital de la Santa Creu i Sant PaugServei de cirurgia general i digestiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Paug¬ Dr. Pedro Barrios Sánchez g gCap del servei de cirurgia oncològica, Consorci Sanitari Integral de l’Hospitalet de LlobregatgCap del servei de cirurgia oncològica, Consorci Sanitari Integral de l’Hospitalet de Llobregatg¬ Dr. Sebastiano Biondo g gServei de cirurgia general, Ciutat Sanitària i Universitària de BellvitgegServei de cirurgia general, Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitgeg¬ Dr. Jaume Boix Valverde g gUnitat d’endoscòpia digestiva, Hospital Universitari Germans Trias i PujolgUnitat d’endoscòpia digestiva, Hospital Universitari Germans Trias i Pujolg¬ Dr. Ignasi Bolíbar Ribas g gServei d’epidemiologia clínica i salut pública, Hospital de la Santa Creu i Sant PaugServei d’epidemiologia clínica i salut pública, Hospital de la Santa Creu i Sant Paug¬ Dra. Maria Cambray Amenós g Dra. Maria Cambray Amenós g g gServei d’oncologia radioteràpica, ICO Hospital Duran i Reynals gServei d’oncologia radioteràpica, ICO Hospital Duran i Reynals g¬ Dr. José A. Carceller Vidal g gCap del servei d’oncologia radioteràpica, Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida ¬ Dr. Antoni Castells Garangou
Servei de gastroenterologia, Institut de Malalties Digestives, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona¬ Dr. Carles Conill Llobet
Servei d’oncologia radioteràpica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona¬ Dr. Ricard Courtier Bonafont
Unitat de coloproctologia del servei de cirurgia general, Hospital del Mar¬ Dr. Javier de Oca Burguete
Servei de cirurgia general i digestiva, Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge¬ Dra. Inés Mª de Torres Ramírez
Servei d’anatomia patològica, Hospital Universitari de la Vall d’Hebron¬ Dr. Eloi Espin Basany
Servei de cirurgia, Hospital Universitari de la Vall d’Hebron¬ Dr. Jaime Fdez.-Llamazares Rodríguez
Cap del servei de cirurgia general, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol¬ Dr. Joan Figueras Felip
Cap clínic del servei de cirurgia general i digestiva, Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge¬ Dr. Enrique Gallardo Díaz
Unitat d’oncologia mèdica, Corporació Sanitària Parc Taulí¬ Dr. Manuel Gallen Castillo
Servei d’oncologia, Hospital del Mar
4
og
¬ Dr. Jordi Giralt López de Sagredo Servei de radiologia, Hospital Universitari de la Vall d’Hebron
¬ Dra. Dolors González Juan Servei de patologia digestiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dr. Ferran Losa Gaspá Servei d’oncologia mèdica, Consorci Sanitari Integral de l’Hospitalet de Llobregat
¬ Dr. Constancio Marco Molina Cap de cirurgia general, Hospital Mútua de Terrassa
¬ Dr. Eugenio Marcuello Gaspar Servei d’oncologia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dr. Joan Martí Ragué Servei de cirurgia general, Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge
¬ Dr. Manuel Martínez Brey Cap del servei de cirurgia digestiva, Hospital de Tortosa Verge de la Cinta
¬ Dra. Mª Ángeles Martínez Lanao Servei d’anatomia patològica, Hospital Universitari Sant Joan de Reus
¬ Dr. Joan Maurel Santasusana Servei d’oncologia, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
¬ Dra. Rosa Miquel Morera Servei d’anatomia patològica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
¬ Dra. Assumpta Munné Torras Servei d’anatomia patològica, Hospital del Mar
¬ Dr. Josep Enric Murio Pujol Unitat de cirurgia HPB i Trasplantament hepàtic, Hospital Universitari de la Vall d’Hebron
¬ Dra. Eva Musulén Palet Servei d’anatomia patològica, Corporació Sanitària Parc Taulí
¬ Dra. Matilde Navarro Garcia Servei d’oncologia mèdica, ICO Hospital Duran i ReynalsServei d’oncologia mèdica, ICO Hospital Duran i Reynals
¬ Dr. Valeri Novell Sala Servei d’anatomia patològica, Ciutat Sanitària i Universitària de BellvitgeServei d’anatomia patològica, Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge
¬ Dra. M. Isabel Ojanguren Saban Dra. M. Isabel Ojanguren Saban Servei d’anatomia patològica, Hospital Universitari Germans Trias i PujolServei d’anatomia patològica, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
¬ Dr. Agustí Panadès Aran Dr. Agustí Panadès Aran Endoscòpia digestiva, Hospital del MarEndoscòpia digestiva, Hospital del Mar
¬ Dr. David Parés Martínez Dr. David Parés Martínez Servei de cirurgia general i digestiva, Ciutat Sanitària i Universitària de BellvitgeServei de cirurgia general i digestiva, Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge
¬ Dra. Marta Piñol Pascual Servei de cirurgia general i digestiva, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
oServei de cirurgia general i digestiva, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
o¬ Dr. Joan Pujol Pi
o
oCap de la unitat d’endoscòpia del servei de patologia digestiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
oCap de la unitat d’endoscòpia del servei de patologia digestiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
o¬ Dr. Bernardo Queralt Merino
o Dr. Bernardo Queralt Merino
o
o
oServei d'oncologia, ICO, Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
oServei d'oncologia, ICO, Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
o¬ Dra. Anna Reig Castillejo
o Dra. Anna Reig Castillejo
o
o
oServei d’oncologia radioteràpica, Hospital de l’Esperança
oServei d’oncologia radioteràpica, Hospital de l’Esperança
o¬ Dr. Antonio Salas Caudevilla
o Dr. Antonio Salas Caudevilla
o
o
oServei d’anatomia patològica, Hospital Mútua de Terrassa
oServei d’anatomia patològica, Hospital Mútua de Terrassa
o¬ Dr. Francesc Josep Sancho Poch
o Dr. Francesc Josep Sancho Poch
o
o
oServei d’anatomia patològica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
oServei d’anatomia patològica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
o¬ Dra. Lucía Santomé Couto
o Dra. Lucía Santomé Couto
o
o
oServei d’oncologia mèdica, Hospital Universitari de la Vall d’Hebron
oServei d’oncologia mèdica, Hospital Universitari de la Vall d’Hebron
o¬ Dra. M. Teresa Serrano Piñol
Servei d’anatomia patològica, Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge¬ Dr. Josep Tabernero Caturla g Dr. Josep Tabernero Caturla g g gServei d’oncologia mèdica, Hospital Universitari de la Vall d’Hebron gServei d’oncologia mèdica, Hospital Universitari de la Vall d’Hebron g¬ Dr. Eduard M. Targarona Soler g Dr. Eduard M. Targarona Soler g g gCap de secció del servei de cirurgia general i digestiva, Hospital de la Santa Creu i Sant PaugCap de secció del servei de cirurgia general i digestiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Paug¬ Dr. Vicent Valentí Moreno g Dr. Vicent Valentí Moreno g g gServei d’oncologia, Hospital Universitari Sant Joan de Re gServei d’oncologia, Hospital Universitari Sant Joan de Re ggu ggs gGrup d’assessors externs de l’OncoGuia de còlon i rectegGrup d’assessors externs de l’OncoGuia de còlon i recteg¬ Dr. Andrés Cervantes Ruipérez g Dr. Andrés Cervantes Ruipérez g g gServei d’hematologia i oncologia mèdica, Hospital Clínic Universitari de ValènciagServei d’hematologia i oncologia mèdica, Hospital Clínic Universitari de Valènciag¬ Dr. Eduardo Díaz Rubio g Dr. Eduardo Díaz Rubio g g gCap del servei d’oncologia, Hospital Clínico San Carlos de MadridgCap del servei d’oncologia, Hospital Clínico San Carlos de Madridg¬ Dr. Bruce D. Minsky
Memorial Sloan Kettering Cancer, Nova York, EUA¬ Dr. Arthur Revhaug
Department of Digestive Surgery, Tromsoe University Hospital, Noruega¬ Dr. Jesús Sola Gallego
Metge consultor, departament d’anatomia patològica, Clínica Universitaria de Navarra¬ Dr. Eric Van Cutsem
Katholieke Universiteit, Leuven, Bèlgica¬ Dr. Sidney J. Winawer
Gastroenterology and Nutrition, Service Department of Medicine, Memorial Sloan-Kettering Cancer, Nova York, EUA
5
PART I. PROCÉS I METODOLOGIA DE LES GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA EN CÀNCER-ONCOGUIES
PROCÉS
Introducció
Les OncoGuies són l’eina que utilitza el Pla Director d’Oncologia per aconseguir l’equitat terapèutica. El Departament de Sanitat i Segu-retat Social ha instaurat el Pla Director d’On-cologia a Catalunya que, entre altres objectius, estableix que s’han de desenvolupar mesures de millora de l’atenció oncològica basades en la millor evidència científica possible. La gestió d’aquest Pla Director ha estat encomanada a l’Institut Català d’Oncologia (ICO), empresa pública que té entre les seves missions asses-sorar el CatSalut-Servei Català de la Salut en la prevenció i el control del càncer a Catalunya així com en la millora de l’atenció oncològica de la població.
D’altra banda, l’Agència d’Avaluació de Tec-nologia i Recerca Mèdiques (AATRM), també
empresa pública del CatSalut, té entre els seus objectius generar informació procedent de l’anàlisi rigorosa i sistemàtica de l’evidència científica a fi que aquells que han de prendre decisions dins del sistema sanitari ho facin fonamentant-se en la millor informació dis-ponible. En aquest sentit, l’AATRM té àmplia experiència en la realització i l’avaluació de guies de pràctica clínica.
Aquests objectius i missions van cristal∙litzar en la firma d’un acord ICO-AATRM per crear un programa conjunt denominat Programa de Guies de Pràctica Clínica en Càncer-OncoGuies, que presenta com a atributs fonamentals la qualitat, l’eficiència i la transparència.
Actors
L’ús d’una OncoGuia ha de garantir que es rebi el tractament recomanat pels estudis cien-tífics i els experts de tot el món involucrats en aquest tipus de malaltia. Per aconseguir aquesta fita, es va decidir que l’administració sanitària exerciria un paper dinamitzador, i que els actors fonamentals i responsables del des-envolupament de les esmentades OncoGuies serien els professionals de l’atenció sanitària, recolzats metodològicament per l’AATRM.
Les Comissions de Tumors i els departaments d’Oncologia Mèdica, Hematologia, Oncologia Radioteràpica, i Cirurgia; especialitats mèdi-ques i quirúrgiques com Digestiu, Endoscòpia, Pneumologia, Ginecologia, Cirurgia Plàstica, Cirurgia Toràcica; així com els especialistes en Serveis Centrals, Anatomia Patològica, Radi-ologia i Medicina Nuclear dels hospitals de la Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública (XHUP) en són els participants. Tots ells aporten l’ex-periència clínica plasmada en els protocols existents dels principals tipus de tumors i, en la fase corresponent del procés, revisen i discu-teixen l’elaboració dels algorismes i el redactat del text de les OncoGuies fins a aconseguir el document definitiu, i es constitueixen en
Comitè d’Experts que vetllarà per l’actualitza-ció continuada de les esmentades OncoGuies. Aquesta part del procés és fonamental per establir la dinàmica de participació i consens que fa que el document final sigui producte de tothom i propietat tant dels experts com de les agències encarregades de produir-ho.
L’AATRM compilà i revisà sistemàticament, ava-luant la seva qualitat, les guies de pràctica clínica disponibles, nacionals i internacionals, sobre els tipus de càncer que ens ocupen. També avaluà la qualitat dels protocols assistencials vigents a Catalunya pel que fa al grau d’evidència que els sustenta i al grau d’acord amb l’experiència revisada. Posteriorment, redactà les correspo-nents guies, que van ser discutides en diferents jornades de treball organitzades amb aquesta finalitat tant amb professionals de les diferents institucions catalanes com amb experts de l’àmbit internacional. Les principals guies inter-nacionals avaluades han estat les de la Natio-nal Comprehensive Cancer Network, les de laFédération Française de Centres de Lutte Contre le Cancer, les del Cancer Care Ontario i les delNational Institute for Clinical Excellence.
6
L’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears, al seu torn, dóna el seu suport científic al temps que coordina l’elaboració de les recomanacions generals per a la redacció dels informes patològics mitjançant la Societat Catalana d’Anatomia Patològica.
Així, les OncoGuies estan basades en l’estat del coneixement científic, la revisió de l’ex-periència internacional i les aportacions d’ex-
perts del nostre context, perfilant i establint la seva aplicabilitat al nostre entorn sanitari. Per tant, permetran donar garantia de rebre el millor tractament demostrat, independent-ment del lloc de residència. S’ha de destacar que, en aquest cas, la innovació consisteix en l’estandardització d’aquests tractaments. Els atributs d’equitat, protecció i consens són els que reflecteixen més fidedignament la utilitat de les OncoGuies.
METODOLOGIA
Vincle de les recomanacions amb l’evidència científica disponible
assignat una categoria dins d’una classifica-ció del grau de consens. En segon lloc, s’ha fet una breu síntesi de l’evidència científica disponible que dóna suport a la intervenció, amb l’assignació d’una categoria dins d’una classificació segons la seva qualitat.
Així, cada una d’aquestes recomanacions selec- cionades s’esmenten en els algorismes amb dos valors: un referit al grau de consens dins del grup de treball i un altre referit a la qualitat de l’evidència científica que la recolza; habitual-ment, s’afegeix una crida a un text en què se sintetitza breument l’evidència. A continuació, es descriuen el procés i les categories d’amb-dues classificacions. Les classificacions s’han elaborat tenint en compte les propostes actuals del National Cancer Institute (National Cancer Institute (National Cancer Institute www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/), la cancerinfo/pdq/), la cancerinfo/pdq/ National Comprehensive Cancer Network-NCCN (Cancer Network-NCCN (Cancer Network-NCCN www.nccn.org/), l’www.nccn.org/), l’www.nccn.org/ NHS Scotland (www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines), l’Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI (www.icsi.org), la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer(www.fnclcc.fr/) i l’AATRM (www.aatrm.net).www.fnclcc.fr/) i l’AATRM (www.aatrm.net).www.fnclcc.fr/
En els algorismes de les OncoGuies es proposen una sèrie d’intervencions diagnòstiques, pre-ventives o terapèutiques per a diferents tipus de tumors. Per decidir les recomanacions per a cadascun dels casos s’han tingut en compte els protocols existents i la pràctica clínica actual en els diferents hospitals catalans, així com les opinions i arguments dels membres dels dife-rents grups de treball expressats en una sèrie de reunions obertes i programades dins d’un pla de treball estructurat. El mètode de treball bàsic ha estat l’elaboració d’uns esborranys que s’han anat debatent i no s’han donat per definitius fins a arribar a un consens per part del grup d’experts. Els membres dels grups de treball han fet esmenes als diferents esborranys (per escrit o a les mateixes reunions) que s’han discutit en tots els casos a les reunions programades.
Per a una sèrie de recomanacions seleccio-nades per cada grup de treball, en funció de la seva rellevància, s’han afegit dues tasques addicionals. En primer lloc, s’ha comprovat el grau d’acord que sobre la recomanació ha existit dins del grup de treball i també se li ha
Contingut
La qualitat principal és el fet de ser bàsiques i clares. La guia tipus disposa de la composició següent:
¬ Comitè d’experts involucrats ¬ Procés i metodologia d’elaboració
¬ Algorismes de diagnòstic, tractament i seguiment
¬ Text explicatiu
¬ Bibliografia
Està previst incorporar una base de dades de resultats amb indicadors d’atenció oncològica (supervivència lliure de malaltia, supervivència
global, nombre de ganglis analitzats, i d'altres específics del tipus de tumor). Aquesta base de dades serà una incorporació diferencial i innovadora respecte a la resta de guies de pràctica clínica internacionals vigents avui dia. Actuarà tant de control de qualitat com de testimoni de la necessitat d’actualització de les OncoGuies.
L’objectiu qualitatiu és fer unes OncoGuies fiables i integradores, que puguin competir en qualitat i universalitat amb qualsevol de les considerades de referència als diferents entorns sociosanitaris.
7
Classificació de l’evidència científica disponible
Habitualment, la majoria de classificacions vigents avui dia utilitzen com a element bàsic la susceptibilitat al biaix del disseny dels estudis que donen suport a l’eficàcia de la intervenció que es planteja. En general, concedeixen el nivell més alt de la classifi-cació als estudis en els quals l’assignació dels pacients als diferents grups ha estat alea-tòria (habitualment assaigs clínics controlats aleatoritzats o metaanàlisis d’assaigs clínics d’aquestes característiques) i el nivell mínim a l’opinió d’ex-perts en absència d’evidència de nivell superior. En categories intermèdies se situen els estudis epidemiològics observacionals analítics amb un grup con-trol (per exemple, estudis de cohorts o de casos i controls) i els estudis observacionals sense un grup control (per exemple, sèries de casos).
Com s’acaba de comentar, la majoria de classificacions valoren fonamentalment l’evi-dència sobre l’eficàcia de la intervenció que es planteja i no valoren formalment qüestions relacionades amb el risc de iatrogènia, ni la conveniència de la intervenció ni els seus costos. Acceptant com a plantejament inicial que l’eficàcia és el primer que s’ha de tenir en compte, en el cas concret de l’oncologia s’ha valorat que era fonamental reflectir a la classificació quina era la variable de mesura d’eficàcia emprada als es-tudis que donen suport a la intervenció plantejada, ja que es considera superior una mesura que ha demostrat mil lorar la supervivència que una altra que només ha demostrat millorar la taxa de respostes tumorals.
Classificació del grau de consens
Categoria E Estàndard. Quan tot el grup de treball està d’acord en considerar recomanable la intervenció que es planteja en el context concret de l’algorisme.
Categoria OC Opció de consens. Quan la majoria (90%) del grup de treball considera recomanable la intervenció que es planteja en el context concret de l’algorisme.
Categoria O Opció. Quan hi ha discrepàncies majors sobre si la intervenció és recomanable i no s’ha arribat a un consens per part de la majoria del grup de treball.
S’ha de tenir en compte que, amb certa freqüència, per a una mateixa població poden estar disponibles diferents intervencions sobre les quals hi hagi hagut, al si del grup de treball, graus de consens que poden haver estat diferents.
Classificació de l’evidència disponible
Categoria 1 Estudis experimentals amb assignació aleatòria (assaigs clínics aleatoritzats o metaanàlisis d’aquests assaigs clínics)
Categoria 2 Estudis observacionals amb grup control (estudis de cohorts, estudis de casos i controls)
Categoria 3 Estudis observacionals sense grup control (sèries de casos)
Categoria 4 Opinió d’experts
A aquestes categories s’afegeix una lletra en funció de la variable principal de mesura emprada als estudis que donen suport a l’eficàcia de la intervenció:
A Mortalitat total
B Mortalitat per càncer
C Qualitat de vida
D Mesures indirectes (interval lliure de malaltia, interval lliure de progressió de la malaltia, taxa de resposta tumoral)
Així doncs, cada una de les recomanacions seleccionades s’ha classificat en una sèrie de nivells que van des d’un màxim d’1A fins a un mínim de 3D; quan la recomanació es basava únicament en l’opinió d’experts no tenia sentit assignar la lletra corresponent a la variable principal de mesura.
S’ha de tenir en compte que, amb certa freqüència, per a una mateixa població poden estar disponibles diferents intervencions recolzades per una evidència científica que pot ser de qualitat diferent i ser classificada, per tant, en nivells diferents.
Limitacions del mètode utilitzat
Classificació del grau de consens No s’han fet votacions formals al si dels grups de treball i el grau de consens ha estat estimat pel coordinador del grup, encarregat d’anar incorporant la classificació de l'evidència científica disponible i el grau de consens per a cada una de les intervencions seleccionades. Posteriorment, la classificació
8
provisional del grau de consens per a cada intervenció era confirmada, o modificada si es donava el cas, a les reunions del grup de treball.
No s’ha definit un mètode concret per passar de la classificació de l’evidència científica dis-ponible a la recomanació per a cada interven-ció seleccionada; no s’han definit criteris explí-cits per considerar els aspectes esmentats a l’apartat anterior (per exemple, magnitud dels beneficis, risc de iatrogènia, etc.) ni tampoc els costos ni aspectes relacionats amb la con-veniència de les intervencions (per exemple, complexitat o necessitat d’un monitoratge especial). Sovint, alguns d’aquests aspectes s’han discutit al si dels grups de treball tot basant-se en l’evidència, en ocasions contra-dictòria, fet que ha influït en el grau de con-sens al qual s’ha arribat. En el futur es valorarà si fa falta modificar el mètode per passar de la classificació de l’evidència disponible a fer les recomanacions i establir el grau de consens.
Classificació de l’evidència disponibleLa classificació ha utilitzat com a criteri bàsic la susceptibilitat al biaix del disseny dels estudis que donen suport a la intervenció, però no ha emprat cap escala concreta per mesurar amb més detall la qualitat específica de cada un dels diferents tipus d’estudi ni l’heterogeneïtat dels resultats entre diferents estudis. D’altra banda, s’ha centrat en l’eficàcia i en la varia-ble principal de mesura, però no ha tingut en compte de manera formal ni la magnitud dels beneficis ni la incertesa sobre l’estimació de l’eficàcia (precisió de la mesura). Tampoc no s’ha incorporat a la valoració formal el risc de iatrogènia o toxicitat de la intervenció. Moltes d’aquestes qüestions addicionals s’han plan-tejat en algunes de les discussions al si dels grups de treball i han tingut el seu pes en el moment d’arribar a un major o menor grau de consens sobre la recomanació de cada una de
les intervencions. En el futur, es valorarà si val la pena incorporar formalment alguna o totes aquestes qüestions per classificar l’evidència o graduar la força de les recomanacions.
Una altra limitació ha estat que no s’han defi-nit uns criteris explícits per a la identificació i selecció de l'evidència científica disponible per a cada intervenció seleccionada. Per a cada una d’elles, membres concrets dels grups d’experts han fet una proposta de síntesi de l'evidència científica, amb les referències bibliogràfiques corresponents, i una proposta de classificació inicial; ambdues propostes eren sotmeses a discussió, i modificació si es donava el cas, al si del grup. En alguns casos s’ha tingut en compte l'evidència científica recollida en altres recomanacions o guies de pràctica clínica ja publicades. En el futur, es pensa mantenir un grup reduït d’experts per a cada guia que, entre altres tasques, faci una identificació i selecció de nova evidència científica en funció de la seva rellevància per confirmar o canviar les recomanacions fetes en aquesta primera edició. Es valorarà si val la pena incorporar formalment uns criteris explícits per a la iden-tificació i selecció de l'evidència científica.
Finalment, cal esmentar que la classificació emprada és especialment adequada per a les intervencions preventives i terapèutiques, però probablement faria falta ajustar-la per a les intervencions diagnòstiques o pronòstiques. Malgrat aquesta limitació, tenint en compte que es començava un projecte de notable complexitat i que la majoria d’intervencions seleccionades per vincular amb l'evidència científica disponible són terapèutiques, es va decidir utilitzar una sola classificació per a totes les intervencions seleccionades. En el futur, es valorarà si fa falta ajustar aquesta classificació per a algun tipus concret d’intervenció i com fer-ho.
FONTS D’INFORMACIÓ CONSULTADES
• Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (www.fnclcc.fr/)
• Institute for Clinical Systems Improvement ICSI (www.icsi.org)
• National Cancer Institute NCI (www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/)
• National Comprehensive Cancer Network NCCN (www.nccn.org/)
• National Health Service NHS Scotland (www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines)
• National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/)
9
PART II. ONCOGUIA DE CÒLON I RECTE
ALGORISMES
ALGORISME 1. Maneig de lesions preneoplàsiques i neoplàsiques
Sospita diagnòstica de
neoplàsia de còlon o recte
Colonoscòpia
Càncer de rectePolipectomia Polipectomia Polipectomia
de pòlips de pòlips de pòlips adenomatosos adenomatosos adenomatosos
[E-2D]
Càncer de còlon
Sense criteris d’indicació quirúrgica
Amb criteris d’indicació quirúrgica
Afectació del margePobrament diferenciatInvasió del pedicleInvasió limfàtica i/o vascular
[E-2D] [E-2D]
Indicació quirúrgica(Algorisme 4)
Control per l’especialista
Indicació quirúrgica(Algorisme 2)
Displàsia de Displàsia de Displàsia de grau baixgrau baix
Carcinoma invasiu
Displàsia de grau alt(carcinoma (carcinoma in situ))in situ)in situ
1 0
IrresecableIrresecable
ALGORISME 2. Indicació quirúrgica del càncer de còlon
Càncer de còlon
DIAGNÒSTIC D’EXTENSIÓ1
- Eco/TC- Rx tòrax- Analítica- CEA- Colonoscòpia/Ènema opac2
Electiu3
Càncer Càncer localment localment
avançat NO extirpable
Càncer localitzat
Càncer Càncer Càncer disseminat
(resecció segons radicalitat i clínica)
Urgent4
Perforació Oclusió
Cirurgia urgent
Tumor primariTumor primari
Metàstasis hepàtiques(Algorisme 7)
Valorar resecció al
ComitèCirurgia pal∙liativa
Cirurgia del tumor primari
Preparació intestinalProfilaxi antibiòtica
Profilaxi tromboembòlica
Cec i còlon dret
Angle hepàtic Angle hepàtic i transvers
Angle esplènicAngle esplènic Còlon esquerreCòlon esquerre
- Hemicolectomia dreta- Lligament alt dels vasos
ileocòlics, còlic dret i branca dreta del mig
- Anastomosi ileocòlica manual o mecánica
- Colectomia subtotal/Hemicolectomia esquerra/dreta ampliada
- Lligament alt dels vasos ileocòlics, còlic dret, mig i esquerre
- Anastomosi ileocòlica manual o mecánica
- Hemicolectomia dreta ampliada- Lligament alt dels vasos ileocòlics,
còlic dret i mig- Anastomosi ileocòlica manual o
mecánica
- Hemicolectomia esquerra- Mobilització de la flexura esplènica- Lligament alt dels vasos mesènterics inferiors- Rentat rectal- Anastomosi colorectal manual o mecánica
Tractament(Algorisme 3)
Anastomosi primària
sense ostomia
Anastomosi primària
amb ostomia
Hartmann
Cirurgiapal∙liativa
segons condicions locals igenerals del pacient
Resecció oncológica
1 Cal realitzar les proves preoperatòriament sempre que es pugui; si no es pot, completar-les postoperatòriament
Metàstasis hepàtiques
2 Si la colonoscòpia no és completa, s’ha de realitzar ènema opac
3 Vegeu text de laparoscòpia4 Vegeu text de cirurgia urgent
M11 extrahepàtica extrahepàticaM1 hepàtica
Resecable Resecable
[E-4][E-4] [E-4][E-4] [E-4][E-4] [E-4][E-4]
1 1
ALGORISME 3. Tractament complementari del càncer de còlon per estadis1
.
TNM
Estadi 0 Estadi I Estadi II A Estadi II B Estadi III AEstadi III A Estadi III B Estadi III C Estadi IV
Seguiment sense quimioteràpia
càncer de còlon irresecable
Quimioteràpia adjuvant amb 5-FU i AF
[E-1A]
càncer de còlon resecable amb cirurgia
radical del tumor primari i de les
metàstasis4
Seguiment sense quimioteràpia
[OC-1A]2
Quimioteràpia adjuvant [OC-1A]2
Seguiment(Algorisme 6)
Quimioteràpia [E-1A]
5-FU i AF[OC-4]2
Seguiment sense Seguiment sense Seguiment sense quimioteràpia
[OC-4]2
5-FU en infusió contínua+AF+irinotecan
o oxaliplatí3 [OC-1A]
Monoteràpia amb 5-FU en infusió contínua o
5-FU en bolus ± AF oCapecitabina o
UFT/AF [OC-1A]3
Seguiment(Algorisme 6)
1 Vegeu text de quimioteràpia en càncer de còlon2 Cal considerar assaig clínic3 Cal considerar radioteràpia en cas d’estructures fixes4 Vegeu algorisme 7
TisN0M0 T1-2N0M0 T3N0M0 T4N0M0 T1-2N1M0 T3-4N1M0 TX-4N2M0 TX-4NX-2M1
1 2
ALGORISME 4. Indicació quirúrgica de càncer de recte
1 Si la colonoscòpia no és completa, s’ha de realitzar ènema opac
2 Vegeu text de cirurgia del recte3 Cal valorar radioteràpia
Càncer de recte
DIAGNÒSTIC D’EXTENSIÓ- Rx tòrax- TC abdominal- CEA- Eco endorectal/RM- Colonoscòpia/Ènema opac1
T1N0M0 T2N0M0T3-4N0M0
T1-4N1-2M0
<40% circumferència<4cmMòbil
<10cm del marge analPòlips amb degeneració/displàsia
greu no concloentNo invasió limfovascular G1 o G2
En pacients de risc mèdic:VALORAR
Resecció transanal
Marges negatius
Marges positius o recidiva3
Seguiment
Resecció quirúrgica2
Tractament preoperatori
Excisió subtotal del mesorecte (5cm per sota la lesió)[E-3A]
Excisió total del mesorecte [E-3A] Excisió total del mesorecte [E-3A]
CONSIDERACIONS TÈCNIQUES [E-4]- Mobilització de l’angle esplènic- Lligament alt dels vasos mesentèrics
inferiors- Anastomosi colorectal manual o
mecànica- Rentat del monyó rectal
CONSIDERACIONS TÈCNIQUES [E-4]- Mobilització de l’angle esplènic- Lligament alt dels vasosmesentèrics
inferiors- Anastomosi coloanal manual o mecànica- Recomanable: reservori colònic i ostomia
de protecció
CONSIDERACIONS TÈCNIQUES [E-4]- Lligament alt dels vasos mesentèrics
inferiors- Resecció abdominoperineal- Colostomia terminal en fosa ilíaca
esquerra- Valorar anastomosi coloanal en el cas de
no afectació funcional muscular esfinteriana i marge de seguretat d’1,5cm
SÍ NO
Tractament adjuvant(Algorisme 5)
Terç superior
Terç mig o inferior mig o inferior
(fins 4cm)Tumor a
< 4cm
1 3
ALGORISME 5. Tractament complementari del càncer de recte1
1 Vegeu text
Càncer de recte
Estadi IEstadi IIEstadi III Estadi IV
Seguiment sense Seguiment sense Seguiment sense quimioteràpia ni quimioteràpia ni
radioterapiaradioterapia Radioteràpia + quimioteràpia amb 5-FU en bolus i AF, o 5-FU
en infusió contínua[E-3D]
Cirurgia radical seguida de radioteràpia + quimioteràpia
amb 5-FU en infusió contínua, o 5-FU en bolus i AF
[OC-1A]
Radioteràpia ± quimioteràpia amb 5-FU Radioteràpia ± quimioteràpia amb 5-FU Radioteràpia ± quimioteràpia amb 5-FU en bolus i AF, o 5-FU en infusió contínua,
abans de cirurgia ± quimioteràpia abans de cirurgia ± quimioteràpia abans de cirurgia ± quimioteràpia després de cirurgia
[OC-1C]
En el cas de progressió de la malaltia
abans de la cirurgia
SÍ
Valoració individualitzada pel Comitè de Tumors
Quimioteràpia després de cirurgia
[E-4]
Seguiment(Algorisme 6)
Seguiment(Algorisme 3)
Tumor resecableTumor resecableTumor resecable Tumor irresecableTumor irresecable
Irresecable Irresecable o es constata progressió de
la malaltia
Resecabilitat
1 4
ALGORISME 6. Seguiment de la malaltia local resecada
Seguiment
Controls clínics cada 3 mesos durant 2 anys, i cada 6 mesos fins a completar 5 anys [OC-4]CEA cada 3 mesos durant 2 anys i cada 6 mesos fins a completar 5 anys [E-1A]Colonoscòpia durant el 1r any, i després cada 3-5 anys1 [E-1D]Eco/TC semestral durant 2 anys i anual fins a completar 5 anys [OC-4]Rx tòrax anual durant 5 anys (opcional)
Sospita recidiva Sospita recidiva còlon
Sospita recidiva Sospita recidiva recte
Si CEA ,Repetició M1 documentades
Metàstasis hepàtiquesMetàstasis hepàtiques(Algorisme 7)
-
ColonoscòpiaTC abdominal
TC tòrax
+-
Considerar Considerar RM/PET
TC abdominal als 3 mesos
Local/Pelvis/Anastomosi
Resecable Irresecable
CirurgiaRadioteràpia/ quimioteràpia quimioteràpia
previa
No tractament
previ
Valorar radioteràpia/ quimioteràpia
Tractament complementari(Algorisme 5)
Resecable
M1 pulmonar pulmonar(<4 nòduls)(<4 nòduls)
M1 adrenal
Recidiva localMassa abd./pèlvica
Altres localitzacions2
VALORARCirurgia
Valorar quimioteràpia
Durant adjuvància o
<6 mesos
>6 mesos >6 mesos postadjuvància o no adjuvànciao no adjuvància
Estat funcional ≥ 3
Quimioteràpia 2a línia3
Quimioteràpia 1a línia4,5
SI HI HA RESPOSTA
Valorar rescat quirúrgic
Tractament de suportQuimioteràpia
individualitzada
1 Si la colonoscòpia preoperatòria és incompleta, s’ha de realitzar en els 3 primers mesos després de la intervenció quirúrgica
2 Cal considerar radioteràpia en el cas d’estructures fixes3 Quimioteràpia (QT) segons línia valoració individual: - Si 5-FU previ: QT basada en irinotecan QT basada en oxaliplatí - Si irinotecan previ: QT basada en oxaliplatí - Si oxaliplatí previ: QT basada en irinotecan
HepàtiquesExtrahepàtiquesExtrahepàtiquesExtrahepàtiques
Irresecable
4 Vegeu text5 Quimioteràpia: 5-FU ± AF IC Irinotecan + 5-FU ± AF Oxaliplatí + 5-FU ± AF
1 5
ALGORISME 7. Metàstasis hepàtiques potencialment resecables
Metàstasis hepàtiques
exclusives1
ESTUDI PREVI:Colonoscòpia TC abdominal, pèlvica, toràcica [E3-D]CEARM/Valorar PET
Sincròniques Metacròniques
Resecció del tumor primari
SiSimptomàtic
Resecció simultània o diferida [E-3A]
Tractament quirúrgic(Algorisme 2)
Quimioteràpia de malaltia avançada1
[E-3D]
Resecció[E-3A]
Rescat
Sí NoNo
Tractament(Algorisme 3)
Valorar quimioteràpia de malaltia avançada
Seguiment(Algorisme 6)
1 Vegeu text
Valorar quimioteràpia
Valorar quimioteràpia
Resecció diferida
IrresecableResecable Resecable
1 6
INTRODUCCIÓ I EPIDEMIOLOGIA
El càncer colorectal és la segona neoplàsia maligna més freqüentment diagnosticada a Catalunya així com la segona causa de mort per neoplàsia maligna. En el nostre àmbit, el càncer colorectal ocupa el tercer lloc en els homes i el segon en les dones, representant el 14,6% i el 15,2%, respectivament, de tots els tumors malignes diagnosticats. Segons les dades del Registre de Càncer de Tarragona, la incidència ajustada de càncer de còlon en l’home és de 22 i en la dona de 19,8 nous casos per 100.000 habitants i any; i la de recte és de 12,7 i 6,7 nous casos en l’home i la dona, respectivament, per 100.000 habitants i any. Segons aquestes mateixes fonts, del total de casos de càncer colorectal, el càncer de còlon representa el 60% en els homes i el 70% en les dones; i el càncer de recte, el 40% en els homes i el 30% en les dones. La mitjana d’edat de la incidència de càncer de còlon és de 68 anys en els homes i de 70 anys en les dones; i la de recte és de 69 per als homes i de 70 anys per a les dones.1 Es consideren tumors
rectals aquells dels quals l’extrem distal estigui localitzat a menys de 12 centímetres de l’anell anal per endoscòpia, excepte que el tumor es trobi per sobre de la flexió peritoneal en l’acte quirúrgic.2,3
EI càncer de còlon, quan es presenta com a malaltia localitzada a l’intestí, té una elevada taxa de curació (50%) amb el tractament quirúrgic radical. La recurrència de la malal-tia després de la cirurgia de resecció radical constitueix el problema més greu, sent en la majoria dels pacients la causa de la mort. El pronòstic del càncer de còlon ve determinat principalment pel grau de penetració tumo-ral a la paret del còlon i per l’afectació o no dels ganglis limfàtics regionals, constituint aquests dos factors la base de les classifica-cions d’estadificació (vegeu Taula i Annex). Altres factors pronòstics adversos són la pre-sència de perforació i/o obstrucció intestinal i els nivells preoperatoris elevats de l’antigen carcinoembrionari (CEA). S’han avaluat altres
Taula. Classificació TNM (UICC, 2002)
CATEGORIA T (TUMOR PRIMARI)Tx ¬ No es pot valorar el tumor primariT0 ¬ No hi ha evidència de tumor primari Tis ¬ Carcinoma in situ intraepitelial o invasió de la làmina pròpiaa
T1 ¬ Tumor que envaeix la submucosaT2 ¬ Tumor que envaeix la capa muscularT3 ¬ Tumor que envaeix a través de la capa muscular la subserosa o els teixits no-peritonealitzats pericòlics o perirectalsT4 ¬ Tumor que envaeix directament altres òrgans o estructuresb,c i/o perfora el peritoneu visceral.
CATEGORIA N (GANGLIS LIMFÀTICS REGIONALS)Nx ¬ No es poden valorar els ganglis regionalsN0 ¬ Sense metàstasis ganglionars regionals N1 ¬ Metàstasi en 1 a 3 ganglis limfàtics regionalsN2 ¬ Metàstasi en 4 o més ganglis limfàtics regionals
Nota: un nòdul tumoral al teixit adipós pericòlic/perirectal sense evidència histològica de gangli limfàtic residual en el nòdul, es classifica en la categoria pN com a metàstasi en gangli limfàtic regional si el nòdul té la forma i el contorn suau d’un gangli limfàtic. Si el nòdul té un contorn irregular hauria d’estar en la categoria T i també codificat com a V1 (invasió venosa microscòpica) o V2, si és enormement evident, ja que hi ha un alta probabilitat que representi invasió venosa.
CATEGORIA M (METÀSTASI)Mx ¬ No es pot valorar la presència de metàstasi a distànciaM0 ¬ No es detecten metàstasis a distànciaM1 ¬ Metàstasi a distància
AGRUPACIÓ PER ESTADIS0 Tis N0 M0I T1-2 N0 M0IIA T3 N0 M0IIB T4 N0 M0IIIA T1-2 N1 M0IIIB T3-4 N1 M0 IIIC Qualsevol T N2 M0IV Qualsevol T Qualsevol N M1a Inclou cèl∙lules cancerígenes confinades dins de la membrana basal glandular (intraepitelial) o làmina pròpia (intramucosa) sense extensió
a través de la muscular mucosa a la submucosa.
b La invasió directa en T4 inclou invasió d’altres segments del còlon o recte a través de la serosa, per exemple invasió del còlon sigmoide per un carcinoma de cec.
c El tumor que s’adhereix a altres òrgans o estructures, macroscòpicament, es classifica com a T4. Tanmateix, si no hi ha tumor present en l’adherència, microscòpicament, la classificació hauria de ser pT3.
1 7
...............................................
factors pronòstics, com la pèrdua al∙lèlica del cromosoma 18q o l’expressió de l’enzim timidilato sintetasa, encara que no han estat validats en estudis prospectius. La inestabilitat de microsatèl∙lits s’ha associat amb una super-vivència superior en els pacients afectats de càncer colorectal.
El càncer de recte, quan es presenta com a malaltia localitzada, té una elevada taxa de curació (45%) amb el tractament quirúrgic radical. El pronòstic del càncer de recte ve determinat principalment pel grau de pene-tració tumoral a la paret del recte i per l’afec-tació o no dels ganglis limfàtics regionals, constituint aquests dos factors la base de les classificacions d’estadificació (vegeu Taula i Annex). En el càncer de recte, la major limita-ció de la radicalitat quirúrgica ve determinada per la presència de la pelvis òssia que impedeix en moltes ocasions d’obtenir amplis marges
quirúrgics. La recurrència de la malaltia, tant a nivell local com a distància, després de la cirurgia de resecció radical, constitueix el problema més greu, sent en la majoria dels pacients la causa de mort.
Hi ha grups de població amb una incidència superior de càncer colorectal. Aquests grups de risc inclouen pacients amb condicions here-ditàries, com la poliposi adenomatosa familiar, el càncer colorectal hereditari no associat a poliposi i la colitis ulcerosa. Les situacions anteriors representen el 5% dels tumors colorectals. D’altres situacions de risc per al desenvolupament de càncer colorectal són els antecedents personals d’adenomes o càncer colorectal, història familiar de primer grau d’adenoma o càncer colorectal o una història personal de càncer de mama, ovari o endo-metri. S’aconsella adreçar aquests pacients a una unitat de consell genètic específic.
POLIPECTOMIA
La polipectomia endoscòpica constitueix el tractament d’elecció per als pacients amb adenomes colorectals. Estudis de cohorts han demostrat que aquesta mesura dismi- nueix la incidència de càncer colorectal, fet que la converteix en la millor estratègia pre-ventiva [2D] i és el motiu pel qual el grup de treball la defineix com a mesura estàndard.
En la majoria de casos (adenomes amb displà-sia de grau baix i alt), la polipectomia endos-còpica és suficient. Tanmateix, quan l’estudi anatomopatològic demostra la presència de carcinoma invasiu (afectació de la submucosa),
habitualment és necessari efectuar una resec-ció quirúrgica ja que fins a un 20% d’aquests pacients presenten extensió de la malaltia més enllà dels marges de resecció (en plans més profunds o ganglis limfàtics regionals). Fins i tot així, si coexisteixen diversos factors de bon pronòstic (confirmació que la polipec-tomia ha estat completa, marge de resecció lliure de malaltia superior a 2 mm, carcinoma bé o moderadament diferenciat, i absència d’invasió vascular o limfàtica), el tractament endoscòpic pot considerar-se suficient [2D], i el grup de treball el considera estàndard. 4,5
VIA D’ABORDATGE EN CIRURGIA ELECTIVA DE CÒLON
El tractament quirúrgic del càncer de còlon pot efectuar-se mitjançant cirurgia oberta o assistida per laparoscòpia. Malgrat que la seva introducció és més recent, existeix evi-dència del fet que la cirurgia laparoscòpica s’associa a una disminució de la morbiditat postoperatòria, dels requeriments analgèsics en el postoperatori immediat i de la durada de l’estada hospitalària. A més, hi ha un estudi prospectiu, controlat i aleatoritzat en un centre, en malalts no metastàtics, que
suggereix un millor pronòstic en termes de supervivència i recurrència dels malalts inter-vinguts mitjançant cirurgia laparoscòpica. Tot i així, la confirmació d’aquesta opció quirúr-gica com a tractament d’elecció requereix la validació dels resultats per part dels estudis multicèntrics actualment en curs. Aquests fets indiquen que l’abordatge laparoscòpic és una alternativa vàlida per al tractament del càncer de còlon en grups experts. 6,7
...............................................
1 8
CIRURGIA URGENT DE CÀNCER DE CÒLON
El carcinoma de còlon i recte és la causa més freqüent d’oclusió de l’intestí gros. Un 15-20% dels tumors de còlon es manifesten d’entrada d’aquesta forma. L’oclusió neoplàsica afecta més freqüentment el còlon esquerre; els car-cinomes de la flexura esplènica presenten una incidència d’oclusió del 50%. La majoria de pacients amb carcinoma oclusiu d’intestí gros són ancians, i la incidència d’oclusió sembla augmentar amb l’edat.
La perforació associada al carcinoma de còlon i recte és menys freqüent que l’oclusió, i ocorre amb una incidència del 2,6-6,5%. La perforació cecal per distensió deguda a este-nosi distal del còlon ha estat descrita entre un 1,7% i un 18%, amb un índex de mortalitat del 50%.
Contràriament al que succeeix amb el maneig de la patologia urgent del còlon esquerre, que continua sent motiu de discussió, diferents autors coincideixen en el fet que l’hemicolec-tomia dreta o la colectomia dreta ampliada amb anastomosi primària és el tractament
d’elecció en lesions oclusives i perforacions del còlon dret o transvers. D’altra banda, hi ha diferents alternatives per al tractament de l’oclusió del còlon esquerre, com el tractament en tres temps, la intervenció de Hartmann, la resecció amb rentat anterògrad peroperatori i anastomosi primària, la colectomia subtotal i la col∙locació d’una pròtesi expansible endo-luminal.8-12 Hi ha molts arguments a favor de la cirurgia en un sol temps, però aquesta no sempre és possible, ja sigui per les carac-terístiques del pacient, ja sigui per causes tècniques.
L’emplaçament d’una endopròtesi que permeti la preparació del còlon una vegada resolt el quadre oclusiu, apareix com una alternativa possible i adequada que requereix la coordina-ció entre l’endoscopista i el cirurgià. Atès que no hi ha resultats concloents en el moment actual, les diferents opcions es consideren adequades i serà el cirurgià amb el suport de l’endoscopista qui establirà la tècnica més apropiada segons les característiques del pa-cient i l’experiència de l’equip.
QUIMIOTERÀPIA EN EL CÀNCER DE CÒLON
Estadis 0 i I. Al si del grup de treball es defineix que el seguiment sense quimioteràpia adjuvant és el tractament estàndard.
Estadi II.13-15 Al si del grup de treball no es pot definir una estratègia estàndard amb claredat i es deixen diferents alternatives com a opcions de consens. Amb quimioteràpia adjuvant, els resultats dels assaigs clínics realitzats no són coincidents ja que mentre que en alguns s’han observat beneficis respecte a supervivència glo-bal i lliure de malaltia, en altres no se n’han confirmat. De tota manera, es compta amb el suport indirecte dels beneficis documentats en pacients en estadi III [1A]. La pauta més avaluada és la combinació de 5-fluorouracil (5-FU) amb àcid folínic (AF). Alguns autors recomanen fer tractament adjuvant només en presència de factors associats a un pitjor pronòstic (adherència o invasió d’altres òrgans, implants mesentèrics resecats, perforació i obs-trucció completa o gairebé completa).
Estadi III.16-18 En el grup de treball es defineix que la quimioteràpia adjuvant amb 5-FU + AF
és el tractament estàndard. En assaigs clínics controlats, s’ha documentat amb quimiote-ràpia adjuvant una millora en la supervivència global [1A]. Les pautes de 5-FU + AF han estat les més avaluades [1A]. Les pautes de 5-FU + AF de 6-8 mesos de durada són almenys tan eficaces com a tractaments més llargs amb la combinació de 5-FU i levamisol [1A], i afegir levamisol a la combinació no millora els resul-tats [1A].19
Estadi IV. Malaltia hepàtica reseca-ble. Al si del grup de treball no es pot definir una estratègia estàndard amb claredat i es deixen diferents alternatives com a opcions de consens. Només es disposa d’un únic assaig aleatoritzat (unicèntric) que va comparar la combinació de quimioteràpia intraarterial hepàtica amb fluorodesoxiuridina i quimio-teràpia sistèmica amb 5-FU i AF enfront de quimioteràpia sistèmica exclusiva en pacients amb metàstasis hepàtiques després de la cirurgia de resecció d’aquestes.20 En l’assaig es van documentar uns resultats favorables a la combinació respecte a la supervivència
...............................................
1 9
lliure de malaltia i global als 2 anys, però no en la mitjana de supervivència. Amb aquests resultats, i sense disposar de més estudis, es considera una opció establerta fer exclusiva-ment un seguiment. Ara bé, atès el risc de recurrència que tenen aquests malalts sotme-sos a cirurgia radical de les metàstasis (superior als estadis III), es pot considerar l’administració de quimioteràpia adjuvant sistèmica amb la combinació de 5-FU i AF.
En alguna sèrie de casos, s’ha documentat que en pacients amb metàstasis hepàtiques exclu-sives considerades inicialment irresecables es pot aconseguir la resecabilitat en una proporció rellevant de casos amb quimioteràpia [3D].
Estadi IV. Malaltia irresecable.21-33 En el grup de treball es defineixen com a opcions de consens les següents: quimioteràpia de combi-nació amb 5-FU+AF + irinotecan o 5-FU+AF + oxaliplatí, i la monoteràpia amb fluoropirimidi-nes (5-FU en infusió contínua ± AF o capecita-bina o uracil-tegafur -UFT- + AF).
Amb quimioteràpia basada en 5-FU, s’ha documentat amb metaanàlisis d’assaigs clínics
una millora de la supervivència en comparació amb el tractament de suport [1A]; a partir d’assaigs clínics controlats, s’ha documentat una supervivència lliure de progressió superior quan s’afegeix AF al tractament [1D] i una millor supervivència global quan s’utilitza el 5-FU en infusió contínua en lloc de l’admi-nistració en bolus [1A]. També en assaigs clí-nics controlats, s’han obtingut uns resultats similars respecte a supervivència quan s’ha emprat capecitabina o UFT orals en lloc de 5-FU i.v. [1A].
En assaigs clínics controlats, s’ha documentat que les pautes que combinen 5-FU i AF amb irinotecan o oxaliplatí, com a primera línia, ofereixen una millor taxa de respostes [1D] i de supervivència global [1A] que el tracta-ment amb 5-FU i AF, però amb una incidència superior d’efectes no desitjats.
Respecte al raltitrexed, les dades disponibles demostren que la seva eficàcia és igual o infe-rior a les pautes de 5-FU ± AF i, per tant, el seu ús hauria d’estar reservat als malalts que tenen contraindicacions a les fluoropirimidines.34-36
CIRURGIA DE RECTE
Als tumors de localització rectal sempre es considera obligada la realització de l’exèresi total o subtotal del mesorecte.37-41 El meso-recte és un conjunt anatòmic i funcional del recte. Correspon a una estructura ben definida que conté un territori de drenatge limfàtic prioritari en les neoplàsies de recte, juntament amb el territori mesentèric fins a l’arrel de l’artèria mesentèrica inferior. En les neoplàsies rectals de terç superior, la seva extirpació pot ser realitzada de forma subtotal (respectant la porció més distal del mesorecte), encara que alguns autors recomanen que aquesta localit-zació proximal sigui tractada, a nivell meso-rectal, amb l’extirpació total del mesorecte igual que en totes les neoplàsies de localitza-ció rectal. L’extirpació pot ser realitzada majo-ritàriament per plans avasculars i amb segu-retat tècnica. Les anastomosis s’han de prac-ticar sense cap grau de tensió, cosa que obliga en la majoria dels casos a l’alliberament i al descens de l’angle esplènic del còlon. En les anastomosis coloanals es contempla la realit-zació d’un reservori colònic. Un estoma de
protecció de les anastomosis colorectals baixes és aconsellable, i es considera obligat quan aquesta anastomosi es realitza després d’un programa de quimioteràpia+radioteràpia preoperatori. L’opció més recomanada és la ileostomia. Amb l’exèresi total del mesorecte les recidives locoregionals de les neoplàsies de recte han baixat del 30% al 5-8% i la super-vivència als 5 anys se situa entre el 45-50%. L’afectació tumoral del marge circumferencial i/o distal mesorectal és un factor independent molt important com a causa de recidiva loco-regional i supervivència.
Hi ha diversos estudis sobre l’impacte del cirur-già en els resultats de la cirurgia oncològica de còlon i recte en termes de recidiva local i supervivència a llarg termini.42-45 Diferents autors demostren que tant els cirurgians com els equips quirúrgics o centres amb un volum alt de casos de càncer de recte operats es rela-cionen de forma significativa amb una millor supervivència a 5 anys i una menor incidència de recidiva local [3A].46-49
...............................................
2 0
QUIMIOTERÀPIA I RADIOTERÀPIA EN EL CÀNCER DE RECTE
Estadi I. Al si del grup de treball es defineix que el seguiment sense quimioteràpia-radio-teràpia adjuvant és el tractament estàndard.
Estadis II-III.50-76 En el grup de treball es defineix que la combinació de radioteràpia i quimioteràpia com a estratègia adjuvant és un tractament estàndard. En assaigs clínics controlats, s’ha documentat que la radioterà-pia adjuvant redueix les recidives locals [1D]i que la combinació de radioteràpia i quimio- teràpia millora la supervivència global [1A]. La pauta de 5-FU en infusió contínua durant la radioteràpia ofereix millors resultats que l’administració en bolus respecte a recidives i supervivència global [1A]. Malgrat que no queda clar que afegir AF al 5-FU en bolus millori els resultats, es compta amb el suport indirecte dels assaigs realitzats en el càncer de còlon i s’està pendent dels resultats d’assaigs en curs.19
Al grup de treball es defineix que la com-binació de radioteràpia i quimioteràpia, i la radioteràpia sola com a estratègia neoad-juvant abans de la cirurgia és una opció de consens. En assaigs clínics no controlats, s’ha documentat que l’ús de radioteràpia sola o combinada amb quimioteràpia abans de la cirurgia, en pacients amb tumors del terç infe-rior, permet la preservació esfinteriana en una proporció clínicament rellevant de pacients[3C] sense un increment aparent de recidives pèlviques [3D]. Dades preliminars d’assaigs clínics controlats han documentat que la
combinació de quimioteràpia amb radioteràpia preoperatòria permet augmentar les opcions de preservació esfinteriana comparat amb la cirurgia d’entrada. D’altra banda, en estudis no controlats, també s’ha documentat que el tractament combinat freqüentment permet la cirurgia en tumors considerats inicialment irresecables [3D].
Respecte a la radioteràpia sola, en assaigs clínics controlats s’ha documentat que, en tumors resecables, la radioteràpia preope-ratòria comparada amb cirurgia sola millora el control local i disminueix la mortalitat per càncer rectal, encara que la cirurgia emprada no és la que avui dia es considera estàndard. Tot i que augmenta la taxa de complicacions de la cirurgia i no redueix el risc de malaltia metastàtica hi ha un benefici sobre la super-vivència, encara que petit. Hi ha evidència del fet que la radioteràpia administrada preoperatòriament podria millorar el control local en comparació amb la postoperatòria, però la pauta ava-luada no és la considerada estàndard al nostre entorn i no s’ha avaluat en combinació amb la quimioteràpia.
Actualment, s’estan fent assaigs clínics amb l’objectiu d’aclarir quina estratègia, preopera-tòria o postoperatòria, és la millor en aquests estadis.
Estadi IV. Vegeu les recomanacions i la síntesi de l’evidència corresponent al càncer de còlon.
VIGILÀNCIA POSTOPERATÒRIA EN EL CÀNCER DE CÒLON I RECTE NO METASTÀTIC RESECAT AMB FINALITAT RADICAL
En l’actualitat, està universalment acceptat que la vigilància sistemàtica dels malalts amb càncer de còlon i recte esporàdic no metastàtic després d’una intervenció amb finalitat radical afavoreix la detecció precoç de la recidiva neo-plàsica i de lesions metacròniques en un estadi inicial susceptible de tractament, i augmenta la seva supervivència [1A].77-80 Tanmateix, es desconeix quina és l’estratègia de seguiment més adequada, tant en relació amb les explo-racions que aquesta ha d’incloure com amb la seva periodicitat.36,81
En aquests pacients, el grup d’experts de la Societat Americana d’Oncologia Clínica considera que existeix evidència suficient per recomanar el monitoratge dels nivells sèrics del CEA cada 2-3 mesos durant un període de 2 o més anys després de la intervenció [1A], així com la realització d’una colonos-còpia durant el primer any i després cada 3-5 anys per detectar lesions metacròniques [1D]. D’altra banda, malgrat que no hi ha dades suficients per recomanar-la, el grup de treball defineix com a opció de consens la realització de controls clínics (anamnesi i exploració física)
...............................................
2 1
i proves d’imatge abdominal cada 3-6 mesos durant els primers 3 anys, i cada any fins als 5 anys. Finalment, hi ha suficient informació per no recomanar la realització periòdica de proves de funció hepàtica o hemograma, radiografia de tòrax, o determinació de sang oculta en femta. 82 Aquestes exploracions són considerades opcionals.
Els pacients que pertanyen a determinats grups de risc, com el càncer colorectal hereditari no poliposi, la poliposi adenomatosa familiar o la malaltia inflamatòria intestinal, entre altres, poden beneficiar-se d’estratègies de vigilància més intensives mitjançant colonoscòpia.
CARCINOMA DE CÒLON DISSEMINAT. RESECCIÓ DE METÀSTASIS HEPÀTI-QUES DE CARCINOMA COLORECTAL
Amb la resecció quirúrgica de les metàstasis hepàtiques de càncer colorectal, en pacients seleccionats, s’obtenen supervivències als 5 anys del 25% al 40%, mentre que sense trac-tament la supervivència és menor del 2%.83-88
Abans de fer cirurgia de les metàstasis hepà-tiques és imprescindible:
1) Estar segurs que el tumor primari està controlat.
2) Fer un diagnòstic d’extensió intrahepàtica.
3) Excloure la malaltia extrahepàtica.
Estadificació del malalt diagnosti-cat de metàstasis hepàtiques
1) Per estar segurs que el tumor primari està controlat, és necessari fer una colonoscò-pia (en absència d’una de prèvia de menys de 6 mesos). És aconsellable realitzar una tomografia computada (TC) helicoïdal abdominal i pèlvica. També és convenient fer seguiment periòdic del CEA.
2) Per fer un diagnòstic d’extensió hepàtica (nombre de nòduls, diàmetre, relació amb les estructures vasculars), l’exploració més sensible, específica i cost-efectiva és la TC helicoïdal bifàsica (portal i equilibri).89
L’RM és molt útil en malalts amb esteatosi hepàtica i al∙lèrgia al contrast iodat.90
3) Per excloure la malaltia extrahepàtica, és necessari fer una TC toràcica.91
Condicions per indicar cirurgia
Independentment dels factors pronòstics de les metàstasis hepàtiques, les condicions requerides per indicar cirurgia de les metàs-tasis hepàtiques són:
¬ Operabilitat del pacient en absència de contraindicació per a la cirurgia major.
¬ Expectatives globals de mortalitat en cirur-gia hepàtica per metàstasis hepàtiques inferior al 5%.
¬ Condicions de resecabilitat:
. Possibilitat d’exèresi amb marge lliure de la malaltia hepàtica i extrahepàtica, inclu-sivament de forma sincrònica o diferida.
. Manteniment de parènquima hepàtic viable suficient.
Factors de pronòstic de les metàs-tasis hepàtiques
1) Factors de bon pronòstic: absència de malaltia extrahepàtica; menys de 4 metàs-tasis hepàtiques situades en un sol lòbul; localització lluny de les estructures vascu-lars (vena porta i vena cava); i diàmetre menor de 10 cm. 87,92-94
2) Indicacions de pitjor pronòstic: 4 o més metàstasis hepàtiques; malaltia bilobular; metàstasis hepàtiques sincròniques amb el diagnòstic del tumor primari; presència de malaltia extrahepàtica resecable; diàmetre tumoral superior a 10 cm; i proximitat a estructures vasculars que impedeixin una resecció amb un marge de parènquima sa superior a 1 cm.
Actuació davant del malalt amb metàstasis hepàtiques de càncer de còlon i recte
A. Metàstasis hepàtiques sincròniques: si són conegudes en el moment del diagnòstic del càncer colorectal, s’ha de fer una estadifi-cació. Si són resecables, si l’hospital disposa de la infraestructura i l’experiència necessà-ries i si l’estat general del malalt ho permet, es pot fer cirurgia simultània del tumor pri-mari i de les metàstasis hepàtiques. Una
...............................................
2 2
opció igualment vàlida és fer cirurgia del tumor primari, fer una exploració amb biòpsia de les metàstasis hepàtiques durant l’operació i cirurgia diferida de les metàstasis hepàtiques 6 setmanes més tard. Si les metàstasis hepàtiques són una troballa operatòria, i en aquell moment semblen resecables, l’actuació serà la mateixa: cirurgia oncològica del tumor primari i exploració hepàtica intraoperatòria amb biòpsia. Està con-traindicat fer cirurgia de les metàstasis hepàtiques sense una estadificació pre-operatòria correcta i sense els mitjans i l’experiència necessaris.
B. Metàstasis hepàtiques metacròniques (vegeu algorisme 7): són aquelles desco-bertes durant el seguiment. L’actuació serà estadificació i, si són resecables, hepatectomia en un centre que tingui els mitjans i l’experiència necessaris. Si després de l’estadificació són irresecables perquè presenten malaltia extrahepàtica massa estesa, el malalt serà avaluat per rebre tractament amb quimioteràpia pal∙liativa. Si no hi ha metàstasis extrahepàtiques, la quimioteràpia neoadjuvant pot rescatar d’un 14% a un 50% de malalts prèviament irresecables.95,96
...............................................
BIBLIOGRAFIA
1. Borràs JM, Borràs J, Viladiu P, Bosch FX. Epidemiologia i prevenció del càncer a Catalunya 1975-1992. Barcelona: Servei Català de la Salut, Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya; 1997.
2. Fielding LP, Arsenault PA, Chapuis PH, Dent O, Gathright B, Hardcastle JD, et al. Clinicopathological staging for colorec-tal cancer: an International Documentation System (IDS) and an International Comprehensive Anatomical Terminology (ICAT). J Gastroenterol Hepatol 1991;6(4):325-44.
3. Bisset IP, Chau KY, Hill GL. Extrafascial excision of the rectum: surgical anatomy of the fascia propria. Dis Colon Rectum 2000;43(7):903-10.
4. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O’Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993;329(27):1977-81.
5. Cooper HS, Deppisch LM, Gourley WK, Kahn EI, Lev R, Manley PN, et al. Endoscopically removed malignant colo-rectal polyps: clinicopathologic correlations. Gastroentero-logy 1995;108(6):1657-65.
6. Weeks JC, Nelson H, Gelber S, Sargent D, Schroeder G. Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 2002;287(3):321-8.
7. Lacy AM, García-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taura P, Piqué JM, et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet 2002;359(9325):2224-9.
8. Goyal A, Schein M. Current practices in left-sided colonic emergencies: a survey of US gastrointestinal surgeons. Dig Surg 2001;18(5):399-402.
9. Lee YM, Law WL, Chu KW, Poon RT. Emergency surgery for obstructing colorectal cancers: a comparison between right-sided and left-sided lesions. J Am Coll Surg 2001;192(6):719-25.
10. Martínez-Santos C, Lobato RF, Fradejas JM, Pinto I, Ortega-Deballón P, Moreno-Azcoita M. Self-expandable stent before elective surgery vs. emergency surgery for the tre-atment of malignant colorectal obstructions: comparison of primary anastomosis and morbidity rates. Dis Colon Rectum 2002;45(3):401-6.
11. Phillips RK, Hittinger R, Fry JS, Fielding LP. Malignant large bowel obstruction. Br J Surg 1985;72(4):296-302.
12. Umpleby HC, Williamson RC. Survival in acute obstructing colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1984;27(5):299-304.
13. Mamounas E, Wieand S, Wolmark N, Bear HD, Atkins JN, Song K, et al. Comparative efficacy of adjuvant chemot-herapy in patients with Dukes’ B versus Dukes’ C colon
cancer: results from four National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project adjuvant studies (C-01, C-02, C-03, and C-04). J Clin Oncol 1999;17(5):1349-55.
14. Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS, Haller DG, Laurie JA, Tangen CM et al. Intergroup study of fluorouracil plus levamisole as adjuvant therapy for stage II/Dukes’ B2 colon cancer. J Clin Oncol 1995;13(12):2936-43.
15. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in B2 colon cancer. International Multicentre Pooled Analysis of B2 Colon Cancer Trials (IMPACT B2) Investigators. J Clin Oncol 1999;17(5):1356-63.
16. O’Connell MJ, Laurie JA, Kahn M, Fitzgibbons RJ Jr., Erlichman C, Shepherd L, et al. Prospectively randomized trial of postoperative adjuvant chemotherapy in patients with high-risk colon cancer. J Clin Oncol 1998;16(1):295-300.
17. Haller DG, Catalano PJ, Macdonald JS, Mayer RJ. Fluorouracil (FU), leucovorin (LV) and levamisole (LEV) adjuvant therapy for colon cancer: five-year final report of INT-0089. Proc Am Soc Clin Oncol 1998;17:256a. [abstract 982].
18. Wolmark N, Rockette H, Mamounas E, Jones J, Wieand S, Wickerham DL, et al. Clinical trial to assess the relative efficacy of fluorouracil and leucovorin, fluorouracil and levamisole, and fluorouracil, leucovorin, and levamisole in patients with Dukes’ B and C carcinoma of the colon: results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project C-04. J Clin Oncol 1999;17(11):3553-9.
19. Cancer Therapy Evaluation Program (CTEP). Common termi-nology criteria for adverse events v3.0 (CTCAE). (Publish Date June 10, 2003). [en línia]. [Data d’accés: 10 de setembre de 2003]. Bethesda, MD. CTEP. National Cancer Institute; 2003. URL disponible a: http://ctep.cancer.gov/reporting/ctc.html
20. Kemeny N, Huang Y, Cohen AM, Shi W, Conti JA, Brennan MF, et al. Hepatic arterial infusion of chemotherapy after resection of hepatic metastases from colorectal cancer. N Engl J Med 1999;341(27):2039-48.
21. Jonker DJ, Maroun JA, Kocha W. Survival benefit of che-motherapy in metastatic colorectal cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Cancer 2000;82(11):1789-94.
22. Poon MA, O’Connell MJ, Wieand HS, Krook JE, Gerstner JB, Tschetter LK, et al. Biochemical modulation of fluorouracil with leucovorin: confirmatory evidence of improved thera-peutic efficacy in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 1991;9(11):1967-72.
23. Efficacy of intravenous continuous infusion of fluorouracil compared with bolus administration in advanced colorec-tal cancer. Meta-analysis Group In Cancer. J Clin Oncol 1998;16(1):301-8.
24. Pazdur R, Douillard JY, Skillings JR, Eisenberg PD, Davidson N, Harper P, et al. Multicenter phase III study of 5-fluorouracil
2 3
(5-FU) or UFT [Superscript TM] in combination with leucovo-rin (LV) in patients with metastatic colorectal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 1999;18:263a. [abstract 1009].
25. Carmichael J, Popiela T, Radstone D, Falk S, Borner M, Oza A, et al. Randomized comparative study of tegafur/uracil and oral leucovorin versus parenteral fluorouracil and leucovorin in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2002;20(17):3617-27.
26. Hoff PM, Ansari R, Batist G, Cox J, Kocha W, Kuperminc M, et al. Comparison of oral capecitabine versus intrave-nous fluorouracil plus leucovorin as first-line treatment in 605 patients with metastatic colorectal cancer: results of a randomized phase III study. J Clin Oncol 2001;19(8):2282-92.
27. Van Cutsem E, Twelves C, Cassidy J, Allman D, Bajetta E, Boyer M, et al. Oral capecitabine compared with intrave-nous fluorouracil plus leucovorin in patients with metastatic colorectal cancer: results of a large phase III study. J Clin Oncol 2001;19(21):4097-106.
28. Douillard JY, Cunningham D, Roth AD, Navarro M, James RD, Karasek P, et al. Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial [erratum in: Lancet 2000;355(9212):1372]. Lancet 2000;355(9209):1041-7.
29. Saltz LB, Cox JV, Blanke C, Rosen LS, Fehrenbacher L, Moore MJ, et al. Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. Irinotecan Study Group. N Engl J Med 2000;343(13):905-14.
30. de Gramont A, Figer A, Seymour M, Homerin M, Hmissi A, Cassidy J, et al. Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 2000;18(16):2938-47.
31. Goldberg RM, Morton RF, Sargent DJ, Fuchs CS, Rama-nathan RK, Williamson SK, et al. N9741: oxaliplatin (oxal) or CPT-11 + 5-fluorouracil (5FU)/leucovorin (LV) or oxal + CPT-11 in advanced colorectal cancer (CRC). Initial toxicity and response data from a GI Intergroup. Proc Am Soc Clin Oncol 2002;21(part 1):128a. [abstract
32. Andre T, Colin P, Louvet C, Gamelin E, Bouche O, Achille E, et al. Phase III trial (GERCOR C96.1) comparing bimonthly LV5FU2 to monthly 5FU-leucovorin high dose (LV hd) in patients with Dukes B and C colon cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2002;21:133a. [abstract 529].
33. Maughan TS, James RD, Kerr DJ, Ledermann JA, McArdle C, Seymour MT, et al. Comparison of survival, palliation, and quality of life with three chemotherapy regimens in metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet 2002;359(9317):1555-63.
34. Cocconi G, Cunningham D, Van Cutsem E, Francois E, Gus-tavsson B, van Hazel G, et al. Open, randomized, multicenter trial of raltitrexed versus fluorouracil plus high-dose leuco-vorin in patients with advanced colorectal cancer. Tomudex Colorectal Cancer Study Group. J Clin Oncol 1998;16(9):2943-52.
35. Cunningham D, Zalcberg JR, Rath U, Olver I, Van Cutsem E, Svensson C, et al. ‘Tomudex’ (ZD1694): results of a rando-mised trial in advanced colorectal cancer demonstrate effi-cacy and reduced mucositis and leucopenia. The ‘Tomudex’ Colorectal Cancer Study Group. Eur J Cancer 1995;31A(12):1945-54.
36. Castells A. Anàlisi de l’efectivitat i del cost del control i segui-ment dels malalts amb càncer colorectal per a la detecció de recidives curables. Informatiu AATM 1998;(13). Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia Mèdica. Servei Català de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. p. 3-4.
37. Arbman G, Nilsson E, Hallbook O, Sjodahl R. Local recurrence following total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 1996;83(3):375-9.
38. Enker WE. Total mesorectal excision--the new golden stan-dard of surgery for rectal cancer. Ann Med 1997;29(2):127-33.
39. Heald RJ. Total mesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer: a Scandinavian Consensus. Br J Surg 1995;82(10):1297-9.
40. Tepper JE, O’Connell MJ, Niedzwiecki D, Hollis D, Compton C, Benson AB III, et al. Impact of number of nodes retrieved on outcome in patients with rectal cancer. J Clin Oncol 2001;19(1):157-63.
41. Vironen JH, Halme L, Sainio P, Kyllonen LE, Scheinin T, Husa AI, et al. New approaches in the management of rectal car-cinoma result in reduced local recurrence rate and improved survival. Eur J Surg 2002;168(3):158-64.
42. Harmon JW, Tang DG, Gordon TA, Bowman HM, Choti MA, Kaufman HS, et al. Hospital volume can serve as a surrogate for surgeon volume for achieving excellent outcomes in colorectal resection. Ann Surg 1999;230(3):404-11.
43. Kapiteijn E, Putter H, van de Velde CJ. Impact of the introduc-tion and training of total mesorectal excision on recurrence and survival in rectal cancer in The Netherlands. Br J Surg 2002;89(9):1142-9.
44. Ritchie WP, Jr., Rhodes RS, Biester TW. Work loads and practice patterns of general surgeons in the United States, 1995-1997: a report from the American Board of Surgery. Ann Surg 1999;230(4):533-42.
45. Steele RJ. The influence of surgeon case volume on outcome in site-specific cancer surgery. Eur J Surg Oncol 1996;22(3):211-3.
46. Phillips RK, Hittinger R, Blesovsky L, Fry JS, Fielding LP. Local recurrence following ‘curative’ surgery for large bowel cancer: I. The overall picture. Br J Surg 1984;71(1):12-6.
47. McArdle CS, Hole D. Impact of variability among surgeons on postoperative morbidity and mortality and ultimate survival. BMJ 1991;302(6791):1501-5.
48. Hermanek P, Hohenberger W. The importance of volume in colorectal cancer surgery. Eur J Surg Oncol 1996;22(3):213-5.
49. Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW, Newman SC. Sur-geon-related factors and outcome in rectal cancer. Ann Surg 1998;227(2):157-67.
50. Wolmark N, Wieand HS, Hyams DM, Colangelo L, Dimitrov NV, Romond EH, et al. Randomized trial of postoperative adjuvant chemotherapy with or without radiotherapy for carcinoma of the rectum: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol R-02. J Natl Cancer Inst 2000;92(5):388-96.
51. Randomised trial of surgery alone versus surgery followed by radiotherapy for mobile cancer of the rectum. Medical Research Council Rectal Cancer Working Party. Lancet 1996;348(9042):1610-4.
52. Adjuvant therapy of colon cancer--results of a prospectively randomized trial. Gastrointestinal Tumor Study Group. N Engl J Med 1984;310(12):737-43.
53. Prolongation of the disease-free interval in surgically treated rectal carcinoma. Gastrointestinal Tumor Study Group. N Engl J Med 1985;312(23):1465-72.
54. Arnaud JP, Nordlinger B, Bosset JF, Boes GH, Sahmoud T, Schlag PM, et al. Radical surgery and postoperative radiothe-rapy as combined treatment in rectal cancer. Final results of a phase III study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. Br J Surg 1997;84(3):352-7.
55. Krook JE, Moertel CG, Gunderson LL, Wieand HS, Collins RT, Beart RW, et al. Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med 1991;324(11):709-15.
56. Radiation therapy and fluorouracil with or without semustine for the treatment of patients with surgical adjuvant ade-nocarcinoma of the rectum. Gastrointestinal Tumor Study Group. J Clin Oncol 1992;10(4):549-57.
57. O’Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS, Krook JE, Mac-donald JS, Haller DG, et al. Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protracted-infusion fluorouracil with radiation therapy after curative surgery. N Engl J Med 1994;331(8):502-7.
58. Tepper JE, O’Connell MJ, Petroni GR, Hollis D, Cooke E, Benson AB III, et al. Adjuvant postoperative fluorouracil-modulated chemotherapy combined with pelvic radiation therapy for rectal cancer: initial results of intergroup 0114. J Clin Oncol 1997;15(5):2030-9.
59. Mohiuddin M, Marks G. High dose preoperative irradiation for cancer of the rectum, 1976-1988. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;20(1):37-43.
2 4
60. Ng AK, Recht A, Busse PM. Sphincter preservation therapy for distal rectal carcinoma: a review. Cancer 1997;79(4):671-83.
61. Mohiuddin M, Marks G, Bannon J. High-dose preoperative radiation and full thickness local excision: a new option for selected T3 distal rectal cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30(4):845-9.
62. Willett CG. Organ preservation in anal and rectal cancers. Curr Opin Oncol 1996;8(4):329-33.
63. Harms BA, Starling JR. Current status of sphincter preserva-tion in rectal cancer. Oncology (Huntingt) 1990;4(8):53-60.
64. Mendenhall WM, Bland KI, Copeland EM III, Summers GE, Pfaff WW, Souba WW, et al. Does preoperative radiation therapy enhance the probability of local control and survival in high-risk distal rectal cancer? Ann Surg 1992;215(6):696-705.
65. Rich TA, Skibber JM, Ajani JA, Buchholz DJ, Cleary KR, Dubrow RA, et al. Preoperative infusional chemoradiation therapy for stage T3 rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32(4):1025-9.
66. Wagman R, Minsky BD, Cohen AM, Guillem JG, Paty PP. Sphincter preservation in rectal cancer with preoperative radiation therapy and coloanal anastomosis: long term follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42(1):51-7.
67. Grann A, Minsky BD, Cohen AM, Saltz L, Guillem JG, Paty PB, et al. Preliminary results of preoperative 5-fluorouracil, low-dose leucovorin, and concurrent radiation therapy for clinically resectable T3 rectal cancer. Dis Colon Rectum 1997;40(5):515-22.
68. Valentini V, Coco C, Cellini N, Picciocchi A, Genovesi D, Mantini G, et al. Preoperative chemoradiation for extrape-ritoneal T3 rectal cancer: acute toxicity, tumor response, and sphincter preservation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40(5):1067-75.
69. Bosset JF, Pavy JJ, Hamers HP, Horiot JC, Fabri MC, Rougier P, et al. Determination of the optimal dose of 5-fluorou-racil when combined with low dose D, L-leucovorin and irradiation in rectal cancer: results of three consecutive phase II studies. EORTC Radiotherapy Group. Eur J Cancer 1993;29A(10):1406-10.
70. Hyams DM, Mamounas EP, Petrelli N, Rockette H, Jones J, Wieand HS, et al. A clinical trial to evaluate the worth of preoperative multimodality therapy in patients with opera-ble carcinoma of the rectum: a progress report of National Surgical Breast and Bowel Project Protocol R-03. Dis Colon Rectum 1997;40(2):131-9.
71. Francois Y, Nemoz CJ, Baulieux J, Vignal J, Grandjean JP, Par-tensky C, et al. Influence of the interval between preoperative radiation therapy and surgery on downstaging and on the rate of sphincter-sparing surgery for rectal cancer: the Lyon R90-01 randomized trial. J Clin Oncol 1999;17(8):2396.
72. Minsky BD, Cohen AM, Enker WE, Saltz L, Guillem JG, Paty PB, et al. Preoperative 5-FU, low-dose leucovorin, and radi-ation therapy for locally advanced and unresectable rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37(2):289-95.
73. Videtic GM, Fisher BJ, Perera FE, Bauman GS, Kocha WI, Taylor M, et al. Preoperative radiation with concurrent 5-fluorouracil continuous infusion for locally advanced unresectable rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42(2):319-24.
74. Chen ET, Mohiuddin M, Brodovsky H, Fishbein G, Marks G. Downstaging of advanced rectal cancer following combined preoperative chemotherapy and high dose radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30(1):169-75.
75. Camma C, Giunta M, Fiorica F, Pagliaro L, Craxi A, Cottone M. Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer: A meta-analysis. JAMA 2000;284(8):1008-15.
76. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic over-view of 8.507 patients from 22 randomised trials. Lancet 2001;358(9290):1291-304.
77. Renehan AG, Egger M, Saunders MP, O’Dwyer ST. Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2002;324(7341):1-8.
78. Bruinvels DJ, Stiggelbout AM, Kievit J, van Houwelingen HC, Habbema JD, van de Velde CJ. Follow-up of patients with colorectal cancer. A meta-analysis. Ann Surg 1994;219(2):174-82.
79. Virgo KS, Vernava AM, Longo WE, McKirgan LW, Johnson FE. Cost of patient follow-up after potentially curative colorectal cancer treatment. JAMA 1995;273(23):1837-41.
80. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93(8):583-96.
81. Castells A, Bessa X, Daniels M, Ascaso C, Lacy AM, García-Valdecasas JC, et al. Value of postoperative surveillance after radical surgery for colorectal cancer: results of a cohort study. Dis Colon Rectum 1998;41(6):714-23.
82. Benson AB III, Desch CE, Flynn PJ, Krause C, Loprinzi CL, Minsky BD, et al. 2000 update of American Society of Clinical Oncology colorectal cancer surveillance guidelines. J Clin Oncol 2000;18(20):3586-8.
83. Bengmark S, Hafstrom L. The natural history of primary and secondary malignant tumors of the liver. I. The prognosis for patients with hepatic metastases from colonic and rectal carcinoma by laparotomy. Cancer 1969;23(1):198-202.
84. Ohlsson B, Stenram U, Tranberg KG. Resection of colo-rectal liver metastases: 25-year experience. World J Surg 1998;22(3):268-76.
85. Scheele J, Stang R, Altendorf-Hofmann A, Paul M. Resection of colorectal liver metastases. World J Surg 1995;19(1):59-71.
86. Jaeck D, Bachellier P, Guiguet M, Boudjema K, Vaillant JC, Balladur P, et al. Long-term survival following resection of colorectal hepatic metastases. Association Francaise de Chirurgie. Br J Surg 1997;84(7):977-80.
87. Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 1999;230(3):309-18.
88. Wagner JS, Adson MA, Van Heerden JA, Adson MH, Ilstrup DM. The natural history of hepatic metastases from colo-rectal cancer. A comparison with resective treatment. Ann Surg 1984;199(5):502-8.
89. Keogan MT, Edelman RR. Technologic advances in abdomi-nal MR imaging. Radiology 2001;220(2):310-20.
90. Valls C, Andií E, Sánchez A, Guma A, Figueras J, Torras J, et al. Hepatic metastases from colorectal cancer: preoperative detection and assessment of resectability with helical CT. Radiology 2001;218(1):55-60.
91. Povoski SP, Fong Y, Sgouros SC, Kemeny NE, Downey RJ, Blumgart LH. Role of chest CT in patients with negative chest x-rays referred for hepatic colorectal metastases. Ann Surg Oncol 1998;5(1):9-15.
92. Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G, Takayama T, Kawasaki S, Kosuge T, et al. Extension of the frontiers of surgical indi-cations in the treatment of liver metastases from colorectal cancer: long-term results. Ann Surg 2000;231(4):487-99.
93. Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JC, Balladur P, Boudjema K, Bachellier P, et al. Surgical resection of colorectal carci-noma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve case selection, based on 1568 patients. Association Francaise de Chirurgie. Cancer 1996;77(7):1254-62.
94. Figueras J, Valls C, Rafecas A, Fabregat J, Ramos E, Jaurrieta E. Resection rate and effect of postoperative chemotherapy on survival after surgery for colorectal liver metastases. Br J Surg 2001;88(7):980-5.
95. Adam R, Avisar E, Ariche A, Giachetti S, Azoulay D, Castaing D, et al. Five-year survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal. Ann Surg Oncol 2001;8(4):347-53.
96. Giacchetti S, Itzhaki M, Gruia G, Adam R, Zidani R, Kunstlin-ger F, et al. Long-term survival of patients with unresectable colorectal cancer liver metastases following infusional che-motherapy with 5-fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin and surgery. Ann Oncol 1999;10(6):663-9.
2 5
ANNEX. RECOMANACIONS GENERALS PER A LA REDACCIÓ D´UN INFORME DE L’EXAMEN DE PECES QUIRÚRGIQUES AMB CARCINOMES DE CÒLON I RECTE
Descripció macroscòpica
1. Espècimen remès
a) Peça quirúrgica
b) Dimensions
2. Tumor
a) Localització anatòmica
b) Configuració
¬ Exofítica (pedunculada o sèssil) ¬ Endofítica (ulcerativa) ¬ Difusament infiltrativa (linitis plàstica) ¬ Anul∙lar
c) Grandària (tres dimensions)
d) Ulceració/perforació (no/sí)
e) Nivell macroscòpic d’invasió
¬ Mucosa ¬ Submucosa ¬ Muscular pròpia ¬ Subserosa / mesenteri ¬ Serosa ¬ Estructures adjacents
f) Distància dels marges
¬ Proximal ¬ Distal ¬ Radial (marge del meso)
3. Altres lesions no relacionades amb el tumor
4. Ganglis limfàtics regionals
5. Ganglis limfàtics no regionals
6. Aspecte de la mucosa no afecta per tumor
Descripció microscòpica
1. Tipus histològic (vegeu notes)
2. Grau histològic
¬ Baix grau: ≥ 50% de formació de glàn-dules (inclou bé i moderadament dife-renciat)
¬ Alt grau: < 50% de formació de glàn-dules (inclou pobrament diferenciat i indiferenciat)
3. Extensió de la invasió tumoral
¬ Mucosa (carcinoma intraepitelial o invasió de la làmina pròpia o muscular mucosa)
¬ Submucosa ¬ Muscular pròpia ¬ Subserosa, mesenteri o teixit adipós
perirectal ¬ Estructures adjacents o perforació del
peritoneu visceral
4. Invasió perineural: (no/sí)
5. Invasió vascular de vasos de petit cali-bre (angiolimfàtica): (no/sí)
6. Invasió vascular venosa: (no/sí) – cal especificar si és invasió de vasos extramurals (vegeu notes)
7. Resposta limfocítica peritumoral: (no/lleu/marcada)
8. Patró de creixement de la perifèria del tumor
¬ Predominantment expansiu
¬ Predominantment infiltrant
9. Marges quirúrgics (es pot utilitzar la classificació R que indica l’existència de tumor residual postcirurgia)
¬ Els marges quirúrgics no es poden avaluar (Rx)
¬ Tots els marges estan lliures de tumor (R0). Distància al marge més pròxim
¬ El tumor afecta el marge (cal especificar quin marge)
- microscòpicament (R1) - macroscòpicament (R2)
2 6
10. Ganglis limfàtics regionals
¬ Nombre total de ganglis/nombre de ganglis metastàtics
11. Ganglis limfàtics no regionals (cal especificar la localització)
12. Classificació pTNM (vegeu notes)
13. Grau de regressió dels carcinomes rec-tals posttractament amb quimioterà-pia i/o radioteràpia
Es recomana utilitzar la següent classificació per valorar la regressió tumoral induïda pel tractament:
- GR1 No es troba carcinoma
- GR2 Algunes cèl∙lules neoplàsiques/glàndules aïllades residuals
- GR3 Predomini de fibrosi sobre el tumor
- GR4 Regressió parcial amb predomini de tumor sobre fibrosi
- GR5 Tumor sense canvis
Diagnòstic
Inclourà com a mínim la descripció de: - Tipus d’espècimen
- Tipus i grau histològic del tumor
- Estadificació
- Codis SNOMED topogràfic i morfològic
Notes explicatives
Presa de mostres del tumor
Les mostres s’hauran de prendre al punt de màxima penetració del tumor (un mínim de 3 càpsules; es recomana agafar 5 seccions del tumor). També s’agafaran mostres de la zona de transició entre el tumor i la paret no tumoral, així com del peritoneu visceral de la zona tumoral.
Tipus histològic: classificació de l’OMS (Codi SNOMED)
¬ Adenocarcinoma (M8140/3)
¬ Adenocarcinoma mucinós (col∙loide) (com-ponent mucinós representant >50% del tumor) (M8480/3)
¬ Carcinoma de cèl∙lules en anell de segell (>50% del tumor) (M8490/3)
¬ Carcinoma escamós (M8070/3)
¬ Carcinoma adenoscamós (M8560/3)
¬ Carcinoma de cèl∙lula petita (M8041/3)
¬ Carcinoma medul∙lar (M8510/3)
¬ Carcinoma indiferenciat (M8020/3)
Si es troba diferenciació neuroendocrina total o parcial, es farà constar en el diagnòstic.
Grau histològic
Es pot utilitzar la classificació dels adeno-carcinomes en quatre graus, en funció de la proporció de glàndules:
¬ Grau 1: ben diferenciat (>95% del tumor constituït per glàndules)
¬ Grau 2: moderadament diferenciat (50% a 95% del tumor constituït per glàndules)
¬ Grau 3: poc diferenciat (5% a 49% del tumor constituït per glàndules)
¬ Grau 4: indiferenciat (<5% del tumor cons-tituït per glàndules)
Es recomana estratificar en només dos graus (baix i alt grau). S’ha comprovat que aquesta agrupació es més reproduïble i redueix las variacions d’interpretació entre observadors. També té més valor com a variable pronòstica. Els carcinomes en anell de segell i de cèl∙lula petita es consideren d’alt grau. El carcinoma medul∙lar no es grada.
Invasió de vasos venosos
La invasió de vasos venosos extramurals s’ha comprovat que és un factor pronòstic nega-tiu.
2 7
Carcinoma en un pòlip adenomatós
Si es troba carcinoma en un pòlip ressecat endoscòpicament, l’actitud terapèutica pos-terior dependrà dels següents factors: nivell d’invasió, grau histològic, distància al marge i presència d’invasió vascular.
¬ Si el carcinoma resta limitat a la mucosa sense sobrepassar la muscular mucosa i els marges estan lliures, no cal fer res més perquè aquestes lesions no tenen potencial per fer metàstasis.
¬ Si el carcinoma envaeix la submucosa (pòlip maligne), l’actitud terapèutica depèn de:
- Grau histològic del carcinoma
- Distància al marge de resecció
- Invasió vascular
Si el tumor és d’alt grau, la distància és menor d’1 mm i /o hi ha invasió vascular, s’haurà de fer resecció quirúrgica segmentària.
Sistema d’estadificació TNM
¬ pTNM (sense tractament previ a la cirurgia)
¬ ypTNM (amb tractament neoadjuvant qui-mioteràpic o radioteràpic previ a la cirurgia)
Tumor primari
Tx No es pot avaluar el tumor primari
T0 No hi ha evidència de tumor primari
Tis Tumor intraepitelial o intramucós sense sobrepassar la muscular mucosa
T1 Tumor que envaeix la submucosa
T2 Tumor que envaeix la muscular pròpia
T3 Tumor que travessa la muscular pròpia i que envaeix la subserosa o els teixits pericòlics o perirectals no recoberts de peritoneu
T3a+b en una extensió <5mm
T3c+d en una extensió >5mm
T4 Tumor que envaeix estructures adjacents (T4a) o perfora el peritoneu visceral (T4b)
A més de la comprovació de l’afectació directa del peritoneu visceral, també es considerarà com a afectació peritoneal (pT4b) quan es trobi reacció mesotelial inflamatòria i/o hiperplàsica amb tumor molt proper a la superfície serosa, encara que no es vegi afectació directa.
Ganglis limfàtics regionals
Nx No es poden avaluar els ganglis limfàtics regionals (ganglis < 12)
N0 No es demostren metàstasis ganglionars limfàtiques regionals
N1 Metàstasi en 1 a 3 ganglis limfàtics regio-nals
N2 Metàstasi en 4 o més ganglis limfàtics regionals
Els ganglis limfàtics no regionals es classifica-ran com a metàstasi (pM1). Aquests ganglis s’han de remetre a part, especificant la seva localització.
Metàstasis a distància
Mx No es pot avaluar metàstasi a distància
M0 Sense evidència de metàstasi a distància
M1 Evidència de metàstasi a distància
Bibliografia de l'Annex Bouzourene H, Bosman FT, Seelentag W, Matter M, Coucke P. Importance of tumor regression assessment in predicting the outcome in patients with locally advanced rectal carcinoma who are treated with preoperative radiotherapy. Cancer 2002; 94:1121-1130.
Compton CC. Updated protocol for the examination of specimens from patients with carcinomas of the colon and rectum, excluding carcinoids tumors, lymphomas, sarcomas and tumors of the vermiform appendix. A basis for checklists. Arch Pathol Lab Med 2000; 124:1016-1025.
Compton CC, Fielding LP, Burgart LJ et al. Prognostic factors in colorectal cancer. College of American Pathologists consensus statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000; 124:979-994.
Hamilton SR, Aaltonen LA, eds. Pathology and Genetics of Tumors of the Digestive System. Wolrd Health Organization Classification of Tumors. Lyon: IARC Press, 2000
Mandard AM, Dalibard F, Mandard JC, Marnay J, Henry-Amar M, Petiot JF, et al. Pathologic assessment of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy of esophageal carcinoma. Clinicopathologic correlations. Cancer 1994; 73:2680-2686.
Sobin LH, Wittekind C. TNM classification of malignant tumors 6th edition. International Union Against Cancer (UICC). New York: Willey & Sons, 2002.
El Programa OncoGuies ha estat possible també gràcies a la col∙laboració de les següents companyies:
Amgen Oncology
AstraZeneca Oncology
Aventis Oncology
Bristol Myers Squibb, S.L.
ELAN
Janssen Cilag
Laboratoris Dr. Esteve, S.A.
Lilly
Merck Farma y Química, S.A.
Pfizer
Pierre Fabre
Prasfarma
Productos Roche Oncology
Sanofi - Synthelabo